BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis laporkan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Mioma Uteri

Post Miomektomi yang dilakukan dari 19 s/d 21 April 2010 di ruang IRNA B3 Ginekologi

RSUP Dr. Karyadi Semarang.

A. Pengkajian

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 19 April 2010 pukul 14.30 WIB, dengan cara

tanya jawab langsung dari pasien dan cari data catatan medik klien di ruang B3 Ginekologi

RSUP Dr. Kariadi Semarang, Ny. S, 35 tahun, alamat Pedawang Rt 01 / 02, SMP, menikah,

Islam, masuk tanggal 14 April 2010, dengan diagnosa medis mioma uteri post miomektomi.

Penanggung jawab, Suami klien Tn. S, 37 tahun, alamat Pedawang Rt 01 / 02, Islam, SMA,

Karyawan.

Keluhan Utama, Klien mengatakan nyeri pada bekas post operasi miomektomi.

Riwayat Penyakit Sekarang, Klien mengeluh benjolan pada perut sejak 2004 yang makin

lama makin membesar, tidak nyeri tekan jika menstruasi pasti mengeluh keluar lama dan

banyak. Kemudian klien berobat ke RS Mardisuhayo pada bulan Maret 2010 karena kurang

memadai klien di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 16 April 2010 klien

operasi miomektomi. Pada saat dikaji klien mengeluh sakit nyeri pada abdomen bawah bekas

operasi, nyeri menyebar ke perut bagian abomen bawah, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri

timbul mendadak pada saat bergerak, skala nyeri 5. Nyeri berkurang bila digunakan untuk

bergerak atau aktivitas dan nyeri berkurang jika istirahat, khwalitas nyeri seperti ditusuk -

tusuk. Riwayat Penyakit Dahulu, Sebelumya kurang lebih 5 tahun yang lalu klien pernah
mengalami penyakit dengan keluhan yang sama. Klien juga pernah dirawat di RSUP Dr.

Kariadi Semarang untuk menjalani pengobatan rawat inap. Klien mengatakan tidak

mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, asma dan penyakit jantung,

Riwayat Penyakit Keluarga, Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang

mempunyai penyakit yang diderita klien saat ini. Riwayat obstetri, klien pertama kali

menarche pada umur 13 tahun, siklus 28 hari lamanya 7 hari. Riwayat persalinan,

G1P1A0, klien sudah dikaruniani anak 1 lahir prematur dan akhirnya meninggal.

Dari pengkajian pola kesehatan fungsional menurut Gordon diperoleh data sebagai berikut :

Persepsi terhadap kesehatan menejemen kesehatan, klien menganggap

kesehatan itu hal yang paling utama, karena segala sesuatu dapat dikerjakan dengan baik jika

dalam keadaan sehat. Dalam keluarga klien jika ada yang mengalami masalah dengan

kesehatan berobat atau periksa ke dokter atau puskesmas. Tetapi klien tidak tahu tentang

masalah kesehatan dan masalah penyakit yang dialami klien saat ini. Pola aktivitas dan

tidur, sebelum dirawat dirumah sakit, klien melakukan aktivitas secara mandiri, klien tidur 8

-9 jam pada malam hari dan tidak pernah tidur siang. Setelah di rawat dirumah sakit, klien

tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri dan aktivitas dibantu keluarga dan perawat.

Klien tidur 6-7 jam pada malam hari dan sering terbangun, klien juga susah tidur pada siang

hari. Pola nutrisi metabolik, sebelum dirawat dirumah sakit, klien makan sehari 3 kali

dengan menu nasi, lauk, sayur dan minum 9-10 gelas air putih. Setelah dirawat dirumah

sakit klien makan 3 kali sehari menu yang disediakan dari rumah sakit hanya habis setengah

porsi saja, klien tidak nafsu makan karena perut sakit dan nyeri. Klien minum 1 hari

menghabiskan botol besar air mineral (600 700 ml). Pola eliminasi BAB dan BAK,

sebelum dirawat dirumah sakit, klien BAB 1 kali dengan bau feses khas, padat, dan berwarna
kuning. Klien BAK 4-5 kali sehari (400-500 ml). Setelah dirawat dirumah sakit klien BAB 1

kali sehari dan BAK 4-5 kali sehari. Pola Sensori dan kognitif, klien tidak mengalami

gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan sensasi perabaan, klien

juga tidak memakai alat bantu seperti kaca mata atau alat bantu pendengaran. Dalam

kemampuan kognitif klien mampu mengingat, berbicara dan memahami perasaan yang

diterima. Pola konsep diri dan persepsi, Persepsi diri: Klien berharap setelah dilakukan

operasi miomektomi klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya, Konsep diri, Citra tubuh:

Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun anggota tubuhnya tidak begitu

sempurnanya, Peran diri: Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan

seorang istri, Ideal diri: Klien berharap agar bisa segera sembuh dari penyakitnya dan bisa

kembali berkumpul dengan anggota keluarga, Harga diri: Keluarga sangat menghargai klien

sebagai seorang istri dan belum mempunyai seorang anak. Pola Koping, klien jika sedih dan

cemas menghilangkannya dengan mengerjakan pekerjaan rumah atau aktivitas yang lain, jika

masih belum tenang klien membicarakan dengan keluarganya. Pola seksual reproduksi,

klien seorang wanita, mulai menstruasi usia 13 tahun, klien menikah usia 18 tahun dan

mempunyai 1 orang anak lahir prematur akhirnya meninggal G1P1A0. Pola hubungan sosial,

klien tidak mengalami masalah dengan pola hubungan sosial, ditandai dengan banyak

tetangga dan saudara datang menjenguk klien. Klien juga akrab dengan pasien lain dan

kooperatif dengan pasien atau tenaga kesehatan yang lain. Pola nilai dan kepercayaan,

klien beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan kadang kadang sholat

sunah, tetapi sejak sakit klien tidak pernah mengerjakan sholat karena merasa dirinya tidak

bersih.
Pada pemeriksaan fisik klien, Kesadaran umum baik tapi masih lemah, Kesadara

komposmentis, tekanan darah 120 / 80 mmHg, suhu: 36, 5 C, nadi 84 x/menit, RR: 24

x/menit, TB: 150cm, BB: 50kg, IMT: 21,7 kg/m2, Kepala: messocepal, Rambut: lurus, hitam,

bersih, Wajah: merigis kesakitan, banyak masalah dan lesu, Mata: konjungtiva anemis,

seklera tidak ikterik, Hidung: bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak cuping hidung,

Mulut : mukosa bibir kering, gigi bersih, Telinga: tidak ada sekret, tidak menggunakan

alat bantu dengar, Leher dan tenggorok: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Dada: Tidak

ada luka, , Paru-paru I: simetris statis dinamis, Pa: stemfremitus kanan: kiri, Pe: sonor

seluruh lapang paru, Au: suara datar vesikuler, Jantung I: Ictus cordis tak tampak, Pa: Ictus

cordis teraba 2 cm, Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal, Au: gallop (-), bising (-),

Abdomen I: pada abdomen terdapat luka post op miomektomi terdapat 12 jahitan dengan

panjang 10 cm, datar, Au : bising usus dalam batas normal, Pa : hepar lien tak teraba, Pe :

pekak sisi (+) ~ pekak alih (+) ~, Ekstremitas: tidak mengalami gangguan gerak, terpasang

infuse pada tangan kanan.

Data Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Tanggal 18 April 2010

didapatkan Data :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

Hematologi paket
Hemoglobin 10 90 gr% 12.00-15.00 L
Hematokrit 32.5 % 35.0-47.0 L
 Eritrosit 4.12 Juta/mmk 3.90-5.60
MCH 26.50 Pg 27.00-32.00 L
MCV 78.90 fl 76.00-96.00
MCHC 33.60 g/dl 29.00-36.00
Leokosit 5.57 ribu/mmk 4.00-11.00
Trombosit 293.0 ribu/mmk 150.0-400.0
RDW 17.18 % 11.60-14.80 H
MPV 9.8 fl 4.00-110

Pemeriksaan radiologi

a. USG (15 April 2010)

