DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKRA
MEMUTUSKAN
1
h. Daftar Tilik
i. Surat Biasa
j. Surat Perintah
k. Surat Perjanjian
l. Surat Perintah Tugas
m. Surat Perintah Perjalanan Dinas
n. Surat Kuasa
o. Surat Undangan
p. Surat Panggilan
q. Surat Keterangan
r. Surat Pengantar
s. Lembar Disposisi
t. Pengumuman
u. Berita Acara
v. Datar Hadir Pertemuan Rapat
w. Notulen
x. MoU
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : Januari 2019
2
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukra
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :PEDOMAN TATA NASKAH DI UNIT
PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT SUKRA
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu berwarna hitam
b. Penulisan dengan Arial dan ukuran spasi 1.15.
b.1.Ukuran huruf nama Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu
dan Dinas Kesehatan Berukuran 14.
b.2.Ukuran huruf untuk UPTD PUSKESMAS SUKRA berukuran 18
dan tebal (bold).
b.3. Ukuran huruf untuk alamat institusi berukuran 10.
c. Untuk penulisan alamat ditambahkan kode pos, nomer telepon
institusi dan alamat email institusi.
d. Garis bawah thick thin 4,5 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali
untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri
1. Kertas / Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 ( 21,5 cm x 33 cm)
c. Margins
c.1 Dokumen dalam bentuk surat dan undangan :
1) Top : 1 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
c.2 Dokumen selain surat dan undangan
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
3. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf dan ukuran spasi
Untuk penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf untuk
penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf Bookman Old
Style dengan ukuran 12 dan ukuran spasi 1, sedangkan untuk
penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial dengan
ukuran huruf 11 dan ukuran spasi 1.15
4. Penomeran Dokumen
Penomeran dokumen menggunakan sistem penomeran sebagai berikut :
Nomer kode dokumen / Nomor urut dokumen-jenis dokumen / Nama
pukesmas / Bulan terbit / tahun terbit
a. Nomer kode dokumen dibuat berdasarkan nomor Kode Tata Kearsipan
sebagaimana diatur dalam Keputusan Bupati Indramayu 18.a Tahun
2006 Tanggal 12 Desember 2006 tentang Tata Kearsipan.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3
(tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen ditulis engan
menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain :
3
1. SK : Surat Keputusan
2. SOP : Standar Operasional Prosedur
3. DT : Daftar Tilik
4. Ped : Pedoman
5. Pan : Panduan
6. KA : Kerangka Acuan Program / Kegiatan
7. LHK : Laporan Hasil Kegiatan
8. SB : Surat Biasa
9. SP : Surat Perintah
10. SJ : Surat Perjanjian
11. SPT : Surat Perintah Tugas
12. SPPD : Surat Perintah Perjalanan Dinas
13. SKU : Surat Kuasa
14. SU : Surat Undangan
15. SPG : Surat Panggilan
16. ST : Surat Keterangan
17. SN : Surat Pengantar
18. PG : Pengumuman
19. BA : Berita Acara
20. SM : Surat Permohonan
21. SPB : Surat Pemberitahuan
22. Dek : Dokumen Eksternal
23. MM : Manual Mutu
24. Kb : Kebijakan
25. AI : Audit Internal
d. Nama unit adalah nama pukesmas yaitu pukesmas sukra ditulis
dengan singkatan :
- PKM-SKR
Sedangkan ksusus untuk dokumen SOP, ditulis dengan:
- ADM untuk unit Admen
- UKM untuk unit UKM
- UKP untuk unit UKP
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan Romawi dengan penulisan sebagai berikut :
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.
5. Penulisan nomor halaman
Nomor halaman ditulis dengan bawah tengah kertas. Untuk penomoran
halaman pertama pada dokumen SK tidak menggunakan nomor,
halaman berikutnya langsung halaman 2 dan seterusnya di beri nomor
urut. Penulisan dengan menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran
12, sedangkan dokumen lain dengan menggunakan jenis huruf Arial
ukuran 11. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk dokumen SOP
dan daftar tilik.
