PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien.
Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu
rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif.
1. ANALISA KUANTITATIF
Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis.
2. ANALISA KUALITATIF
Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang ke konsistensian
dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis tersebut akurat dan lengkap.

B. TUJUAN
1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis
2. Mengevaluasi tertib administrasi khususnya dalam pengisian dokumen rekam medis

C. PRINSIP
1. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap harus dilakukan Analisa
2. Seluruh staf rekam medis mengetahui formulir-formulir yang digunakan di dalam Berkas Rekam Medis
Rawat Inap
3. Mengingatkan Petugas yang berhak mengisi Rekam Medis, tiap formulir harus diisi oleh petugas yang
memang sudah ditentukan
4. Orang yang berhak melegalisasi penulisan.
5. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis
6. Adanya semua laporan/ pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman.
7. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman
8. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.

Panduan Review Rekam Medis Halaman 1

D. DASAR HUKUM
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan Analisa tersebut adalah Permenkes
No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis Bab III Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada yat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis haru dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Panduan Review Rekam Medis Halaman 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada unit rekam medis meliputi Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap
formulir-formulir rekam medis yang di gunakan di RS Aka Medika Sribhawono. Pelaksana Panduan ini
adalah petugas rekam medis

Panduan Review Rekam Medis Halaman 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Analisa Kuantitatif
1. Tujuan
Tujuan analisa kuantitatif
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya
suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi legih lengkap dan dapat digunakan untuk
pelayanan pasien.
c. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan
akreditasi.
d. Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.

2. Petugas
Analisa Kuantitatif dilakukan oleh petugas rekam medis bagian Pelaporan & Korespondensi. Petugas
mengetahui :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

3. Waktu Menganalisa
a. Retrospective Analysis
Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat
menganalisa rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang. Unit Rekam Medis RS Aka Medika Sribhawono menggunakan cara
Retrospective Analiysis

b. Concurrent Analysis
Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang secara cepat sebelum digabungkan

Panduan Review Rekam Medis Halaman 4

 4. Komponen Analisa Kuantitatif
a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis
Setiap lembar Rekam Medis (RM) harus ada identitas pasien ( No. RM, Nama pasien) bila ada
formulir RM yang tidak ada identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut.
b. Adanya semua laporan / catatan yang penting
Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada
atau tidak ada. Laporan-laporan yang ada di RM :
1) Laporan umum seperti : lembar keluar masuk pasien, lembar pemeriksaan fisik, Catatan
Perkembangan Terintegrasi, catatan perkembangan, catatan observasi.
2) Laporan khusus seperti : Inform consent, laporan operasi, laporan anasthesi dan laporan
pemeriksaan penunjang.

Dalam laporan tersebut pencatan tanggal dan jam menjadi penting karena ada kaitannya dengan
karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus
diisi.

c. Adanya autentifikasi penulis

Pada komponen ini Analisa kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
tangan, nama jelas termasuk cap atau stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat).
Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain penulisnya, kecuali bila
ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah countersign
oleh supervisor dan ditulis telah di review dan dilaksanakan atas intruksi dari........atau telah
diperiksa oleh.....atau diketahui oleh.....
d. Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik/review pencatatan
Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris-baris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar
tidak diisi belakangan bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah di garis dan
dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan
tersebut salah.

5. Tatalaksana analisa kuantitatif

a. Petugas rekam medis menerima RM pasien rawat inap dari ruang perawatan
b. Semua RM rawat inap dilakukan analisa
c. RM di analisa menggunakan formulir analisa kuatitatif yang meliputi angka Kelengkapan Catatan
Medis (KLPCM)

Panduan Review Rekam Medis Halaman 5

 d. Petugas RM menginput data KLPCM, dengan isian : angka 0 = jika dalam formulir data yang di
analisa tidak ada / tidak lengkap. Angka 1 = jika dalam formulir data yang di analisa ada / lengkap.
e. Setiap bulannya review RM di laporkan ke atasan Unit RM dan seluruh manager serta kepala
instalasi keperawatan.
f. Isian data KLPCM meliputi :

1. KLPCM - Catatan dokter

Ttd &
Nama
Tgl Tgl dokter di Assesmen TBAK Resume Resume
No. Nama TTBAK
No Kembali Pasien Ruangan Form dr. (nama Medis Medis
RM Pasien (Ttd dokter )
RM Pulang Lembar Spesialis dokter) (Diagnosa) (Ttd)
masuk &
Keluar

