PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS SENDANG

NOMOR : 188.4 / / 103.31 / 2017

TENTANG
PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SENDANG,

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas yang

terdiri dari bermacam-macam program yang diharapkan dapat
bekerjasama secara terpadu agar tujuan Puskesmas dapat berjalan
dengan baik dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar program dan
meningkatkan produktifitas kerja, diperlukan keputusan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja;
c. bahwa berdasarkan perimbangan huruf a dan b, maka perlu perlu
ditetapkan pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen di
Puskesmas Sendang.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Nomor 3495) Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor
100;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/Menkes/SK/VI/2005
tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan
Bidan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 20 Tahun 2016
tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Tulungagung;
7. Peraturan Bupati Nomor 78 Tahun 2016 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas dan Badan di Lingkup Pemerintahan
Kabupaten Tulungagung;
8. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 21 Tahun 2015 tentang
 Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
Nomor 188.4/220/103/2017 tentang Tata Naskah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH NOMOR 188.4 / /
103.31 / 2017 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
KESATU : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam
penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen meliputi
dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali
KEDUA : Pelaksana kegiatan agar melaporkan hasil kegiatan kepada
penanggungjawab program dan selanjutnya penanggung jawab
program melaporkan kepada Kepala Puskesmas
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : SENDANG
Pada tanggal : Desember 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG,

dr. RIO ARDONA

NIP. 19850623 201410 1 001
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN UPT KEPALA PUSKESMAS
ABCD TENTANG PERUBAHAN PEDOMAN
TATA NASKAH
NOMOR : 188.4 / / 103.31 / 2017
TANGGAL : Desember 2017

TATA NASKAH

I. SK (Surat Keputusan)
1. Pada kop surat
a. “PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG”
- Font Times New Roman
- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “DINAS KESEHATAN”
- Font Times New Roman
- Font size 16
- Menggunakan huruf besar dan tebal
c. “UPTD PUSKESMAS SENDANG”
- Font Times New Roman
- Font size 18
- Menggunakan huruf besar dan tebal
d. “ALAMAT”
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com

- Font Times New Roman

- Font size 11
e. “TULUNGAGUNG”
- Font Times New Roman font size 12
- Garis bawah
- Font besar dan tebal
2 . Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter

3. “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG”

- Font Times New Roman

- Font size 12
- Spasi 1

NOMOR : SK/ /404.5.2.13/20…

(enter 2 kali spasi 1)

TENTANG
(JUDUL) Font Times New Roman

Font Size 12
(enter 2 kali spasi 1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,
4. “MENIMBANG”

- Huruf besar
- Font Times New Roman 12
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)

5. “MENGINGAT” huruf besar

Isi
1. Undang Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Keputusan Pemerintah
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Gubernur
7. Keputusan Gubernur
8. Peraturan Bupati
9. Keputusan Bupati
6. “Menetapkan” huruf kecil dan diisikan sesuai judul
7. Pada halaman ke dua kop surat ada tetapi tanpa logo
8. Kertas F4, 70 gram
9. Ukuran kertas
10. Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2cm Right : 2 cm

11. “MEMUTUSKAN :” Huruf tebal dan besar

12. “Menetapkan : (judul)” huruf besar dan hitam
13. “KESATU”
14. “KEDUA”
15. Dan seterusnya huruf ditulis besar semua
16. Di tetapkan di : SENDANG
17. Pada tanggal : (sesuai tanggal ditetapkan)
18. Tanda tangan Kepala Puskesmas
Ditetapkan di : SENDANG
Pada tanggal : 20…
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG
(enter 2x)

dr. RIO ARDONA

NIP. 19850623 201410 1 001

19. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku Pedoman Akreditasi dan Tata Naskah Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung.

II. LAMPIRAN SK

LAMPIRAN 1 : (judul SK)

NOMOR : KODE SK/ NO SURAT /103.31/2017
TANGGAL : (sesuai tanggal ditetapkan)

1. Diletakkan di sebelah kanan

2. Pada lampiran terakhir
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG

(enter 2x)
 dr. RIO ARDONA
NIP. 19850623 201410 1 001
3. Ukuran kertas F4, 70 gram
4. Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2cm Right : 2 cm
5. Paper Width : 21 cm
Height : 33 cm
III. SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDUR)

1. Pada kop SOP

a. Judul - huruf besar dan tebal ditengah Times New Roman 14
b. No. Dokumen : SOP/ /404.5.2.13/20…
c. No. Revisi : (kosong)
d. Tanggal Terbit : (kosong)
e. Halaman : (disesuaikan) Times New Roman 11
f. “SOP” – Times New Roman 24 – ditengah

g. Logo
- Sebelah kiri height 2 cm
- “Kabupaten Tulungagung” Times New Roman 12
- Sebelah kanan

