ANALISA KELENGKAPAN

DOKUMEN REKAM MEDIS

KELOMPOK 7
PUTRI SYA’BANIA
RIZKY YUNITA
YOHANA PERMATA MANUNGKALIT
TALENTA SIBARANI
 Menurut Permenkes
No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis, untuk melakukan analisis perekam medis
dipercaya untuk melakukan analisa baik
kuantittif, kualitatif maupun statistik serta
memberitahu kepada petugas yang mengisi
rekam medis apabila ada kekurangan yang
mengakibatkan Rekam Medis menjadi tidak
lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat
laporan ketidaklengkapan sehingga dapat
ditindak lanjutuntuk diatasi agar Rekam Medis
menjadi lengkap.
 Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik
pasien (Ery Rustiyanto, 2009:35), antara lain:
• Pengisian RM harus lengkap selesai 1x24 jam, dalam setiap
tindakan atau konsultasi.
• Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab).
• Setiap member pelayanan harus ditulis atau dicatat dan
ditandatangani.
• Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2x24 jam.
• Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter
yang membimbingnya.
• Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
• Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Analisis Rekam Medis terbagi 3,yaitu:
A. Analisa Kuantitatif
Menurut Edna K Huffman (1994) Analisa Kuantitatif
adalah telaah review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Kegiatan analisis
kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang
dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta,2013:350)
Tujuan analisis kuantitatif menurut Huffman (1994:23)
yaitu untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu
terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur
norma Rumah Sakit. Prosedur ini membuat catatan medis
lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang
berkesinambungan,untuk melindungi kepentingan hokum
pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk memenuhi persyaratan
lisensi, akreditasi dan sertifikasi.
 Komponen Analisis Kuantitatif menuut
Huffman (1994:25) adalah:
• Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap
formulir
• Reviem semua laporan yang perlu
• Reviem autentifikasi
• Reviem cara pencatatan
 Waktu pelaksanaan Analisis Kuantitatif:
• Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan
dengan saat pelayanan pasien terkait sedng berjalan.
Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi
salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan lain yaitu
terjaganya kualitas kelengkapan data atau informasi
klinis dan pengesahan (adanya nama lengkap, tanda
tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian
pelayanan dan lainnya) dalam Rekam Medis.
• Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada
saat perawatan selesai dilaksanakan yang
memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun
hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
B. Analisis Kualitatif
Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah
suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan isi Rekam Medis.Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta
(2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi Rekam Medis yang terhindar
dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun
pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak
akurat dan tidak lengkap.
Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27) adalah :
• Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose.
• Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
• Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan.
• Review informed consent yang seharusnya ada.
• Review cara atau praktek pencatatan.
• Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
C. Statistik Ketidaklengkapan
Pengontrolan Rekam Medis dengan statistik
ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data
Rekam Medis yang tidak lengkap dan menyajikan
angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan
peringatan untuk memperbaiki pencatatan Rekam
Medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan
dapat dihitung dengan
cara incomplete dan delinguent medical record.
1. Incomplete MR
Adalah Rekam Medis dengan kekurangan
spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh pemberi
pelayanan kesehatan (yang tidak lengkap dalam 1
bulan).
2. Delinguent MR
Adalah Rekam Medis yang masih tidak
lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut,
dapat dicari dengan Angka Ketidaklengkapan
Catatan Medis (KPLCM), merupakan salah satu
indikator mutu kualitas pelayanan suatu Rumah
Sakit.
Ringkasan Riwayat Pulang (Resume)
Resume medis atau Ringkasan riwayat pulang (Dicharge
summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani
oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang terdapat di
dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien,
reaksi tubuh terhadap pengobatan setelah pulang perawatan (Hatta,
2013 : 106-107).
Ringkasan Riwayat Pulang atau Resume medis adalah
ringkasan yang dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan
atau dengan lembaran tersendiri, bagi Rumah Sakit kecil hal ini
ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi Resume
ini, terutama untuk pasien yang dirawat ruang dari 48 jam, cukup
menggunakan Rekam Medis singkat, misalnya untuk kasus-
kasus Tonsillectomy, Adenoldectomy, kecelakaan ringan dan
sebagainya.(Dirjen Yanmed, 2006 : 52)
 Kegunaan dari Ringkasan Riwayat Pulang
(Hatta, 2013 : 106-107) antara lain :
• Menjaga kelangsungan perawatan dikemudian
hari dengan memberikan tembusannya kepada
dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan
konsultan yang membutuhkan.
• Memberikan informasi untuk menunjang
kegiatan komite telaah staf medis.
• Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang
berwenang
• Memberikan informasi kepada pihak pengirim
pasien ke Rumah Sakit.
 Tujuan pembuatan Resume menurut Dirjen
Yanmed (2006 : 53) antara lain:
• Untuk menjamin kontuinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang
berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien
tersebut dirawat kembali di Rumah Sakit.
• Sebagai bahan penilaian staf medis Rumah Sakit.
• Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya dari perusahaan asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)
• Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah
mereka rawat.
 Isi Ringkasan Riwayat Pulang (Resume)
Menurut
Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 4,
Ringkasan Pulang pasien rawat inap harus dibuat
oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien. Dan untuk isi ringkasan pulang
sekurang-kurangnya memuat :
• Identitas pasien
• Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
• Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
yang memberikan pelayanan kesehatan.