PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor : ...................................................

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL KABUPATEN
INDRAMAYU

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran

pelaksanaan tugas pokok UPTD Puskesmas
Karangampel di bidang administrasi Pemerintahan
perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas di
lingkungan puskesmas karangampel;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan
UPTD Puskesmas Karangampel disusun sebagai
bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pendoman penyusunan tata naskah mengacu
pada peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b dan
c di atas, perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karangampel tentang Pedoman Tata
Naskah UPTD Puskesmas Karangampel Kabupaten
Indramayu.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,
Tambahan Lembaran Negara 4846);
1
 2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang kearsipan (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Bupati Indramayu Nomor: 29.B Tahun
2014 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah dan Kabupaten Indramayu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KARANGAMPEL KABUPATEN INDRAMAYU TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS KARANGAMPEL KABUPATEN
INDRAMAYU.
KESATU : Bentuk dan susunan naskah surat UPTD Puskesmas
Karangampel Kabupaten Indramayu terdiri atas:
a. Kebijakan/Surat Keputusan;
b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Pedoman/Panduan;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Surat Edaran;
g. Surat Biasa;
h. Surat Keterangan;
i. Surat Perintah;
j. Surat Izin;
k. Surat Perintah Tugas;
l. Surat Kuasa;
m. Surat Undangan;
n. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
o. Surat Panggilan;
p. Nota Dinas;
q. Rekomendasi;
r. Surat Pengantar;
s. Notulen;
t. Daftar Hadir;
u. Surat Perjanjian;

2
 v. Laporan Hasil Kegiatan;
w. Manual Mutu;
x. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana
Strategis);
y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
aa. Dokumen lain sesuai kebutuhan;
KEDUA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
di kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karangampel
Pada tanggal 2 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR
TANGGAL : 3 JANUARI 2018
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS KARANGAMPEL KABUPATEN
INDRAMAYU

3
I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas UPTD
Puskesmas Karangampel adalah HVS minimal 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
c. Penyediaan surat berlambang negara berwana kuning emas,
sedangkan logo daerah berwarna dicetak diatas kertas 80
gram;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
e. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4
(210 mm x 297 mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm);
g. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
h. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan
jenis huruf bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan;

b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan

komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih.
4. Kop surat;
a. Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Indramayu, nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah, alamat, nomor telepon, e-mail dan kode pos;

4
 b. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)
menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Indramayu, nama UPTD, alamat, nomor telepon,
e-mail dan kode pos;
c. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat
Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Ukuran huruf pada nama institusi adalah 14 dan
ditebalkan, ukuran huruf untuk Daerah, alamat, nomor
telepon, e-mail dan kode pos dengan ukuran 10 dan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan;
d. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama institusi
adalah 14 dan ditebalkan.
5. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah Dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Karangampel dalam bentuk
dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP);
b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah Dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Karangampel sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan
gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
6. Penandatanganan naskah dinas;
1. Kepala UPTD Puskesmas Karangampel menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam pasal 17, terdiri atas :

a. surat biasa;

b. surat perintah;

c. surat perjanjian;

d. surat perintah tugas;

e. surat perintah perjalanan dinas;

f. surat kuasa;

g. surat undangan;

h. surat keterangan melaksanakan tugas;

5
 i. surat panggilan;

j. nota dinas;

k. nota pengajuan konsep naskah dinas;

l. lembar disposisi;

m. telaahan staf;

n. pengumuman;

o. laporan;

p. rekomendasi;

q. berita acara;

r. memo;

s. daftar hadir;

t. surat pengantar.

2. Kepala UPTD Puskesmas Karangampel menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri
atas :

a. surat biasa;

b. surat keterangan;

c. surat perintah;

d. nota dinas;

e. daftar hadir.