Panduan Review Rekam Medis Halaman 6

 2. LPCM - Per Berkas RM

IDENTIFIKASI PASIEN KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING AUTENTIFIKASI PENULIS

CATATAN YANG BAIK

NO NO.RM
TDK ADA TDK ADA TDK ADA
TGL CAT. CAT. INFORMED NAMA TTD NAMA TTD. CORETAN TIP-EX BAG.
NAMA NO.RM JK RESUME
LAHIR/UMUR PERAWAT DOKTER CONSENT DR. DR. PERAWAT PERAWAT KOSONG

3. KLPCM Operasi

PENGISIAN FORM LENGKAP/TIDAK

TGL TGL
NO NO RM NAMA PERSETUJUAN LAP LAP
MASUK KELUAR
OPERASI OPERASI ANASTESI

4. KLPCM Informed Consent / Persetujuan tindakan

IDENTITAS YG MENYATAKAN AUTENTIKASI PENULIS CAT. YANG BAIK

NAMA UMUR JK ALAMAT NAMA YG NAMA UMUR J ALAMAT TINDAKANA NAMA YG TTD NAMA TTD NAMA TTD NAMA TTD TGL/ TDK TDK TDK ADA NAMA
NO.
MENYATAKAN PASIEN K MENYATA- YG SAKSI SAKSI DOKTER DOKTER SAKSI SAKSI BLN/ ADA ADA BAG. DOKTR
RM
KOSONG
KAN MEN- 1 I 2 2 THN CO- TIP-X
YATA- RETAN
KAN

Panduan Review Rekam Medis Halaman 7

 5. KLPCM Resume

NO IDENTIFIKASI PASIEN KELENGKAPAN CATATAN YANG PENTING

RM
NO Tgl. JK Tgl Tgl Jam Ringk. Pem Pem Terapi Dx Tindakan Alergi Intruksi/Anjuran Kondisi Terapi
Nama RM LahirU Masuk Keluar Riw fisik penunjang (Reaksi keluar Pulang
/ Umur penyakit Obat)

AUTENTIKASI PENULIS CAT. YANG BAIK Keterangan

TTD TGL Tdk. Tdk ada Tdk ada

Nama Ruang
Nama Dokter Dokter ada tipp-ex bag.
Dokter Rawat
coretan kosong

Panduan Review Rekam Medis Halaman 8

B. Analisa Kualitatif
Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya
merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

1. Tujuan Analisa Kualitatif

a. Mendukung kualitas informasi
b. Merupakan aktifitas dari risk manajemen
c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangan penting
untuk penelitian medis, study administrasi dan penagihan.
d. Meningkatkan kualitas pencattan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa
yang akan datang.
e. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan
f. Identifikasi catatan yang tidak kosisten
g. Meningkatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.

Waktu untuk melakukan Analisa di RS Aka Medika Sribhawono menggunakan retrospective Analysis,
yaitu analisis dilakukan setelah pasien pulang.

2. Komponen Analisa Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada
e. Review cara/praktek pencatatan
f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

3. Tata laksana Analisa Kualitatif

a. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap segera dilakukan Analisa
b. Petugas RM Memeriksa semua formulir RM
c. Petugas RM memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat
dilengkapi dan diperjelas.
d. Setiap formulir diperiksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi
belakangan.
e. Petugas mencatata singkatan yang tidak dibolehkan

Panduan Review Rekam Medis Halaman 9

 f. Bila ada salah pencatatan maka barian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca,
kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah / salah menulis rekam
medis pasien lain.
g. Setiap bulan analisa kualitatif di rekap dan dilaporkan ke atasan unit rekam medis, kepala instalasi
perawatan, unit mutu serta manajer.

Panduan Review Rekam Medis Halaman 10

 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi
1. Dokumentasi yang berhubungan dengan analisa Rekam Medis
2. Form Kelengkapan Catatan Medis ( soft copy )
3. Buku Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap
4. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
5. Form Idikator Mutu Resume & Inform Consent

B. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring dilakukan sebulan sekali, dengan memberikan hasil laporan analisa ke unit terkait
2. Penilaian indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi kelengkapan dan kebenaran pengisian
rekam medis setelah pasien pulang
3. Hasil evaluasi monitoring dari unit terkait dibuatkan pelaporan yang dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan
oleh panitia rekam medis dan unit mutu untuk dilaporkan kepada direktur rumah sakit.

Rumah Sakit
Aka Medika Sribhawono,

drg. Wahyu Prabowo

Direktur Utama

Panduan Review Rekam Medis Halaman 11

 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Panduan Review Rekam Medis Halaman 12