PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

KEPUTUSAN
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS LABUAPI
Nomor: 008 /Kep/PKM-LA/ VIII /2017

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSKESMAS LABUAPI

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan
seragam ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Pemimpin Unit Pelaksana Teknis
Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Labuapi tentang
tata naskah dokumen Puskesmas.
Mengingat :
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN TENTANGTATA NASKAH

DOKUMEN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSKESMAS LABUAPI
KESATU : Pembakuan Tata naskah dokumen Unit Pelaksana Teknis Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas Labuapi sebagai mana
tercantum pada lampiran keputusan ini;

KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya

meliputi :
1. Kebijakan
2. Pedoman/ panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan;

KETIGA : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapakan dan apabila

dikemudian hari ditemukan kesalahan maka akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Labuapi
Padatanggal 1 Agustus 2017
PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI

Rohayati, S.Si
NIP. 19690310 198803 2 004
Lapiran :
KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS LABUAPI
Nomor : 008 /Kep/PKM-LA/ VIII /2017
Tanggal : 01 Agustus 2017
Tentang : Tata naskah dokumen Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Labuapi

PEMBAKUAN TATA NASKAH DOKUMEN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS LABUAPI

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3 cm,
kanan 2 cm, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan
tipe huruf times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak
menggunakan ketentuan tersebut.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Muara Bulian
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puakesmas Muara
Bulian,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan b huruf kecil;
 2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan / keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/
keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan
dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah
kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada
suatu tingkat tertentu tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
 4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang
tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
mengahmbat daya inovasi para karyawan.

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time
table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
 i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Logo Kabupaten Penetapan SOP
Halaman :

2. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Alat dan bahan

6.Langkah-
langkah
7.Unit Terkait
d. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
a) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
b) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)PKMMBgaris
miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
c) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
d) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50. Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
e) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
 c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala
lain: bagan alir, dokumen terkait,
4) Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran,
tanda tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan
stempel ASLI dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel
TERKENDALI dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di
unit masing-masing.
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

Ditetapkan di Labuapi
Padatanggal 01 Agustus 2017
PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI

Rohayati, S.Si
NIP. 19690310 198803 2 004