Analisis Rekam Medis

    Pengisian / pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal
tersebut disebabkan :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan
b. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka
    pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan / diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu - buru
    sehingga tidak terbaca
d. Seorang perawat yang sibuk melayani penggilan pasien  menjadi lupa mencatat hal - hal yang
    berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

    Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis / pengkajian dari isi rekam
medis / pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti Administration, Legal
aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, Planing dan Marketing

    Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD
maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik

    Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik  kuantitatif, kualitatif maupun
statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang
mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat
ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :
a. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997
c. SE. No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir
    Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS
d. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam
    Medis Prosedur Kerja / Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a. Retrospective Analysis
    Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan karena dapat
    menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
    melengkapi yang kurang
b. Concurrent Analysis
    Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
    analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan /
    ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.
1. Analisis Kuantitatif
        Analisis kuantitatif adlah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
    menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
        Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan
    baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item
    pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
        Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus "tahu" (dapat mengidentifikasi,
    mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
    a. Jenis formulir yang digunakan
    b. Jenis formulir yang harus ada
    c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
    d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

    Tujuan Analisis Kuantitatif

    1. Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
        masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isis
        rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
        yang sebenartnya terjadi.
    2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan
        adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
        pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa
        statistik yang akurat
    3. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan,
        akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
    4. Mengetahui hal - hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

    Komponen Analisis Kuantitatif

    1. Memriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM
        - Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama), bila ada lembaran rekam medis
           yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut
        - Dalam hal ini denan Concurreny Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan dari
           pada Restrospective Analysis

    2. Adanya semua laporan yang penting

        - Pada komponen ini akan memeriksa laporan - laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan
           ada atau tidak ada
        - Laporan yang ada di rekam medis :
           Laporan umum seperti  : lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
           observasi klinik, ringkasan penyakit
           Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil - hasil pemeriksaan lab.
        - Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada
           kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi <
           24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis
           ketidaklengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan aturannya pemeriksaan fisik
           harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut
           dengan "Deficiency"

    3. Review Autentifikasi
        - Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
          tangan, nama jelas termasuk cap / stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam
          penulisan nama jelas harus ada titel / gelar profesional (Dokter, perawat)
        - Dalam autentifikasi tidak boleh ditandatangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali
          bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah
          countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ...
          atau telah diperiksa oleh ... atau diketahui oleh ...

    4. Review Pencatatan
        Pada komponen ini akan dilakukan :
        - Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
          dilengkapi dan diperjelas
        - Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan
        - Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah digaris dan dicatatan tersebut masih
          terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah

2. Analisis Kualitatif
        Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
    merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

    Tujuan Analisis Kualitatif :

    a. Mendukung kualitas Informasi
    b. Merupakan aktifitas dari Risk management
    c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat
        penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan
    d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa
        yang akan datang
    e. Kelengkapan Informed Consent sesuai dengan peraturan
    f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten
    g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang
        kurang

    Komponen Analisis Kualitatif :

    a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
    b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
    c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
    d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
    e. Review cara / praktek pencatatan
    f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

    a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

        Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa diantaranya :
        1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
        2) Diagnosa tambahan
        3) Preoperative diagnosis
        4) Postoperative diagnosis
        5) Phatological diagnosis
        6) Clinical diagnosis
        7) Diagnosis akhir / utama
        8) Diagnosis kedua

    b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

            Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan abatar 1 bagian dengan bagian lain
        dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang
        harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat
        Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
        - Pada pelayanan rawat inap haisl operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik
          dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukkan rekam medis
          yang buruk
        - Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien
          tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
          diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan

    c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
            Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diarawat dan harus menyimpan
        seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
        Contoh :
        Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
        Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.

    d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada

             Pada komponen ini menganalisis surat persutujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan
        benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.

    e. Review cara / praktek pencatatan

        Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
        1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong anatara 2 penulisan, khususnya pada
             saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatanya saja yang
             tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
             penelitian dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
        2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan
             dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
        3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan - singkatan
             yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut
        4) Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /
             kritikan / hinaan
        5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex
    f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
            Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan /
        berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak
        ketiga.

