PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA
Jl. Pendidikan No. 64 Ds. Sukamerta Kec. Rawamerta Kab. Karawang
Email : pkmrawamerta@gmail.com kode pos 41382

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA
KABUPATEN KARAWANG
NOMOR : / /PKM-rwt/I/ 2017

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS RAWAMERTA,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlukam pembuatan pedoman tata
naskah yang seragam dengan mengacu pada peraturan yang
berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Rawamerta tentang tata naskah, format dan sistematika
penulisannya, sehingga di hasilkan format penyusunan
dokumen yang seragam;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Karawang Nomor 23 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Daerah;
4. Keputusan Bupati Karawang Nomor 188.55/Kep.330-Huk/2017
tentang Pembakuan Kode Komponen Satuan Kerja Perangkat
Daerah/Unit Kerja Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Karawang;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Nomor Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan

1
 Nomor.440/5991/Dinkes/2017 di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA

T00ENTANG PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS
RAWAMERTA
Kesatu : Pedoman Tata Naskah di UPTD Puskesmas Rawamerta sebagai
mana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi
:
1. Kebijakan
2. Pedoman/ panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
Ketiga : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rawamerta
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA

Ocid Suryana

2
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA
NOMOR : / /PKM-rwt/I/ 2017
TANGGAL : Januari 2017

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri
(Left) 3 cm, kanan (Right) 2 cm, atas (Top) 2 cm dan bawah (Bottom) 2,5 cm
serta paragraph 1,5 dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Arialuntuk SK
dan selain SK arial ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak
menggunakan ketentuan tersebut.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat
Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.

1. KETENTUAN UMUM
1. Format Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
peraturan Bupati Karawang Nomor 23 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Karawang.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Karawang Berwarna Hijau.
b. Penulisan dengan huruf Arial 12, sepasi 1/sesuai kebutuhan. Nama
instansi di tulis tebal (bold) dengan ukuran 14.
c. Alamat di tulis di bawahnya bisa ditambahkan alamat email, yang di
tulis sejajar di bawah alamat instansi dan di akhiri kode pos.

3
 d. Garis bawah pakai thick thin 3 pt.
e. Kop surat untuk SK hanya di gunakan untuk halaman pertama,
sedangkan halaman kedua dan seterusnya tidak mengunakan kop
surat, kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri.

2. Penulisan Lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan berada di sebelah kanan atas.

3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis Kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margin :
 Top : 20 mm
 Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm
 Right : 20 mm

4. Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Rawamerta
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan
di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan

4
 perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2,
dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

5
5. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis Hurup :
Jenis hurup untuk Surat Keputusan (SK) dan penulisan dokumenn SK
menggunakan hurup Arial.
c. Spasi : 1.5

6. Penomoran dokumen
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai berikut:

Nomor Surat/Kode Klasifikasi/Kode Komponen/Bulan/Tahun

a. Nomor surat adalah nomor urut berdasarkan surat yang di keluarkan

oleh unit kerja sesuai dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan
angka sebanyak 3 (tiga) angka.
b. Kode Klasifikasi disusun berdasarkan klasifikasi bidang tugas seperti
tercantum dalam lampiran Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan Dalam Lingkungan Kementrian
Dalam Negri dan Pemerintah Daerah, Misal :
 440 : Kesehatan
 441 : Pembinaa Kesehatan
 442 : Obat-obatan
 443 : Penyakit Menular
 444 : Gizi
 445 : Rumah Sakit, Balai Kesehatan, Puskesmas, Pusling
 446 : Tenaga Medis
 447 : Pengobatan Tradisional
Dst..

c. Kode Komponen
 Puskesmas Rawamerta : PKM-rwt
 Kepala Puskesmas : Ka.PKM
 Kasubag TU : Ka.TU
 Administrasi : Admin
 Unit Kesehatan Masyarakat : UKM
 Unit Kesehatan Perorangan : UKP
 Manajemen Mutu : MUTU
 UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas

6
 d. Bulan Terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut :
 I : Januari
 II : Februari
 III : Maret
 IV : April
 V : Mei
 VI : Juni
 VII : Juli
 VIII : Agustus
 IX : September
 X : Oktober
 XI : Nopember
 XII : Desember
e. Tahun Terbit adalah tahun terbitnya dokumen di tulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.

7. Penulisan Nomor Halaman

Halaman ditulis (plain nomor 3) di bawah pojok kanan kertas dengan
hurup arial 12.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
 BAB I : Pendahuluan
 BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
 BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
 BAB IV : Struktur Organisasi Puskesmas
 BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja

7
  BAB VI : Uraian Jabatan
 BAB VII : Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
 BAB IX : Kegiatan Orientasi
 BAB X : Pertemuan/ Rapat
 BAB XI : Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (PONED)
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IVTATALAKSANA PELAYANAN
 BAB V LOGISTIK
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
 BAB VIIKESELAMATAN KERJA
 BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
 BAB IXPENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

 BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III TATALAKSANA
 BAB IV DOKUMENTASI

8
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum

dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-
kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian
kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan
program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Visi, Misi, Tata Nilai Puskesmas.
E. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. Cara melaksanakan kegiatan
G. Sasaran
H. Jadwal pelaksanaan kegiatan
I. Biaya
J. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
K. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.

Petunjuk Penulisan
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci

9
D. Visi dan misi, Tata Nilai Puskeskesmas (belum di edit, salah)
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
E. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
F. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
G. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.

10
 4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya
penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para
karyawan.

H. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.

I. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

11
 J. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP)adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

12
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
dr. OCID SURYANA
PUSKESMAS
NIP. 196409042007011004
RAWAMERTA
1. Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Diagram Alir
7.Unit terkait

d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasiadalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)PKM-rwt garis
miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh Pokja Admin.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.

13
 f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50. Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footermisalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.

14
 h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol. Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) SOP dikelola oleh Pokja Admin.
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas.
Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto
copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-
masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3) Pengelola SOP/Pokja Admin harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.

15
Ditetapkan di : Rawamerta
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA

Ocid Suryana

16