7. Penggunaan tinta naskah dinas.

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
8. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
kepala UPTD dilakukan kepala UPTD masing-masing
menggunakan nomor , kode klasifikasi dokumen dan nama
UPTD terkait sesuai dengan substansi naskah dinas surat;
b. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 3 (tiga)
angka;
2) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;

6
 3) Nama SKPD/unit/UPTD dicantumkan sesuai dengan
substansi naskah dinas surat;
9. Stempel.
Ukuran stempel UPTD Puskesmas Karangampel adalah sebagai
berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm;
e. Stempel untuk UPTD Puskesmas Karangampel berisi nama
Pemerintah Kabupaten Indramayu, nama SKPD yang
bersangkutan dengan pembatas tanda bintang;
f. Stempel naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas;
g. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ke tatausahaan.
II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS
1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum
KESATU, KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya
dapat didelegasikan kepada perangkat dalam struktur
organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan ditulis huruf Kapital :
1. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan
nama FKTP),
2. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
3. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang..
4. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda
koma (,)
b) Konsideran

7
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di
tengah seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan
huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,

8
 ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan

diakhiri tanda baca titik ( .)

5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
surat keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
surat keputusan.

6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri
dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan,
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
iii. Tanda tangan pejabat, dan
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP
tanpa gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis
tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di
halaman terakhir.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KARANGAMPEL

9
 NOMOR :
TANGGAL : 2 JANUARI 2018
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di

Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Puskesmas
Karangampel adalah sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Nomor: ………/…………/………..

TENTANG
……………………………………………………………………………………………………………
…………………..………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN

10
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
TENTANG…………….
KESATU : ……………………………………………………………….;
KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ……………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA

2. Standar Operasional Prosedur/SOP;

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman selanjutnya tanpa
menggunakan kop heading. Untuk dinas kesehatan kop heading menampilkan
logo Pemerintah daerah, untuk kop heading Puskesmas menggunakan logo
Pemda dan logo/simbol Puskesmas. Contoh penulisan kop heading Puskesmas
adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama
Tanda tangan Kepala Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
NIP

c. Komponen SOP
Ditetapkan di ………………………
1) Pengertian Pada tanggal ……………………….
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
11

NAMA
 menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat
antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan
seterusnya
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang
memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk
kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman
antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan
fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:

12
 Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada
SOP.
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi (iptek) pelayanan kesehatan

13
 c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.

11) Evaluasi Penerapan SOP

a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi
ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi
terjadi penyimpangan/tidak patuh dalam
pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPTD adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama
Tanda tangan Kepala Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
NIP

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………

14
 5. ……………………………………………………………………………
6. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1

3. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diar� kan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat
sistematka buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu:
a. Setap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan
tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematka pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

15
 2) Kata pengantar
3) BAB I Pendahuluan
4) BAB II Gambaran Umum FKTP
5) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
6) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
7) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
8) BAB VI Uraian Jabatan
9) BAB VII Tata Hubungan Kerja
10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
11) BAB IX Kegiatan Orientasi
12) BAB X Pertemuan/ Rapat
13) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
f. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.

g. Format Panduan Pelayanan

1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI

16
 h. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha
FKTP.
4. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi.
Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan
nomor kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka
acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
5. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark). Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan
terhadap SOP.

17
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama,
berisi judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit
dan halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang
melaksanakan dan menerapkan SOP, terdiri dari nama
petugas, jabatan dan tanggal kegiatan pemantauan/
evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi
petugas sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau
tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP
yang sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai
berikut:

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
b. Format penulisan adalah sebagai berikut:
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

DAFTAR No Dokumen
TILIK
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

18
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan
dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………………………
……..................................................

Petugas pelaksana Penilai/observer

program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

6. Surat Edaran;
a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran;
a) Nama tempat ditetapkan;
19
 b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Pejabat / alamat yang dituju;
d) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dinas;
e) Nomor.
f) Kata “ tentang” yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian:
3) Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a) Nama jabatan diakhiri dengan tanda (,);
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d) Stempel Jabatan/Instansi.

c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Karangampel .
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................
20
 di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ........................................................................

TENTANG

................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL ,

NAMA GELAR
Pangkat
NIP

7. Surat biasa;
a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf
awal kapital.

21
 2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puseksmas Karangampel.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Nomor : .......................................... Yth. ....................................................
Sifat : .......................................... ....................................................
Lampiran : ..........................................