Pengontrolan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap

Hasil dari analisa kuantitatif dan kualititif secara garis besar adalah :
1. Identifikasi kekurangan yang spesifik
2. Pola / gambaran dari pencatatan yang jelek
3. Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi

Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap dapat dengan cara :

1. Statistik ketidaklengkapan
2. Pencatatan kekurangan dari rekam medis
3. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap
4. Final Chart Check

1. Statistik ketidaklengkapan
        Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam
    medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan
    peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan
    dapat dihitung dengan cara Incomplete dan Delinguent Medical Record.

    a. Incomplete MR
        Adalah rekam medis dengan kekurangan yang spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh
        pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :

    b. Delinguent MR
        Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat
        dicari dengan cara :

        Sedangkan menurut Depkes dapat dihitung dengan cara :

        Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KLPCM)
        Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas Pelayanan suatu RS, dapat dicari dengan cara :
2. Pencatatan kekurangan dari rekam medis
    Rumah sakit harus tahu bahwa ada rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja
    kekurangannya. Identifikasi ketidaklengkapan dari rekam medis dapat dilakukan dengan cara :
    a. Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam rekam medis atau memberi tanda dengan
        selotip / stempel di map rekam medis
    b. Dokter / perawat secara rutin datang ke unit rekam medis
    c. Rekam medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakkan di
        ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing - masing petugas yang akan mengisi
        ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan dilengkapi dimana), yang pasti rekam
        medis tidak boleh dibawa keluar RS, karena sewaktu - waktu pasien bisa datang untuk berobat
        terutama dalam keadaan emergency atau untuk keperluan lain serta untuk mencegah hilangnya
        rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis.

3. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap

    Untuk rekam medis yang belum lengkap atau akan dilengkapi untuk memudahkan mencari maka
    penyimpanannya dapat dilakukan dengan beberapa alternatif :
    a. Penyimpanan disatukan dalam file RM permanen
    b. Dipidah dan diberi nama ruangan / nama petugas yang tidak melengkapi
    c. Dipisah dan diberi No. RM

    Keuntungan dan kerugiannya

    a. Penyimpanan dalam RM permanen menyulitkan untuk mendapatkannya / mencari kembali
    b. Pemisahan dengan memberi nama ruangan / petugas memudahkan untuk mendapatkan kembali,
        tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak petugas yang harus melengkapi
    c. Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a dan b

Proses penyimpanan dan pencarian RM yang tidak lengkap dapat pula dilakukan dengan komputer dengan cara :
a. Membuat daftar RM yang  tidak lengkap per nama ruangan / petugas yang harus melengkapi
b. Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap RM yang tidak lengkap
c. Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan
    lamanya D.MR
d. Membantu mengetahui lokasi yang tidak lengkap

4. Final Chart Check

    Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan atau hasil dari analisis kuantitatif dan kualititatif,
    berguna untuk merecheck berkas RM yang telah dilengkapi.
    RM perlu lengkap tepat pada waktunya karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan
    yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas RS.
    Bila Petugas yang harus melengkapi sudah pindah atau meninggal maka RM tersebut
    dikategorikan sebagai Inc.MR dan biasanya komite RM mereview dan memberi catatan.
Penyajian Data Penelitian
    Data yang sudah diolah, agar mudah dibaca dan dimengerti oleh orang lain atau pengambilan keputusan, perlu
ditampilkan ke dalam benuk - bentuk tertentu. Penampilan data dalam bentuk - bentuk tertentu tersebut dinamakan penyajian
data.

Penyajian data memiliki kegunaan :

a. Untuk menunjukkan perkembangan suatu keadaan
b. Untuk mengadakan perbandingan pada suatu waktu

Metode Penyajian Data

1. Tekstual
        Adalah penyajian data dalam bentuk kalimat - kalimat / tulisan untuk menerangkan kumpulan
    data yang diperoleh. Metode ini digunakan untuk data yang jumlahnya kecil atau sedikit dan
    memerlukan suatu kesimpulan sederhana oleh karena itu kemampuan metode penyajian ini sangat
    terbatas.