1) Pada adnexa dextra tampak masa hipoekolk uk 2,278 x 2,32 x 3, 10 VU tampak

terisi kurang, tampak uterus UK 6,21 x 4, 57 x 5,64 dengan kontur dan tekstur

dbn EL (+) 0,42 cup

2) Tampak cerviks dengan UK 10, 38 x 8, 57 x 927 kontur dbn, tekstur homogen

dengan beberapa bagian hipoekoik neovaskularisasi (+)

3) Pada adnexa sinistra tampak masa hipoekoik dengan ukuran 6, 10 x 2, 12 x 4 , 58

tak tampak.

b. Pemeriksaan Urografi Intravena

Ginjal kanan : bentuk, letak, ukuran dan axis normal. Fungsi ekstra tampak pada

menit ke 5 sistem pielokaliks tidak melebar.

Ginjal kiri : bentuk, letak, ukuran dan axis normal. Fungsi eksresi tampak

pada menit ke 5 sistem pielokaliks tak melebar.

Ureter kiri : tak melebar, tak tampak bedungan

 Vesika urinaria : dinding regular tampak identitas dari posterior tidak tampak

additional shadow maupun filling defect

Post miksi : tampak sisa kontras sedikit pada vesika urinaria tampak sisa

kontras pada kedua PSC

Kesan : - Fungsi ekskresi kedua ginjal baik

- Tidak tampak bendungan pada traktus urinarius

- Indensitas vesika urinaria dari posterior

c. Therapy yang didapat

1) Intravena :

- Pada tanggal 16 April 2010 pasien dioperasi diberikan injeksi anestesi

lidokain 2% 80 mg, injeksi marcain 0,5% 1x 100 mg.

- Pada tanggal 16 April 2010 diberikan injeksi tramadol 3 x 100, injeksi kalnex

3 x 500 gr.

- Pada tanggal 19 april 2010 injeksi cefotaxime 3 x 100 gr.

- Infus RL 20 tpm

2) Peroral :

- Vitamin K 3 x 1 tab

- Vitamin B Complek 2 x 1 tab

B. Pengelompokan Data

a) DS: - Klien mengatakan nyeri diperut bawah terutama pada luka post miomektomi

nyeri dirasakan hilang timbul.

 DO: - Klien lemah, ekpresi wajah klien meringis kesakitan, terdapat luka post op di

abdomen bawah, luka tertutup kasa, terdapat 12 jahitan denga panjang 10 cm.

P : Nyeri bertambah bila digunakan untuk bergerak atau aktivitas dan nyeri

berkurang jika istirahat.

Q : Kualitas nyeri seperti di tusuk tusuk.

R : Nyeri menyebar ke perut bagian bawah.

S : Sakala nyeri 5.

T : Nyeri timbul mendadak saat bergerak.

b) DS : - Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya, klien mengatakan apakah

luka penyakit klien bisa sembuh total dan beraktivitas seperti semula.

DO : - Klien tampak melamun, ekspresi wajah klien banyak masalah dan lesu.

c) DS : - Klien mengatakan klien makan habis porsi dari menu yang disediakan rumah

sakit, klien mengatakan tidak nafsu makan karena perut sakit dan nyeri.

DO : - Klien tampak lemah, menu makanan yang disediakan rumah sakit porsi habis,

Anemis, Hb : 10 gr%, TB : 150 cm, BB : 49 kg, IMT : 21,7 kg/m2

C. Analisa Data

Nama : Ny. S

No CM : 6294184

1. Ds : - Klien mengatakan nyeri diperut bawah terutama pada luka post

miomektomi nyeri dirasakan hilang timbul.

 Do : - Klien lemah, ekpresi wajah klien meringis kesakitan, terdapat luka post op di

abdomen bawah, luka tertutup kasa dan terdapat 12 jahitan dengan panjang 10

cm.

P : Nyeri bertambah bila digunakan untuk bergerak atau aktivitas dan nyeri

berkurang jika istirahat.

Q : Kualitas nyeri seperti di tusuk tusuk.

R : Nyeri menyebar ke perut bagian bawah.

S : Sakala nyeri 5.

T : Nyeri timbul mendadak saat bergerak.

