LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN

GANGREN PEDIS DIRUANGAN SERUNI RSUD M.YUNUS
BENGKULU

Disusun oleh : Linda Fitri Yanti

P05120314020
Pembimbing akademik Pembimbing lahan

( NS husni s.kep,m.kp ) ( Desi asmita s.kep )

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 12 juli 2016 TanggalMasuk:11
juli 2016

Ruangan : Seruni NO. Register : 718748

Diagnose medis : ileus obstruktif

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : TN. S
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tanggal lahir : 01 november 1971
4. Status perkawinan : menikah
5. Agama :isalam
6. Suku bangsa : indonesia
7. Pendidikan :SD
8. Pekerjaan : petani
9. Alamat : DS. Sari mulyo
10.Nama PJ : NY S
11.Hubungan dengan pasien : saudara ( adik)
12.Alamat PJ : DS. Sari mulyo

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien dating ke RSUD M.yunus dibawa pleh keluarga pada hari senin tanggal 11juni 2016
sekitar pukul 10:00 WIB dengan keluhan nyeri terus menerus dibagian ekstemitas bawah
sebelah kiri kurang lebih 8 tahun yang lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengajian pada tanggal 12 juli 2016 pasien mengatakan nyeri dibagian
kaki yang luka, luka bernanah dan mengeluarkan cairan , berbau busuk, warna kulit hitam
disekitar luka, terdapat jaringan mati dan terjadi infeksi pada bagian luka
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga pasien mengatakan mengalami kelumpuhan pada kaki sebelah kiri karna terjatuh
dari pohon kekapa kurang lebih 17 tahun, dan pasien pernah pasien dirawat bolak balik ke
RS untuk dioperasi pada bagian luka sebanyak 4 kali operasi, dan pasien jga pernah dirawat
di RSUD M. Yunus diruang seruni sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu karna penyakit
gangrene pedis, dan dioperasi pada luka, setelah keadaan pasien mulai pulih pasien
diperbolehkan pulang, dan pasien dirawat dirumah, setelah itu lukanya bertambah parah dan
mulai membusuk, dan akhirnya pasien dibawah kembali ke RSUD M.yunus untuk
mendapatkan perawatan yang lebih baik.
 4. Genogram

Keterangan:

:laki-laki

: perempuan

5. Riwayat kesetahan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit sepertinya atau
penyakit keturunan.
6. Riwayat psikososial dan spiritual
Pasien dirawat di RS memperoleh dukungan dari anak dan kerabatnya, imteraksi antar pasien
dan keluarga baik dan dalam mengambil keputusan keluarga dan pasien mendiskusikannya
terlebih dahulu, saat pasien dirawat dirumah sakit pasien dan keluarga merasa adanya rasa
cemas akan penyakitnya , pasien mengatakan setelah jatuh sakit pasien hanya berbaring
ditempat tidur.

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pengkajian fisik umum

a. BB : sebelum sakit 55kg

:sekarang 50 kg
b. TB :165cm
c. TD :120/80mmHg
d. Nadi :80 x/m
 e. Frekuensi nafas :22x/m
f. Suhu tubuh :36,3 0c
g. Keadaan umum : wajah pasien pucat, cemas lemas dan meringis
2. System penglihatan
Pada pemerikasaan system penglihatan posisi mata simetris, kelopak mata tidak edema,
eksptelamus, pergerakan bola mata simetris konjungtiva anemis, kornea normal ( reflex
kornea berkedip saat terkena cahaya) skelera ikterik dan pupil isokor, fungsi penglihatan
masih normal, reaksi terhadap cahaya normal ( mengecil saat terkena cahaya)

3. System pendengaran
Pada pemeriksaan system pendengaran daun telinga pasien simetris, kondisi telinga tengah
ada secret, fungsi pendengaran baik, gangguan keseimbangan tidak ada dan tidak ada
pemakaian alat bantu.
4. System wicara
Tidak ada gangguan dalam bicara pasien.
5. System pernafasan
- Insfeksi : bentuk dad normo chest, tidak ada alat bantu pernafasan seperti cuping hidung.
- Palpasi : ekspansi paru jari tangan mengembang saat pasien menarik nafas dan menyatu
kembali saat eksfirasi, dan taktil primitus geterannya simetris.
- Perkusi : area lapang paru terdapat resonan
- Auskultasi : bunyi paru vesikuler
6. System kardiovaskuler
Pada pemeriksaan sytem kardiovaskuler frekuensi nadi 80x/m, irama teratur, TD: 120/80
mmHg, vena jugularis : kanan 4cm, kiri 4cm ( tidak ada distensi vena jugularis, kulit
berwarna normal, kafilari refill > dari 3 detik tidak normal)).
7. System hematologi
Pada pemeriksaan system hemtologi pasien terlihat pucat
8. System saraf pusat
Pada pemeriksaan system syaraf pusat tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran
compas metis, GCS 15( E=4, V=5, M=6) tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
9. System pencernaan
Pada pemeriksaan sitem pencernaan didapatkan hasil gigi ada caries, tidak ada pengkunaan
gigi palsu, lidah sedikit kotor, dan tidak ada gangguan di system pencernaan
10. System endokrin
Pada pemeriksaan endokrin tidak ada pembesaran kelenjar thiroit dan tidak ada luka
gangrene.
11. System urogenital
Pada pemeriksaan system urogenital tidak terjadi perubahan pola berkemih pada pasien dan
tidak ada gangguan pada system urogenital.
12. System integument
Pada pemeriksaan system integument turgor kulit jelek dan kering sekitar luka berwarna
hitam,basa pada luka dan mengeluarkan cairan bercampur nanah, terdapat lesi warna kulit
sawo kemerahan, terdapat bekas luka operasi, tidak kelainan pada kulit, kulit sedikit kotor,
tekstur kasar, mukosa kering.
13. System musculoskeletal
Pada pemeriksaan musculoskeletal pasien kesulitan dalam melakukan
aktivitas sehari2, keadaan tonus otot berkontraksi, kekuatan otot lemah
karna luka gengren . Dan pasien mengalami kelumpuhan pada ektermitas
 bawah sebelah kiri karena jatuh dari pohon kelapa pada tahun 1999, dan
pasien menggunakan alat bantu tongkat untuk menjalani aktivitas sehari-
hari