22
Perihal : .......................................... di
...................................

………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

8. Surat keterangan;
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian
tengah lembar naskah menggunakan huruf kapital;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
2) Isi Surat Keterangan;

23
 a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dari pihak yang
diterangkan;
c) Maksud Keterangan.
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jabatan;
e) Nama Jelas Pejabat;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan / Instansi.
h) Tembusan

c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna ditempatkan
dibagian kiri atas.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut;

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT KETERANGAN
Nomor …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .............................................................................................

24
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karangampel

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ........................................NIP................................................
b. Pangkat/Golongan : .............................................................................................
c. Jabatan : .............................................................................................
d. Maksud : .............................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

9. Surat Perintah;
1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris”;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan dan ditempatkan secara
simetris.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan

25
 perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis
perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu
yang harus dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi
PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut;

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT PERINTAH

NOMOR ........................................

Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

26
a. Nama : ………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………………………..…

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

10. Surat Izin;

a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
b. Komponen surat izin terdiri dari :
Susunan.
Surat izin terdiri atas :
1) Kepala surat izin terdiri atas :
a) Frasa surat izin yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b) Kata Nomor ;
c) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
d) Judul surat izin yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2) Isi surat izin terdiri atas :
a) Dasar;
b) Nama;
c) Jabatan;
d) Alamat;
27
 e) Keperluan izin.
3) Bagian akhir surat izin, terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tandatangan;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi;
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Kepala UPTD
Puseksmas Karangampel atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah
warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera
pada halaman berikut
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

28
 Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

11. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
b. Susunan.
Surat perintah tugas terdiri atas :
1) Kepala surat perintah tugas terdiri atas :
a) Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Isi surat perintah tugas memuat dasar dan
pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan,
NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
3) Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Pangkat;
c) NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan

29
 Kepala UPTD Puseksmas Karangampel atas wewenang
jabatannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

30
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

12. Surat Kuasa;

a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan sesuatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan.
Surat kuasa terdiri atas :
1) Kepala surat kuasa terdiri dari :

a) Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara

simetris;
b) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
2) Isi surat kuasa terdiri atas :
a) Nama pejabat yang memberi kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
d) Tulisan Kepada;
e) Nama pejabat yang diberi kuasa;
f) Nama jabatan yang diberi kuasa;
g) NIP yang diberi kuasa
h) Tulisan Untuk;
i) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
3) Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;

31
 d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
i) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’
j) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan Kepala UPTD
Puseksmas Karangampel.
d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT KUASA

NOMOR ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : ..............................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
c. NIP : ..............................................................

Untuk :
............................................................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................................................

32
 Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Indramayu, .......................

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat.
NIP.

13. Surat Undangan;

a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
b. Susunan.
Surat undangan terdiri atas :
1) Kepala surat undangan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan
dikanan atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan
dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
2) Isi surat undangan, terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup.
3) Bagian akhir surat undangan, terdiri atas :
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan Pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang
bagi PNS;
33
 d) Stempel Jabatan/Instansi;
e) Catatan yang dianggap perlu.
c. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan Kepala UPTD
Puseksmas Karangampel atas wewenang jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

Indramayu, ...........................

Kepada

Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan. di
..............................

...........................................................................................................
..............................................................................................................

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

...........................................................................................................
.............................................................................................

34
 KEPALA UPTD PUSKESMAS
KARANGAMPEL,

NAMA JELAS

Catatan :

1. .......................................
2. .......................................

14. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris”;
b) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan
dan mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
terdiri atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala UPTD Puseksmas Karangampel dan atau perangkat
organisasi sesuai dengan kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan
melaksanakan tugas sebagai berikut.

35
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan ………………………………………………………….Nomor
……………………terhitung……………………………………………………………. telah
nyata melaksanakan tugas sebagai ………………………….di ………………….

Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
36
15. Surat Panggilan

a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.

b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan
di kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada,
alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

c. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan UPTD
Puseksmas Karangampel.

d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.

37
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Panggilan
di
………………………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

Hari : ...................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ………………………………………………
Tempat : ....................................................................