4
6. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi,
setiap dokumen dengan adanya kop instansi diberikan ruang tanda
tangan kepala puskesmas.
a. Ruang tanda tangan diletakkan pada di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur di tulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tagan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaiakn dengan baristerpanjang.
B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan.Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman / pedoman dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman / panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan kualifikasi personil
BAB IX Kegiatan Organisasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
5
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENANGAN
A. Klasifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Medode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruh dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikutiketentuan sebagaimana tercantum
dalam point A.4 diatas
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;). Untuk
konsideran menimbang yang terakhir diakhiri dengan tanda baca
titik (.).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “menimbang”
6
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/) dengan
tahun awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;). Untuk
perundangan terakhir diakhiri dengan tanda baca titk (.).
3) Hirarki Perundangan
a) Undang-undang
b) Perpu (Peraturan Pengganti Undang-undang)
c) PP (Peraturan Pemerintah
d) Perpres (Peraturan Presiden)
e) Kepres (Keputusan Presiden)
f) Perda (Peraturan Daerah)
g) Permenkes (Peraturan Kementerian Kesehatan)
h) Kepmenkes (Keputusab Menteri Kesehatan)
i) Perbup (Peraturan Bupati)
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetri ditengah seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik (.)
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ surat
keputusan , dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/ surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan / surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan /
surat keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama Jabatan diakhiri dengan tanda kom
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e) Ditanda tangani oleh Kepala Pukesmas tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penandatanganan Kepala Pukesmas diletakkan dihalaman
terakhir
g) Lampiran peraturan / surat keputusan
h) Halaman pertama harus dicantumkan nomer dan judul
peraturan / surat keputusan dan ditulis sebelah kanan kertas
yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen,
tanggal terbit dan isi dokumen.
7) Bentuk / model naskah surat keputusan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
7
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
TENTANG
...................................................................................
...................................................................
MEMUTUSKAN
Kesatu : ……………………………………………………………………...
Kedua : ………………………………………………………………………
Ketiga : ………………………………………………………………………
Keempat : ………………………………………………………………………
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : ..................................
8
Bentuk/model untuk lampiran dari kebijakan/ Surat Keputusan sebagai
berikut :
..............................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................
Untuk lampiran diberi nomor 1, 2, 3, dst dan di bawah lampiran diberi nama
Pukesmas dan nama Kepala Pukesmas tanpa gelar.
D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang akan
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran / pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
9
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Masyarakat Puskesmas, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasaan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehtana Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketulusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
10
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pementauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
11
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D.Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V.Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain
1) Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar. Workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
12
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiattan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target petahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuajn tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu. :
1) Spesifik:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan hatus
berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiataan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agart tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (ukuran
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kepan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditunjukkan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokemntasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus di serahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
13
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-
butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Puskesmas.
JUDUL SOP
No Dokumen 440.5/000-SOP/POKJA/THN
No Revisi
SOP Tanggal
00/BLN/THN
Terbit
Halaman ½
14
4. Referensi 1. ………………………………………………….….....….……………
2. Dst .....……………………………………………............………….
5. Prosedur 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. Dst …….……………………………………..............………………
6. Bagan Air (Disesuaikan dengan kebutuhan, jika tidak ada diberi tanda -)
7. Unit terkait
15
2) Bagan alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan / tindakan klinis. Sedangkan untuk
tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
3) Bagan alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak
4) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita ingatkan, hanya mengenai satu
simbol, yaitu balok.
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Ya Tidak
?
Simbol Keputusan
Penghubung
Dokumen
Dokumen
g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
h. Rekaman Historis Perubahan
catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP
i. Evaluasi isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unitkerja. Hasil evaluasi
SOP menghasilkan rekomendasi antara lain. :
a. SOP masih tetap bias dipergunakan
16
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/ revisi isi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya
j. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengentahuan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Dinas Kesehatan
k. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik / check list
b. Daftar tilik tidak wajib ada disetiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/ tidak patuh dalam pelaksanaannya
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
I. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kontak heading halaman pertama
Contoh penulisan :
JUDUL SOP
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Auditor :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
5.
Auditor
Nama Jelas
NIP.
2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.
Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal
pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
17
3) Penanda tangan
Daftar tilik ditandatangani olek pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan dihalaman terakhir
daftar tilik.
J. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan ;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun. ;
3) Pejabat/ alamat yang dituju ;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama pejabat, pangkat, dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/ instansi ;
5) Tembusan
6) Alamat
2. Penandatanganan
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
18
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
Indramayu, ………………………
Kepada
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………...............................................................
.....................................................................…………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………...............................................................
.....................................................................…………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………...............................................................
.....................................................................…………………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
19
K.SURAT PERINTAH
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
1. Susunan
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :
1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah ;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakaan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :
1) Nama tempat ;
2) Tanggal, bulan dan tahun ;
3) Nama jabatan ;
4) Tanda tangan pejabat ;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS
6) Stempel jabatan/instansi
7) Tembusan
2. Penandatanganan
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
yang bersangkutan
3. Bentuk / model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
20
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
SURAT PERINTAH
NOMOR: 090/000-SP/PKM-SKR/BLN/THN
Nama : ................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................
b. Jabatan : ................................................
Untuk :
..........................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : ………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
21
L. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua betah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjiann terdiri atas :
1) Frase Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simeteris ;
2) Kata Nomor;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal
dan masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku ;
4) Sanksi – sanksi hukum
5) Penyelesaian – penyelesaian
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian ;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian ;
4) Materai ;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ;
6) Pangkat dan VIP bagi PNS ;
7) Stempel jabatan/instansi ;
8) Saksi – saksi (nama jelas dan tandatangan)
2. Penandatanganan
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
yang bersangkutan
3. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
22
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: .../...-SJ/PKM-SKR/BLN/THN
TENTANG
………………………………………..
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………………………………….
…………………………. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………………….
…………………………. PIHAK KE II
Pasal …..
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………........
………………… (isi perjanjian)
Pasal …..
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………........
…………………
Penutup
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE I PIHAK KE II
MATERAI
23
Saksi-saksi :
1. ……………….. (tanda tangan)
2. ……………….. (tanda tangan)
3. dst …………
24
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
Dasar :.......................................................................................................
........................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
2. Nama : ………………………………………….
Pangkat/Gol. : ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Untuk : 1. ............................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : ………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
25
N. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
1. Susunan
Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Kata lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas ;
2) Kata kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya dan diketik dibawah frasa “Lembar Ke”;
3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik
dibawah frase Kode No ;
4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah ;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah ;
3) Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah ;
4) Jabatan / instansi pegawai yang diberi perintah ;
5) Maksud mengadakan perjalanan ;
6) Alat angkut yang digunakan
7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas
dilakukan ;
8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus
kembali
9) Pengikut ;
10) Pemebebanan anggaran biaya perjalanan dinas ;
1. Instansi
2. Kode akun
3. Besaran biaya
11) Keterangan lain-lain.
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Nama jabatan pemberi perintah
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat perintah
4) Stempel jabatan/stempel instansi.
2. Penandatanganan
SPPD yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
26
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
Lembar Ke : .....................
Kode No : .....................
Nomor : .....................
1.
2.
3.
Pembebanan anggaran
a.
9. a. Instansi b.
b. Kode Akun c. Lihat Dalam daftar rincian biaya
c. Besaran Biaya
10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : ………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS TSUKRA
27
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Belakang
SPPD No :
Berangkat dar :
(Tempat
:
Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke
Tiba di : :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal
:
Kepala
:
……………………………….. ………………………………..
NIP ………………………….. NIP …………………………..
Tiba di : :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal
:
……………………………….. ………………………………..