2. Tabulasi
        Adalah penyajian data dalam bentuk tabel yang terdiri dari baris dan kolom. Metode ini
    digunakan untuk memaparkan beberapa variabel hasil penelitian, sehingga mudah dibaca dan
    dimengerti. Metode penyajian data ini dapat memberikan gambaran perbandingan antar situasi /
    keadaan.
    Sebuah tabel memuat bagian - bagian sebagai berikut :
    a. Kepala tabel : nomor tabel, judul tabel (termasuk tahun atau unit kerja)
    b. Leher tabel : memuat keterangan atau judul kolom
    c. Badan tabel : memuat data
    d. Kaki tabel : memuat keterangan tambahan, sumber data

    -   Judul tabel dibuat singkat dan jelas. Bila perlu diberi keterangan yang dicantumkan di kaki tabel
    -   Judul atau kepala kolom dibuat ringkas. Jika ada penjumlahan data dalam baris, dimuat pada
        kolom terakhir, apabila jumlah kolom banyak, dapat diberi nomor. Pencantuman unit ukuran
        tidak boleh dilupakan
    -   Jika dianggap perlu, data dapat dikelompokan. Kelompok data yang akan dibandingkan
        diletakan berdekatan. Penjumlahan data dalam kolom dimuat pada baris paling bawah.
    -   Keterangan di bawah (foot note) dimuat untuk memberi penjelasan mengenai judul, kepala
        kolom atau angka - angka dalam tabel
    -   Sumber data dicantumkan untuk mengetahui darimana data yang bersankutan diperoleh, jika
        perlu dapat diadakan pengecekan dari sumber aslinya.

3. Diagram / grafik
        Adalah penyajian atau presentasi data dalam bentuk diagram / grafik. Metode ini dapat
    memberikan gambaran situasi yang telah terjadi melaui perbandingan dan peramalan data serta
    merupakan dasar untuk melakukan analisis lebih lanjut.

    Jenis - jenis Diagram / Grafik

    a. Histogram
            Histogram adalah suatu bentuk grafik yang menunjukkan adanya dispersi data. Histogram
        dikenal juga sebagai grafik distribusi frekuensi, salah satu jenis grafik batang yang digunakan
        untuk menganalisa mutu dari sekelompok data (hasil produksi), dengan menampilkan nilai
        tengah sebagai standar mutu produk dari distribusi atau penyebaran datanya. Contoh Histogram :

    b. Diagram garis (line diagram)

            Diagram atau grafik garis yaitu grafik berupa garis, diperoleh dari beberapa ruas garis yang
        menghubungkan titik - titik pada batang bilangan. Contoh Diagram garis :

    c. Diagram batang (bar diagram)

            Diagram atau grafik batang yaitu grafik data berbentuk persegi panjang yang lebarnya sama
        dan dilengkapi dengan skala tertentu. (Grafik batang berupa grafik batan tunggal, berganda).
        Contoh Diagram Batang :

    d. Diagram pinca (pie diagram)

             Diagram pinca atau pie diagram adalah grafik data berupa lingkaran yang telah di bagi - bagi
        menjadi juring - juring sesuai dengan data tersebut. Contoh Pie Diagram :

    e. Diagram tebar (scatter diagram)

            Diagram scatter adalah alat untuk menganalisis hubungan antara dua variabel. Satu variabel
        diplot pada sumbu horizontal dan yang lainnya diplot pada sumbu vertikal. Ketika diagram
        scater menunjukkan adanya hubungan, hal ini belum tentu menunjukkan antara dua variabel
        tersebut memiliki hubungan sebab akibat. Contoh fiagram tebar :
    f. Pictogram
            Pictogram yaitu grafik yang menggunakan gambar atau lambang dari data sendiri dengan
        skala tertentu. Contoh Pictogram :

    g. Mapgram
            Mapgram yaitu grafik berupa peta yang menunjukkan kepadatan penduduk, curah hujan, hasil
        pertanian dan sebagainya. Contoh Mapgram :

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam Medis I (PSRM), Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung