NOMOR : /445.PKM.BL/2023
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BANUA LAWAS
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
Ditetapkan di :
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala Puskesmas Banua Lawas
H.HIMAWAN INDARYANTO
2. Diktum :
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan,pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
4. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir subtansi
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis tanpa gelar.
5. Penandatangan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
6. Lampiran peraturan /keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
BAB XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
f. Sasaran
Sasaran program adalag target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
c. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
2.Komponen SOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur/
langkah-
langkah
6.Unit Terkait
7. Diagram Alir
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
? YA
TIDAK
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip:
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP. 19790307 201001 1 019
2. Ciri- ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum
PERTAMA,KEDUA dan seterusny, dan penandatanganannya
dapat didelegasikan kepada pimpinan perangkat daerah.
3. Susunan
a Kepala Keputusan terditi dari :
1) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor dan Tahun ;
3) Nama Keputusan yang diketik dibawah tulisan
tentang dengan huruf kapital secara simetris ;
4. Penandatanganan
a. Keputusan Kepala Puskesmas yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas
formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Puskesmas.
Menimbang : a.
b.
Mengingat : 1.
2.
3.
4. :
MEMUTUSKAN :
Menetapka :
n
KESATU :
KEDUA : 1.
2.
3
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
H.HIMAWAN INDARYANTO
G. SURAT KETERANGAN
1 Pengertian
.
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2 Susunan
.
a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Tulisan surat keterangan diketik dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Nomor dan diketik dibawah tulisan
keterangan secara simetris;
3. Penandatanganan
a. Surat keterangan yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas, dan Kepala Tata Usaha di buat diatas
kertas ukuran folio,dengan menggunakan kop
Puskesmas.
SURAT KETERANGAN
NOMOR :.........../ .........../...........
b. Pangkat/ :
Golongan
c. Umur :
d. Kebangsa :
an
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
Maksud :
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
Tembusan :
1.
2.
1. Pengertian
Surat izin adlah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau pejabat
lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2 Susunan
a Kepala Surat Izin terdiri atas :
.
1) Tulisan “Surat Izin” diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara
simetris;
3) Tulisan “Tentang”, diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
3 penandatanganan
a. Surat Izin yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas , dibuat diatas formulir ukuran
folio,dengan menggunakan kop Puskesmas.
SURAT IZIN
NOMOR .........../.........../...........
TENTANG
.....................................................................
.........................................................................
Dasar : a. ................................................................
..........................
: b. ................................................................
..........................
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama :
Alamat :
Untuk :
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
2. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri dari :
a Kepala Surat Perintah Tugas
.
1) Tulisan surat perintah tugas diketik dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat
perintah secara simetris;
b Batang Tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari
. dasar dan pertimbangan,penugasan, nama,
pangkat/golongan,NIP,jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
c. 1) Tempat dan tanggal pemuatan surat
perintah tugas ;
3. Penandatanganan
a Surat Perintah Tugas yang ditanda tangani oleh
. Kepala Puskesmas dibuat diatas formulir ukuran
folio, dengan menggunakan kop puskesmas .
1 Nama :
.
2 Pangkat/gol :
Untuk : 1
.
2
.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
Tembusan
1.
2.
2 Susunan
a Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1 Nomor diketik disebelah kanan atas,
2 Tulisan “Lembaran ke...” diketik dibawah kata “Nomor”
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop Puskesmas.
Lembar :
Kode No :
Nomor :
6. f. Tempat Berangkat
g. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan
Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal Kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan
Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain
.
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
SPPD No :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
ke :
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
K. .SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Unndangan adalah naskah dinas yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu,seperti rapat upacara.
2. Susunan
3. Penandatanganan
a. Surat Undangan yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas .
Mmmmmmmmm,.................20
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
L. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan
hukum/kelompok,orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
SURAT KUASA
NOMOR :.................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,......................................
M. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat
dan saran-saran tentang suatu masalah.
2. Susunan
3. Penandatanganan
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV Analisis
.
V. Kesimpulan
VI Saran
.
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
2. Susunan
PENGUMUMAN
NOMOR : .....................................
TENTANG
.........................................................................
.........................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ............................
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP. 19790307 201001 1 019
2. Susunan
a Kepala Laporan yang memuat judul laporan dengan huruf kapital
. secara simetris:
b Batang tubuh laporan memuat keterangan tentang hal berikut, terdiri
. atas :
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan pengumuman
2) Nama jabatan yang menetapkan
3) Tanda tangan dan nama pejabat
4) Stempel jabatan/instansi
3. Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh Asisten atas nama sekretaris
daerah atau atas nama wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan kerja yang
berangkutan
Bentuk /model naskah dinas pengumuman , sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
LAPORAN TENTANG
.................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar belakang
B. Landasan Hukum
C Maksud dan Tujuan
.
