Analisis

Kuantitatif
Rekam Medis
Yuyun Yunengsih, S.ST., M.M
 PENGERTIAN ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS

Analisis Kuantitatif : telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan,
khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian RM.
Bisa disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi
kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan
pada pasien.

Berdasarkan Russo (2013):

Analisis Kuantitatif = telaah /review Rekam Medis untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan.
Penulisan/ pendokumentasian Rekam Medis ini diatur oleh Kepala bagian Rekam Medis/ Informasi Kesehatan bersama dengan
Pemberi pelayanan kesehatan terkait.

Pendokumentasian ini harus Analisis kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM

sesuai dengan: perlu “tahu” / kompetensi tentang: Tahu :
 Peraturan Staf Medis Jenis formulir yang digunakan mengidentifikasi
 Peraturan Administratif Jenis formulir yang harus ada yg tidak lengkap
 Standarisasi perizinan Orang yang berhak mengisi RM dan & belum tepat
 Akreditasi Orang yang harus melegalisasi pengisiannya
 Badan pemberi sertifikat penulisan
 KOMPETENSI Tenaga Rekam Medis dalam
melaksanakan Analisis Kuantitatif

FORMULIR REKAM MEDIS

RAWAT INAP
Jenis FORMULIR
yang Digunakan
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT
JALAN

SESUAI DENGAN :
1.Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
FORMULIR REKAM MEDIS
REVISI II GAWAT DARURAT

2.PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis Bab II (Jenis dan Isi
Rekam Medis) Pasal 3 Ayat 1-3
 JENIS FORMULIR
YANG HARUS ADA

RAWAT JALAN RAWAT INAP

FORMULIR

01 02 03 04

KASUS ANAK KASUS BEDAH KASUS KEBIDANAN KASUS BAYI BARU LAHIR
Orang yang
Berhak Mengisi
Rekam Medis
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis Bab III (Tata Cara
Penyelenggaraan) Pasal 5 ayat 1-4

UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004

pasal 46 ayat 1-3

(1) “Setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis”.
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis Bab III (Tata Cara Penyelenggaraan)
Pasal 6

“Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga

kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada
rekam medis.”
Orang yg Harus Melegalisasi Penulisan
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis Bab V (Kepemilikan, Pemanfaaatan, dan
Tanggungjawab) Pasal 14
“Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas
hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau
badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.”
Rumah Sakit senanatiasa wajib memegang berkas rekam medis asli, kecuali
untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ketiga seperti
badan-badan asuransi, polisi, pengadilan, dan sebagainya terhadap isi dari
berkas rekam medis seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis
dapat dimanfaatkan namun harus tetap terjaga kerahasiaannya.

Pihak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pihak yang berwenang. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pihak yang berwenang. Konsekuensinya
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisis
kuantitatif secara seksama.
Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat
diperiksa bagian mana yang tidak ada atau tidak dilengkapi.

CONTOH

Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi

Tidak ada catatan perkembangan

Resume tidak lengkap

Diagnosa akhir tidak ada

Inform consent belum ditandatangani pasien

Penulisan diagnosa dengan singkatan yang tak lazim

 Perbedaan
Analisis Kualitatif Analisis Kuantitatif Review Kualitas Klinis
Pelaksana : Subkomite RM +
Profesional PMIK yg terpercaya Pelaksana Profesional PMIK Pelaksana : Komite Medis/ dr. Senior
Mereview pendokumentasian
Mereview pendokumentasian Mereview pengobatan
kekonsistensian & keakuratan.
kelengkapan dan keakuratan. sesuai standar pelayanan
Kompetensi medis/ pedoman pelayanan
 Proses penyakit Kompetensi klinis.
 Peraturan Standarisasi yang
 Jenis formulir Kompetensi
ditetapkan
 Orang yang berhak mengisi RM  Ilmu kedokteran sesuai
 Perizinan
 Orang yang harus melegalisasi spesilisasi kedokteran
 Akreditasi
penulisan  Standar Pelayanan medis/
 Standarisasi dari badan yang
Pedoman Pelayanan Klinis
mereview pendokumentasian
 UU Praktek Kedokteran
RM
Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
Retrospective/ Concurrent Retrospective/ Concurrent Retrospective
 TUJUAN
ANALISIS KUANTITATIF
Melindungi
Pelayanan semua pihak
Menentukan sekiranya ada kekurangan → pasien dari kasus
dikoreksi segera & item (-) belum terlupakan Hukum
= menjamin efektifitas
Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap,
dapat dikoreksi : dibuat suatu prosedur ALFRED-PH-MP
→ RM lengkap & berguna untuk….
Hal ini yang terpenting adalah untuk:
Kelengkapan RM sesuai dengan peraturan
yang ditetapkan
Memenuhi Agar analisis
Peraturan Data dan
Tahu hal-hal yang berpotensi yang ada Statistik akurat
untuk bayar ganti rugi.
KOMPONEN
ANALISIS KUANTITATIF

01
Memeriksa identifikasi pasien pada
setiap lembaran Rekam Medis

02 Adanya semua laporan/pencatatan

yang penting sebagai bukti rekaman.

03 Adanya autentikasi penulis/

Keabsahan Rekaman

04
Terciptanya pelaksanaan rekaman/
pendokumentasian yang baik.
 IDENTIFIKASI

PASIEN
MIN. : NAMA & NO. RM
Bila ada lembaran yang
tanpa identitas harus di review
untuk menentukan milik siapa
lembaran tersebut.

Dalam hal ini bila audit

dilakukan sebelum pasien pulang
(Concurrent Analysis) lebih baik
oleh karena lebih cepat mengetahui
identitasnya daripada dilakukan
setelah pasien pulang
(Retrospective Analysis).
 Adanya Semua Laporan/ Catatan yang Penting = Bukti Rekaman
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info
kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG,
EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan (kalau ada).

Ada lembaran Mulai dari saat pasien

Pengkajian awal dokter
laporan yang mendaftar rawat inap
berupa Lembar Anamnesa
standar terdapat sebagai bukti
Formulir Pasien dan Riwayat penyakit
dalam Rekam penjelasan tentang
CONTOH: Masuk dan Keluar pasien dan/ keluarga dan
Medis. hak dan kewajiban
Pemeriksaan Fisik,
pasien dalam bentuk
diagnosa awal dan
“Persetujuan Umum
Pengkajian Perawat
(General Consent)”

A B C
Terakhir Kemudian Rencana
berupa Rencana Observasi
diikuti dengan penatalaksanaan
pasien puang, klinik, kalau
Catatan berupa Asuhan
ringkasan perlu ada
Perkembangan Keperawatan oleh
perawat dan catatan
baik oleh perawat dan diikuti
Ringkasan intake-
dokter dan instruksi dokter
riwayat puang output cairan
perawat

G F E D
 Lembaran tertentu kadang ada
tergantung kasus pasien
Contoh: Lembaran riwayat pasien dan
pemeriksaan fisik harus diisi kurang dari 24 jam
sesudah pasien masuk rawat.
Analisis Kuantitatif harus dilakukan dengan cara Concurrent
Contoh: Analysis agar dapat segera dibuat.
Laporan operasi, anestesi,
dan hasil Patologi Anatomi.
Penting ada tanggal dan jam
pencatatan, sebab ada
kaitannya dengan peraturan Tetapi bila sesudah pasien pulang
pengisian. (Retrospective Analysis) maka ini sudah
dianggap dengan “deficiency”.
Demikian juga bila pasien dioperasi dan
tidak dibuat laporan operasi saat
dioperasi maka tidak dapat ditambahkan
Bila pasien yang dirawat tidak dikunjungi oleh dokter pada hari belakangan. (= “deficiency”)
tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh
dokter pada hari tersebut.
Berarti dokter tersebut tidak boleh diminta membuatnya pada hari
berikutnya.
REVIEW AUTENTIKASI/
KEABSAHAN REKAMAN
YANG DAPAT
AUTENTIKASI BERUPA :
ditujukan agar dapat
memudahkan identifikasi dalam Nama atau Cap/
rekam medis stempel, dan inisial
yang dapat
Tidak boleh ditanda tangani oleh diidentifikasi
orang lain selain penulis, kecuali
bila ditulis oleh dokter jaga atau
Tanda tangan, dalam
Rekam Medis atau
mahasiswa maka tanda tangan si
penulis di tambah countersign oleh
supervisor dan ditulis “telah Kode seseorang untuk
direview dan dilaksanakan atas komputerisasi.
instruksi dari ……… atau telah
diperiksa oleh …………….. Harus ada titel/ gelar
profesional (Dokter,
Perawat)
Review Tata Cara Pendokumentasian (Pencatatan)

Analisis Kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak

01 lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat

dilengkapi dan diperjelas. Insert Your Image

Memeriksa baris perbaris dan bila ada yang kosong

02 diberi tanda/ digaris sehingga tidak dapat diisi
belakangan. Insert Your Image

Tidak diperboleh menggunakan singkatan yang belum

03 diatur dalam buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah

digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian
04 diberi keterangan disampingnya bahwa catatan
tersebut salah / salah menulis Rekam Medis pasien
lain.
 HASIL
PELAKSANAAN MAKA BERKAS REKAM MEDIS DIKELOMPOKKAN
ANALISIS MENJADI 2 YAITU
KUANTITATIF

Berkas Rekam Medis yang Sudah Lengkap

(memenuhi semua aspek review di atas)
100%
diserahkan ke coding & indexing →
analyzing & reporting →
disimpan di bagian filling.