Logo Puskesmas (segi enam) Height 2 cm

dr. Abcde Times New Roman 9

NIP. 111111

h. “Tanda tangan Kepala Puskesmas” - Times New Roman 10 huruf tebal

JUDUL SOP
No. Dokumen : SOP/ /404.5.2.13/20…

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda tangan UPT Kepala Puskesmas
Kabupaten dr. abcde
Tulungagung NIP. 12345

2. Isi

a. Pengertian : ……….
b. Tujuan : ……….
c. Kebijakan : ……….
d. Referensi : ……….
e. Alat dan Bahan : ……….
f. Prosedur : 1. (spasi 1,5)
2. (spasi 1,5)
3. (spasi 1,5)
4. (spasi 1,5)
g. Diagram Alir
h. Unit Terkait

IV. COVER

1. Judul
- Font Times New Roman
- Font size 22
- Menggunakan huruf besar dan tebal

2. UPT PUSKESMAS ABCD

- Font Times New Roman
- Font size 22
- Menggunakan huruf besar dan tebal

3. Logo “BAKTI HUSADA” height 14 cm

4. “DINAS KESEHATAN”
- Font Times New Roman
- Font size 19
- Menggunakan huruf besar dan tebal
5. “KABUPATEN TULUNGAGUNG”
- Font Times New Roman Spasi 1,5
- Font size 19
- Menggunakan huruf besar dan tebal
6. “TAHUN 20…”
- Font Times New Roman
- Font size 19
- Menggunakan huruf besar dan tebal
7. Warna sampul Hijau

V. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan
1. Kop Surat
2. Judul KAK
- Enter 2 kali dari Kop surat
- Font 14, Huruf besar dan tebal, Spasi 1
- Contoh judul KAK :
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS SENDANG
TAHUN 2017

3. Ukuran kertas F4, 70 gram

4. Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2cm Right : 2 cm
Paper Width : 21 cm
Height : 33 cm
5. Isi – Rata kanan kiri
I. Pendahuluan
(Pada pendahuluan selain terdapat hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait
kegiatan. Juga terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai Puskesmas)
II. Latar Belakang
(Alasan mengapa program tersebut disusun)
III. Tujuan
1. Tujuan Umum (Tujuan secara garis besar)
2. Tujuan Khusus (Tujuan secara rinci)
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
 (Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program)
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
(Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Missal
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain)
VI. Sasaran
(Target secara spesifik dan terukur)
VII. Peran Pihak Terkait
1. Lintas Program
2. Lintas Sektor
VIII. Pembiayaan
(Asal Pembiayaan)
IX. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
(Merupakan perencanaan waktu rincian kegiatan)
X. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
(Evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadi yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi dilaksanakan dan siapa yang
melakukan. Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut dibuat dan ditujukan kepada siapa.)
6. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK diatas tanda tangan pelaksana.
7. Tanda tangan Penanggung jawab dan Kepala Puskesmas

Penanggungjawab Pelaksana

(enter 3x)

...................... ………………….
NIP. ............................ NIP……………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sendang

dr. RIO ARDONA

NIP. 19850623 201410 1 001
8. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku Pedoman Akreditasi dan Tata Naskah Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung.

VI. PEDOMAN
Pedoman terdiri dari
1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar isi
4. Isi (Menyesuaikan kebutuhan)
BAB I
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. Dst..
BAB II
BAB III
Dst….
5. Judul BAB ditulis huruf besar dan tebal ditengah.
BAB I
PENDAHULUAN
6. Ukuran kertas F4, 70 gram
7. Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2 cm Right : 2 cm
Paper Width : 21 cm
Height : 33 cm
 8. Font Times New Roman 14
9. Spasi 1,5
10. Halaman diletakkan di kanan bawah.
11. Rata kanan kiri
12. Semua penyusunan Pedoman / Panduan mengacu pada Buku Pedoman Akreditasi.

VII. KODE UNIT

Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Gigi
15 Pelayanan Program KIA/KB
16 Pelayanan Program Gizi
17 Pelayanan Program P2P
18 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
19 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
20 Pelayanan Program Kesehatan Jiwa
21 Pelayanan Program Usia Lanjut
22 Pelayanan Program Kesehatan Indera
23 Pelayanan Program Kesehatan Kerja
24 Pelayanan Program PHN
25 Pelayanan Program Kesehatan haji
26 Pelayanan Program Kesehatan Olahraga
27 Pelayanan Program Kesehatan Tradisional Komplementer
28 Pelayanan Program lain - lain

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik

VIII. CAP PENDISTRIBUSIAN SALINAN

DOKUMEN INDUK

3 cm
6 cm

DOKUMEN TERKENDALI
Kode :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

 DOKUMEN KADALUWARSA
:

KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG

dr. RIO ARDONA

NIP. 19850623 201410 1 001