Dibuat di
Pada Tanggal
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP. 19790307 201001 1 019
2. Susunan
a Kepala Berita Acara terdiri atas :
.
1) Berita acara diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor Diketik dibawah tulisan berita acara secara simetris
b Batang Tubuh Berita Acara memuat substansi berita acara
.
c. Bagian Akhir Berita Acara memuat nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan pejabat yang mengesahkan.
3. Penandatanganan
a Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat
. didalamnya, dan mengetahui pejabat yang mengesahkan
b Berita Acara yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
. atas nama Bupati dan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
BERITA ACARA
NOMOR
Pada Hari ini
tanggal .........................................................................................................
...................................................................kami masing-masing :
1. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
( Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat )
2. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................................
Nama Pejabat
Q. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
2. Susunan
a. Kepala Notulen, terdiri atas :
1) Notulen diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nama Sidang/rapat
3) Hari, Tanggal
4) Waktu Sidang/rapat
5) Tempat
6) Acara
7) Pimpinan Sidang
8) Ketua/Wakil ketua
9) Sekretaris
10) Pencatat
11) Peserta Sidang/Rapat
3. Penandatanganan
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Sekretariat
Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Sekretariat Daerah
b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Perangkat
Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu sidang/rapat : .........................................................................
Acara : ........................................................................
1. ........................................................
2. Dst.....................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...........................................
Sekretaris : ...........................................
Pencatat : ...........................................
2. Pembahasan : ................................................
3. Peraturan : ................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
2. Susunan
a Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
.
1. Daftar Hadir
2. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir Sebelah Kanan.
b Batang Tubuh Daftar Hadir terdiri atas :
.
1) Kolom nomor urut
2) Kolom Nama
3) Kolom jabatan/instansi
4) Kolom tandatangan/paraf
5) Kolom Keterangan
6) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (Kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
3. Penandatanganan
a Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
. menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan
b Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
c. Daftar Hadir ditandatangani oelh pejabat penanggung jawab
d Daftar Hadir tidak dibubuhi stempel
.
Hari : .......................................................
Tanggal : .........................................................
Waktu : ..........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : ............................................................
. ................................., .............. 20
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
S. REKOMENDASI
1. Pengertian
2. Susunan
a Kepala Rekomendasi diketik dengan huruf kapital secara simetris
.
1) Judul Rekomendasi diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dengan huruf kapital secara simetris dibawah
tulisan rekomendasi
3. Penandatanganan
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah atas kewenangan jabatannya, dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas perangkat daerah yang
bersangkutan.
REKOMENDASI ................................................................
NOMOR.....................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
a. ..............................................................................................................................
b .............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................
........................, ..............................
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP.19790307 201001 1 019
T. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
3. Penandatanganan
Surat pengantar yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
wewenangnya, Asisten atas nama Sekretaris Daerah, kepala bagian,
Camat, Lurah, Kepala Desa atas wewenang jabatannya dibuat di kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan kerja yang
bersangkutan.
.........................., ........................
Kepada,
Yth, ....................................................
...................................................
di –
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .........................................
U. MEMO
1. Pengertian
Memo adalah Naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan
atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada
bawahan atau antar pejabat setingkat.
2. Susunan
3. Penandatanganan
a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :
1) Kop Naskah Dinas Bupati bagi memo yang dipergunakan oleh
Bupati dengan Lambang Negara warna kuning emas
2) Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo
3) Memo tidak dibubuhi tandatangan atau stempel
4) Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan
MEMO
ISI : ..........................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
............................................................
.............., ................ 20
KEPALA PUSKESMAS BANUA
LAWAS ....................
V. SURAT PERJANJIAN
c). Kaki
Bagian Kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b Perjanjian International
. Proses pembuatan perjanjian international telah diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Memberikan........................................................................................................
............................................................................................................................
.....................................................................oleh PIHAK KEDUA
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Demikianlah surat perjanjian ini dibuat,tanpa unsur paksaan dari pihak mana
pun juga.
Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Lawas
Pendahuluan
Memuat hal-hal yang bersifat umum Dan masih terkait dengan
program/kegiatan.
Latar Belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program atau kegiatan tersebut
disusun. Sebaliknya dilengkapi dengan data-data sehingga dapat menjelaskan
alasan kuat mengapa program diperlukan.
Jadwal Kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan atau program
yang akan dilaksanakan dan digambarkan dalam bentuk bagan. Yang berisi
tentang kegiatan pokok dan rincian kegiatan, yaitu merupakan langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tujuan program/kegiatan dapat tercapai.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan haruslah saling berkaitan dan sejalan.
VI. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
Mengetahui, dd/mm/yy
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP.19790307 201001 1 019