NIP ………………………….. NIP …………………………..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
PERHATIAN
28
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
O. SURAT KUASA
Surat Kuas adalah naskah dinas dari penjabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
1. Susunan
a. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris ;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :
1) Nama pejabat yang memberi kuasa
2) Nama jabatan yang diberi kuasa
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa
6) Nama jabatan yang diberi kuasa
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan untuk
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan ;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa
5) Nama jelas pemberik kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”
8) Nama jabatan yang diberi kuasa
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa
2. Penandatanganan
Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
29
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
SURAT KUASA
NOMOR : …/…-SKU/PKM-SKR/BLN/THN
a. Nama : ………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : …………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………..
Untuk :
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, .................................
30
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
P. SURAT UNDANGAN
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
1. Susunan .
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas ;
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun.
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan ;
2) Hari penyelenggaraan ;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelanggaraan
4) Acara yang akan akan diselenggarakan
5) Tulisan penutup
c. Bagian akhir surat undangan terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang
2) Tanda tangan pejabat pengundang
3) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang bagi PNS ;
4) Stempel Jabatan/Instansi ;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan
Surat Undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
31
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
Indramayu, ..........................
Kepada :
Nomor : 005/….-SU/PKM-SKR/BLN/THN
Sifat : ........................... Yth. ........................................
Lampiran : ........................... ........................................
Hal : Undangan
Di –
........................
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Hari : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Pukul : ............................................................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. ................................
32
2. ................................
Q. SURAT PANGGILAN
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisiPanggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1. Susunan
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas ;
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan dtempatkan
diseblelah kanan;
2) Nama instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan
yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampisan dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas ;
1) Hari, tanggal, pukul, tempat menghadap kepada, alamat
pemannggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS
4) Tembusan apabila diperlukan
2. Penandatanganan.
Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
33
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
Indramayu, ........................
Kepada :
Nomor : ...../…./PKM-SKR/BLN/THN
Sifat : ........................... Yth. ........................................
Lampiran : ........................... ........................................
Hal : Panggilan
Di –
.........................
Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Menghadap
Kepada : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Untuk : .......................................................................
.......................................................................
NAMA JELAS
34
Pangkat
NIP.
R. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
1. Susunan
Surat keterangan terdiri atas :
a. Kepala surat keterangan ;
b. Isi surat keterangan ;
c. Bagian akhir surat keterangan ;
Ad.a.Kepala surat keterangan terdiri atas:
a. Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah
lembarnaskah ;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan
Ad.b. Isi surat keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan menerangkan ;
b. NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan ;
c. Maksud Keterangan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama Tempat
b. Tanggal, Bulan, dan tahun
c. Tanda tangan pejabat ;
d. Nama jabatan ;
e. Nama jelas pejabat ;
f. Pangkat dan NIP ;
g. Stempel Jabatan/ Instansi.
2. Penandatanganan.
Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
35
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
NOMOR :…/…-ST/PKM-SKR/BLN/THN
b. Jabatan :
b. Pangkat / Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
36
S. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
1. Susunan.
Surat pengantar terdiri atas :
a. Kepala surat pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal. Bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas ;
2) Pejabat/alamat yang dituju ;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
4) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan
dibawaah frasa Surat Pengantar
b. Isi surat pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut ;
2) Kolom jenis yang dikirim
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya ;
4) Kolom keterangan.
c. Bagia akhir surat pengantar terdiri atas ;
1) Nama tempat
2) Tanggal, bulan dan tahun ;
3) Nama jabatan pembuat pengantar ;
4) Tanda tangan ;
5) Nama, pangkat dan NIP ;
6) Stempel jabatan/ instansi
7) Penerimaan.
2. Penandatanganan.
Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
37
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
Indramayu, ........................
Kepada :
Yth. ................................................
................................................