Etiologi : Kerusakan inkontinuitus jaringan sekunder terhadap tindakan post op

Problem : Gangguan rasa nyaman : nyeri

2. Ds : - Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya, klien mengatakan

apakah penyakit yang dialami klien saat ini bisa sembuh total dan beraktivitas

seperti semula.

Do : - Klien tambak melamun, ekspresi wajah klien banyak masalah dan lesu.

Etiologi : Kurang informasi dan pengetahuan

Problem : Cemas

3. Ds : - Klien mengatakan klien makan habis porsi dari menu yang disediakan

rumah sakit, klien mengatakan tidak nafsu makan karena perut sakit dan nyeri,

Klien mengatakan tidak nafsu makan karena perut sakit dan nyeri.

Do : - Klien tampak lemah, menu makanan yang disediakan rumah sakit porsi habis,

anemis, Hb : 10 gr%, TB : 150 cm, BB : 49 kg, IMT : 21,7 kg/m2

Etiologi : Distress emosional, ketetihan, control nyeri buruk.

 Probem : Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

D. Diagnosa Keperawatan

Setelah penulisan menganalisa data yang didalamnya terdapat data subyektif dan obyektif

dan munculnya masalah serta penyebab dari masalah itu sendiri, maka kemudian dirumuskan

diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa yang muncul adalah sebagai berikut :

 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan Kerusakan inkontinuitus jaringan

sekunder. Tindakan atau kontraksi otot uterus yang ditandai dengan wajah klien ekspresi

meringis kesakitan, lesu, klien mengatakan nyeri di abdomen bawah terutama pada luka

post op miomektomi, nyeri dirasakan hilang timbul.

2. Cemas berhubungan dengan kurang informasi dan pengetahuan tentang penyakit yang

dialami klien ditandai dengan klien gelisah, klien mengatakan apakah penyakit yang

dialaminya akan bisa sembuh total.

3. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Distress

emosional, ketetihan, control nyeri buruk ditandai dengan Klien mengatakan tidak nafsu

makan karena perut sakit dan nyeri, klien tampak lemah dan lelah.

E. Perencanaan

Nama : Ny. S

No CM : 6294184

Tanggal : 20 4 2010
1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mengungkapkan

penurunan nyeri

KH : Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / terkontrol, mendemonstrasikan

pengguanaan teknik relaksasi, rileks, mudah bergerak.

Intervensi : Kaji tingkat nyeri klien, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas nyeri,

rasional untuk mengetahui tingkat skala nyeri dengan pengkajian PQRST ; Ajarkan

teknik relaksasi dengan cara tarik nafas dalam dan hembuskan lewat mulut secara pelan

pelan sampai pasien tenang, rasional memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara

aktif dan meningkatkan control ; Berikan posisi dan tindakan kenyamanan dasar

(reposisi, gosok punggung dan aktivitas hiburan) pada klien, rasional meningkatkan

relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian ; Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat anti nyari sesuai indikasi (analgesik), rasional analgesik dapat

mencegah atau mengurangi intensitas nyeri.

2. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien paham

terhadap proses penyakit atau operasi dan harapan operasi dan Cemas berkurang.

KH : Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat diatasi, Menunjukkan

strategi koping efektif/ketrampilan pemecahan masalah.

Intervensi : Kaji ulang tingkat pemahaman pasien, rasional mengetahui tingkat

pemahaman klien ; Gunakan sumber sumber bahan pengajaran sesuai keadaan, rasional

untuk mengetahui sumber teori ; Informasikan kepada klien, keluarga atau orang terdekat

tentang prosedur tindakan dan kesehatan, rasional meminimalkan tingkat kecemasan

keluarga.
3. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola nutrisi terpenuhi

(porsi yang di sediakan habis).

KH : pengungkapan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat,

berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan atau

meningkatkan masukan diet.

Intervensi : Pantau masukan makanan setiap hari, rasional mengindetifikasi kekuatan

/ defisiensi nutrisi ; Ukur tinggi berat badan, dan kelembaban lipatan kulit trisep (atau

pengukuran antropometri lain sesuai indikasi), rasional membantu dalam indetifikasi

malnutrisiprotein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri

kurang dari normal ; Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrisi dengan

masukan cairan adekuat, rasional kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga

cairan (untuk menghilangkan produk sisa).