Menghadap : ....................................................................
Kepada : .....................................................................
Alamat : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

16. Nota Dinas;

a. Pengertian

38
 Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah dengan huruf kapital secara simetris;
b) Pejabat alamat yang dituju ditulis dengan huruf awal
kapital;
c) Pejabat yang mengirim ditulis dengan huruf awal
kapital;
d) Tanggal,bulan dan tahun ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala
UPTD Puseksmas Karangampel sesuai dengan batas
kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

39
 NOTA DINAS

Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSEKSMAS KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

17. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:

40
 a. Kata Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b. Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan
Rekomendasi ;
c. Kata Tentang yang ditulis dengan huruf Kapital dan
ditempatkan ditengah-tengah isi naskah dibawah
nomor;
d. Nama / judul rekomendasi.
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, beserta pangkat dan NIP (bagi PNS);
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala UPTD
Puskesmas Karangampel.
d. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

REKOMENDASI

NOMOR .....................................

TENTANG

......................................

41
 ............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................

a. ..................................................................................................................
.......................................................................................................

b. ..................................................................................................................
.......................................................................................................

............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

18. Surat Pengantar;

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan
dan tahun yang ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah
kanan atas;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf
kapital ditempatkan ditengah lembar isi naskah.

42
 d) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan
ditempatkan dibawah frasa Surat Pengantar.
2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jneis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala
UPTD Puskesmas Karangampel dengan batas
kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai
berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. ……………………………………………

di
……………………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………

NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

43
Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

Nomor telepon .................

19. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/wakil ketua;
g) Sekretaris;
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

44
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

NOTULEN

Sidang/rapat : …………………………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………………………….
Waktu Panggilan : …………………………………………………………….
Waktu Sidang/rapat : …………………………………………………………….
Acara : 1. …………………………………………………………
2. ……………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat/notulis :
:
Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………
2. ……………………………………..dan seterusnya..

Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………

2. ……………………………………..dan seterusnya..

1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

45
20. Daftar Hadir;
a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
b. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” Pertemuan Rapat yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah
tulisan daftar hadir sebelah kanan.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggung jawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung
jawab.
c. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk
keperlun dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan kop dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

46
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

JABATAN/
NO NAMA TANDA TANGAN KET
PANGKAT
1
2
3
4
5
6
dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

21. Surat Perjanjian;

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
47
 1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) Kata Nomor;
c) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangandengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai
berikut:

48
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jalan Lapang Bola Benda Kecamatan Karangampel
Telp. (0234) 7136901 E-mail : pkmkarangampel@gmail.com 45283

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..

TENTANG
………………………………………………………………………………………………

Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan

Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……….PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..(isi
perjanjian)
Pasal…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan

49
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………

NAMA Materai NAMA

Rp. 6000
Pangkat
NIP

Saksi-saksi :
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..

22. Laporan Hasil Kegiatan;

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan
yang telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat. Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP
FKTP, judul dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format
laporan hasil kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.

23. Manual Mutu;

a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
secara konsisten baik untuk eksternal maupun internal
tentang system manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.

50
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan

Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
51
 b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(specimen, rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan

Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
52
24. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
dengan mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN,
rencana strategis kementerian kesehatan,
standar pelayanan minimal (SPM)
kabupaten/dinas kesehatan kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang
diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of
action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap
53
 Upaya Dan Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian
tiap upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-
program kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan
UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya
yang dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
BAB VI Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup

c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah

sebagai beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016;
lampiran halaman 69)

54
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan
kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun
mendatang berdasarkan analisis capaian program tahun
sebelumnya. Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh
tim manajemen Puskesmas secara integrasi dari berbagai
penanggung jawab program penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK
merupakan turunan dari rencana startegis/rencana lima
tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan
kebupaten dan dinas kesehatan kabupaten.

b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016

halaman 71)

26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
55
 Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun
berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah
mendapatkan pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan.
Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam bentuk
RPK tahunan dan RPK bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016
halaman

27. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat
berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut
belum ditetapkan dalam surat keputusan ini.

Ditetapkan di Karangampel
Pada tanggal 2 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL,

SANUDIN
56