Di –
...............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 045.4/…-SN/PM-SKR/BLN/THN
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
38
Nama Pejabat Nama Pejabat
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
T. LEMBAR DISPOSISI
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
1. Susunan
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas
1) Frasa Lembar Disposisi
2) Surat dari ;
3) Nomor surat ;
4) Tanggal surat ;
5) Diterima tanggal
6) Nomor agenda
7) Sifat
8) Hal
9) Diteruskan kepada
10) Catatan
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :
1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah ;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf
Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala satuan kerja perangkat daerah,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat
dinas, yang berisi logo pemda berewarna hitan
3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
39
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari :
Diterima Tgl. :
No. Agenda :
No. Surat :
Sifat :
Tgl. Surat :
Sangat Segera
segera Rahasia
Hal :
Koordinasi/Konfirmasi
…………………………………………
… ……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………
…
40
Dan seterusnya
Catatan :
Kepala UPTD Puskesmas Sukra
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
U. PENGUMUMAN
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
1. Susunan
Pengumuman terdiri atas ;
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris ;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan pengumuman dan ditulis
dengan huruf kapital
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris ;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumaman terdiri atas :
1) Nama tempat pengumuman ditetapkan ;
2) Tanggal, bulan dan tahun ;
3) Nama jabatan yang menetapkan ;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS ;
5) Stempel jabatan/instansi
2. Penandatanganan.
Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
41
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
PENGUMUMAN
NOMOR : .../...-PG/PKM/SKR/BLN/THN
TENTANG
...................................................................................
...................................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
Ditetapkan di : ......................
Pada tanggal : ………………
42
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
V. BERITA ACARA
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
1. Susunan
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara diatas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simeteris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah ;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Nama, NIP, pangkat/golongan dan alamat ;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara ;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara ;
5) Stempel jabatan/instansi
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan ;
7) Nama jelas dan NIP bila ada ;
8) Tanda tangan yang mengetahui/ mengesahkan…. (siapa yang
mengetahui/menyaksikan berita acara tersebut ;
9) Frasa berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap…
2. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
berdsangkutan.
43
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
BERITA ACARA
NOMOR :…/…-BA/PKM-SKR/BLN/THN
..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....................... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ..........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu
44
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang pada suatu pertemuan
rapat.
1. Susunan
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris ;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan
daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut ;
2) Kolom nama ;
3) Kolom jabatan/instansi
4) Kolom tanda tangan/paraf
5) Kolom keterangan ;
6) Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas ;
1) Nama tempat ;
2) Tanggal, bulan dan tahun ;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kekegiatan)
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab ;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
2. Penandatanganan.
a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan mengggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan ;
b. Daftar hadir ditandatangani oleh penanggung jawab rapat ;
45
c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
Hari : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Waktu : ............................................................................................
Tempat : ............................................................................................
Acara : ............................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst
Indramayu, ...........................................
46
Penanggung Jawab Pertemuan Rapat,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
X. NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas ;
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen
Keterangan tentang terdiri atas tulisan Notulen :
1) Nama Rapat ;
2) Hari, Tanggal ;
3) Waktu Rapat ;
4) Pimpinan Rapat;
5) Jumlah Peserta ;
b. Isi Notulen Terdiri Atas :
1) Frasa Pembukaan ;
2) Materi, Pembahasan, Diskusi;
3) Kesepakatan;
4) Kesimpulan ;
c. Bagian Akhir Notulen Terdiri Atas :
1) Nama Jabatan ;
2) Tanda Tangan ;
3) Nama Pejabat.
2. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan.
Notulen ditandatangan oleh :
1) Ketua / wakil ketua ;
2) Sekretaris ;
3) Pencatat yang ditunjuk.
3. Bentuk/model naskah dinas notulen , sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
47
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jln. Raya Sukra Wetan Kec. Sukra - Indramayu 45257
Tlp. 085225727247 Email: pkmsukra.indramayu@gmail.com
NOTULEN
- Pembukaan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
- Pembahasan, Materi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
- Kesepakatan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
- Kesimpulan
..................................................................................................................................
48
NOTULIS,
NAMA JELAS
49