F. Catatan Keperawatan
Nama : Ny. S
No CM : 6294184
No Tanggl / Implementasi Respon TTD
Dx jam
1 20-4 -10 1. Mengkaji tingkat nyeri klien, S: Klien mengatakan nyeri
14. 45 perhatikan lokasi, lamanya dan di abdomen pada luka
intensitas nyeri. bekas operasi, skala
nyeri 5
O: Klien lemah, terdapat
luka post operasi di
abdomen bawah.

15.00 2. Mengajarkan teknik relaksasi S: Klien mengatakan enak

dengan cara tarik nafas dalam bisa tarik nafas panjang,
dan hembuskan lewet mulut nyeri berkurang
secara pelan pelan sampai O: Klien rileks dan tenang
pasien tenang.

17.30 3. Memberikan posisi dan tindakan S: Klien mengatakan mau

kenyamanan dasar (reposisi, memposisikan dirinya
gosok punggung dan aktivitas yang paling nyaman.
hiburan) pada klien. O: Klien tenang, klien
berbaring dengan
nyaman.

18.45 4. Kolaborasi dengan dokter untuk S: Klien mengatakan sudah

pemberian obat anti nyari minum obat anti nyeri
sesuai indikasi (analgesik) O: Klien tenang, klien
minum obat yang anti
nyeri.
2 21-4 -10 1. Mengukur tanda tanda vital S: -
14.45 O: TD ; 120/ 80
S : 36,5 C
N : 84 x / menit
RR: 24 x / menit

2. Mengkaji ulang tingkat S: Klien belum memahami

15.00 pemahaman pasien tentang penyakit yang
dialami klien
O: Klien banyak bertanya
tentang penyakit yang
dialami

3. Menginformasikan kepada S: Klien banyak menanyakan

klien, keluarga atau orang tentang penyakitnya
terdekat tentang prosedur O: Klien kooperatif
tindakan dan kesehatan.

4. memberikan lingkungan yang S: -

nyaman dan tenang O: Klien terlihat nyaman dan
beristirahat

3 21-4-10 1. Memantau masukan makanan S: Klien mengatakan mau

18.30 setiap hari makan porsi yang
disediakan rumah sakit
O: Porsi yang disediakan
habis

19.00 2. Menimbang berat badan dan S: Klien mengatakan

mengukur tinggi badan bersedia ditimbang dan
ukur tinggi badan.
 O: BB : 49 kg
TB : 150 cm
IMT 21,7 kg/m2

19.30 3. Memberikan dorongan pada S: Klien mengatakan mau

pasien untuk makan diet tinggi melaksanakan saran
kalori kaya nutrisi dengan yang diberikan perawat
masukan cairan adekuat O: Klien memahami.
G. Catatan Perkembangan

Nama : Ny. S

No CM : 6294184

Tanggal : 22 4 2010

1. S: Klien mengatakan nyeri / ketidaknyamanan hilang / terkontrol

O: Klien rileks, tenang, tidak mengeluh nyeri

Ekspresi : Wajah segar, skala nyeri 2 (ringan), ekspresi wajah tenang, klien bisa

melakukan aktifitas miring kanan dan kiri secara mandiri.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi : Ingatkan klien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas

panjang jika nyeri timbul, alihkan perhatian pada aktivitas lain atau mendengarkan

musik

2. S: Klien mengatakan sudah bisa memecahkan masalah yang dialaminya.

O: Klien tampak tenang, rileks, kooperatif

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi : Berikan informasi sesuai kebutuhan klien, informasikan kepada

klien/keluarga/orang terdekat tentang prosedur tindakan dan kesehatan.

3. S: Klien mengatakan paham tentang pengaruh masukan yang adekuat

O: Satu porsi yang disediakan rumah sakit habis, TB:150 cm, BB:50 cm, IMT:22,2 kg/m2

A: Masalah tertasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi : pantau masukan makanan setiap hari, mendorong pasien untuk

makan diet tinggi kalori kaya nutrisi.