AWESOME
50%
SLIDE
Berkas Rekam Medis yang Belum Lengkap
Ketidak-
01
ANGKA KLPCM
Angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter dan
lengkapan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi
Catatan Medis tepat waktu (kurang dari 14 hari).
Pengisian
Catatan Medis   TotalCM yangbelumlengkapdanbenar dalam14 hari/bulan
𝐾𝐿𝑃𝐶 𝑀= ×100%
TotalCatatan Medis yangmasuk pada bulantersebut
1. Angka Ketidaklengkapan
Pengisian Catatan Medis Contoh Soal
(KLPCM)
Rumah Sakit Mawar telah melakukan pelaporan di tanggal 1 Maret
2. Pengontrolan Rekam
Medis yang Tidak 2020. Ternyata ada 216 rekam medis, dari banyaknya berkas
Lengkap tersebut 210 rekam medis yang dinyatakan lengkap dan benar.
Hitung berapa Angka KLPCM di Rumah Sakit Mawar!

 
Jawaban
=2%
02 Rekam Medis yang Tidak Lengkap IMR

DMR

IMR (Incomplete Medical Record)

RM dengan kekurangan yang spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh pemberi
pelayanan kesehatan. Bila IMR sangat tinggi maka DMR akan lebih tinggi lagi

𝑰𝑴𝑹 ×𝟏𝟎𝟎 %
𝐈  𝐌𝐑 =
∑ 𝑷𝒂𝒔𝒊𝒆𝒏 𝒑𝒖𝒍𝒂𝒏𝒈 𝒔𝒆𝒍𝒂𝒎𝒂 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒆 𝒎𝒆𝒍𝒆𝒏𝒈𝒌𝒂𝒑𝒊 𝑹𝒆𝒌𝒂𝒎 𝑴𝒆𝒅𝒊𝒔 𝒕𝒔𝒃

  waktu
Jumlah pasien pulang =75 orang, sesudah batas 25
𝐈𝐌𝐑= × 100 %=33,3 %
untuk melengkapi ternyata terdapat 25 berkas pasien pulang 75
belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka
.
 DMR (Delinquent Medical Record):

Rekam Medis yang telah dikirim ke pemberi pelayanan dan masih tidak
lengkap sesudah melewati batas waktu tsb.
Bila DMR lebih dari 50 % maka ini merupakan masalah yang serius

  𝐃𝐌𝐑 ×𝟏𝟎𝟎%
𝐃𝐌𝐑=
𝐑𝐚𝐭𝐚 −𝐑𝐚𝐭𝐚 ∑ 𝐏𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐩𝐮𝐥𝐚𝐧𝐠 𝐬𝐞𝐥𝐚𝐦𝐚 𝐩𝐞𝐫𝐢𝐨𝐝𝐞𝐦𝐞𝐥𝐞𝐧𝐠𝐤𝐚𝐩𝐢 𝐑𝐞𝐤𝐚𝐦 𝐌𝐞𝐝𝐢𝐬

Ada 50 Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah batas

waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama jangka waktu
pengisian = 750 maka

  50
𝐃𝐌𝐑 𝐫𝐚𝐭𝐞= ×100 %=6,7 %
750
 PROSEDUR

ANALISIS KUANTITATIF
Rekam Medis
Tentukan bagian lembaran rekam medis
yang akan dianalisis

Tentukan jadwal analisis

(per hari, per minggu, per bulan)
Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obgin, bedah,
anak atau semua rekam medis)

Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis

Siapkan peraturan/ SOP/

petunjuk teknis/ standar akreditasi/
peraturan staf medis sebagai acuan analisis.
 DAFTAR PUSTAKA
BUKU
Widjaya, Lily. 2018. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III Pendokumentasian Rekam Medis.
Jakarta: Pusat Pendidikan Sumber Daya Kesehatan Kemenkes.

PERMENKES & UU BUKU

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Susanto, Edy, Sugiharto. 2017.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Manajemen Informasi Kesehatan IV Etika
Medis Profesi dan Hukum Kesehatan.
Jakarta: Pusat Pendidikan Sumber Daya
Undang-Undang Praktik Kedokteran Nomor Kesehatan Kemenkes.
29 Tahun 2004
INTERNET
• https://oktarianimochi.wordpress.com/201
BUKU 5/07/11/analisis-kuantitatif-dokumen-reka
Dirjen YanMed. 2006. m-medis/
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (diakses tanggal 22 Februari 2020)
di Rumah Sakit Revisi II.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI • https://id.scribd.com/doc/163569005/form
ulir-UGD
Mulyadi, Bagus, dkk. 2001. (diakses tanggal 1 Maret 2020)
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu
Pelayanan Rumah Sakit. • http
Jakarta: Dirjen YanMed ://www.pormiki-dki.org/index.php?option=
com_attachments&task=download&id=40
(diakses tanggal 1 Maret 2020)
Thank You
Any Questions?