PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDARAN
JL. Raya Bandaran Kecamatan Tlanakan, Telp. (0324) 325910
PAMEKASAN 69371
email : pkmbandaran@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS BANDARAN
Nomor : 440/ /Kep/432.302.4/2017

TENTANG
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas yang

terdiri dari bermacam-macam program yang diharapkan dapat
bekerjasama secara terpadu agar tujuan Puskesmas dapat berjalan
dengan baik dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas
Bandaran yang transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien,
maka perlu disusun pedoman tata naskah di UPT Puskesmas
Bandaran;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu
mengatur pedoman tata naskah yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Bandaran.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1971 tentang

Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1971 Nomor 32; Tambahan Lembaran Negara
Nomor 2964);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 72/KEP/M.PAN/07/2003 tentang
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Bupati Pamekasan Nomor 20 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN
TENTANG TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam

penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen
meliputi dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali;

Kedua : Penyusunan tata naskah diatur sebagaimana lampiran dan merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANDARAN
Pada tanggal : April 2017

KEPALA
UPT PUSKESMAS BANDARAN,

FARIDA, S.KM, MM
NIP. 19751201 200501 2 012
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BANDARAN
NOMOR : 440/ /Kep/432.302.4/2017
TENTANG :
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN UPT PUSKESMAS BANDARAN

I. KOP SURAT (IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA)

1. LOGO
Logo Pemerintah Kabupaten Pamekasan berwarna atau hitam putih
Tempat/posisi pada pojok kiri atas
2. JARAK PENGETIKAN
Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1 (satu/single)
3. PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
Ditulis huruf kapital tebal
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran huruf 14
4. DINAS KESEHATAN
Ditulis huruf kapital tebal
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran huruf 16
5. UPT UPT PUSKESMAS BANDARAN
Ditulis huruf kapital tebal
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran huruf 18
6. ALAMAT dan NOMOR TELEPON
JL. Raya Bandaran Kecamatan Tlanakan, Tlp. (0324) 325910
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran Huruf 12
7. KOTA DAN KODE POS
PAMEKASAN, ditulis huruf kapital tebal, jenis huruf Times New
Roman, ukuran huruf 12
Kode Pos Kecamatan Tlanakan 69371
8. GARIS PEMBATAS
Dibuat dobel garis tebal tipis
Ukuran garis 4,5 pt
9. ALAMAT EMAIL
Ditulis sebelum garis pembatas
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran huruf 10
II. HURUF DAN SPASI
Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (komputer)
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran huruf 12
Jarak pengetikan (spasi) 1,5 (satu setengah)

III. UKURAN KERTAS

Kertas yang dipakai untuk naskah dinas UPT Puskesmas Bandaran sebagai berikut :
Jenis kertas HVS
Ukuran kertas F4 atau A4
Margin (batas tepi) kertas : Atas : 0,79 cm
Kiri : 1,18 cm
Bawah : 1,00 cm
Kanan : 1,18 cm

IV. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
Format Peraturan / Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau disusun sebagai berikut :
Jarak antara kop surat dengan baris pertama naskah adalah 2 (dua) enter.
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
Nomor ditulis dengan kode surat sektor kesehatan yaitu 440 kemudian garis
miring dikuti nomor urut kebijakan ditulis tangan kemudian garis miring
Kep kemudian garis miring kode instansi kemudian garis miring tahun
dikeluarkannya kebijakan.
Sehingga menjadi :
Nomor : 440/nomor urut/Kep/432.302.4/tahun pembuatan
Judul ditulis dengan huruf kapital judul Peraturan/Keputusan tentang
(diletakan ditengah margin)
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (ditulis dengan huruf kapital,
diletakan ditengah margin)
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
Konsideran
Terdiri dari Menimbang dan Mengingat , ditulis diawali huruf kapital dan
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakan disebelah kiri.
 Diktum
MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf kapital dan diletakan simetris.
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan ditulis sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), kemudian nama keputusan dicantumkan sesuai dengan
judul keputusan dengan huruf kapital.
Batang tubuh
Kesatu, Kedua, dan seterusnya ditulis sejajar dengan kata menetapkan,
diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
Dicantumkan pula masa berlaku peraturan/keputusan.
Kaki
Tempat penetapan : BANDARAN ditulis dengan huruf kapital;
Tanggal penetapan : ....... bulan tahun (ditulis bulan dan tahun penetapan,
sedangkan tanggal ditulis tangan)
Nama Jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca koma (,)
KEPALA
UPT PUSKESMAS BANDARAN,

(3x enter)
Nama terang + Gelar
NIP.

V. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) bersifat
instusi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP :
(SOP/(Nomor urut SOP, tiga digit ditulis tangan)/(Kode Unit)/(Bulan)/(Tahun
Pembuatan)
Contoh : SOP / / ADM / / 2017
Format SOP sebagai berikut :

JUDUL
 No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
FARIDA, S.KM, MM
PUSKESMAS Ttd NIP.19751201 200501 2 012
BANDARAN
1. Pengertian ...........................
2. Tujuan

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bandaran Nomor.........................

4. Referensi ..............................
5. Prosedur 1. Alat :
a. ....
b. ....
2. Bahan :
a. .....
b. ......
c. .......

6. Langkah- 1. ..................
langkah

7. Bagan alir
(bila
diperlukan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait

10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis NO Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

VI. PENGENDALIAN DOKUMEN

1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

 DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN
TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN
KEDALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :

2. KODE UNIT

Kode Salinan Penerima

01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Ruangan Gawat Darurat
07 Rawat Inap
08 Laboratorium
 09 Farmasi
10 Pelayanan Poli Umum
11 Pelayanan Poli Gigi
12 Pelayanan Program KIA/KB
13 Pendafataran dan Rekam Medik
14 Pelayanan Program Gizi
15 Pelayanan Program P2P
16 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
17 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
18 Kesekretariatan
19 Administrasi Manajemen
20 Pelayanan Lain-lain

3. KODE SINGKATAN

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Kep Keputusan
Per Peraturan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
ADM Admen = Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan

KEPALA
UPT PUSKESMAS BANDARAN,

FARIDA, S.KM, MM
NIP. 19751201 200501 2 012