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium pada tanggal 11 juli 2016

N JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

O RUJUKAN
1 Gula darah 174 70-120 mg/dl
2 ureum 16 20-40 mg/dl
3 kretinin 0,5 0,5-12 mg/dl
4 HB 8,3 lk:13,0-18,0 gr/dl
pr: 12.0
5 hematokrit 25 lk=37-47%
pr=40-54%
6 leukosit 15.100 4000-10.000 Mm3
7 trombost 509.000 150000- sel/mm3
400.000

1. Penatalaksanaan therapy mulai tgl: 11 juli 2016

N TERAPY OBAT CARA PEMBERIAN WAKTU

O
1 Infuse RL 20TT/M

3 Infus metromidazol 3x1 AMP IV Jam: 15:00, 23:00,

DAN 07:00
4 Ranitidine 2x1 AMP IV jam 12:00 dan
24:00
5 Ceftriaxone 2x1 GRAM IV jam 15:00, dan
03:00
6 keterolac 1x1 AMP DRIP jam15:00
7 gentamicin 2x1 AMP 1V jam 12:00, 24:00
8 tranfusi prc sebelum 2x250 cc
tranfusi dexa dan lasix 1amp

POLA KEBIASAAN

N HASIL YANG DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

O DIKAJI
1 Pola nutrisi 3x sehari 3x sehari
a. Frekuensi
 makan

b. Menu makanan nasi+ sayur+ lauk nasi bubur

pauk + sayur
+ lauk pauk
c. Gangguan tidak ada pasien mengalami
makan sedkit gangguan pada
makan kurang nafsu
makan
d. Porsi makan 1-2 porsi porsi
e. Alat bantu tidak ada tidak ada
makan
f. Frekuensi 7-8 gelas 6-7 gelas
minum
2 pola eliminasi 4-5x sehari 500 cc sehari
BAK
a. Frekuensi
b. Warna kuning kuning pekat
c. Bau khas khas
d. Penggunaan tidak ada pasien menggunakan
alat bantu BAK vispot untuk bak
BAB 1 x sehari 1x sehari
a. Frekuensi
b. Bau khas khas
c. Warna kuning kuning
d. Konsistensi padat padat
3 pola personal hygiene 2x sehari belum pernah
a. Mandi
b. Oral hygiene 2x sehari belum pernah
2x sehari belum pernah
c. Keramas

4 pola istirahat dan 1-2jam sehari 1 jam sehari

tidur
a. Tidur siang
b. Tidur malam 6-7 jam sehari 4-5 jam
5 pola aktivitas dan pagi- sore tidak pernah
latihan
a. Waktu bekerja
b. Kebiasaan dikerjakan sendiri semua dibantu oleh
sehari-hari dengan menggunakan keluarga dan perawat
alat bantu tongkat
c. Olah raga tidak pernah tidak pernah
6 kebiasaan yang tidak pernah tidak pernah
mempengaruhi
kesehatan
 a. Minuman keras

ANALISA DATA

N DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS: Pasien Nyeri
mengatakan nyeri
dibagian kaki sebelah Diskontinuitas jaringan
kiri sekunder adanya luka
DO: gengren pada
- pasien tampak ektermitas bawah
lemas, wajah sebelah kiri
meringis,
tampak
menahan nyeri
P: luka gengren
pada ektermitas
bawah
Q: Nyeri seperti
ditusuk
R: telapak sampai
tumit dan
punggung kaki
sebelah kiri
S: skala nyeri 6
T: terus menerus

2 : DS: Pasien mengatakan ketidak mampu dalam

Ds Ketidak seimbangan
tisak nafsu makan memasukkan, nutrisi kurang dari
badan lemas dan lesu mencerna, kebutuhan tubuh
mengabsorbsi
DO: - pasien tampak makanan karena
lemas, dan lesu faktor biologis,
- pasien tampak psikologi,
pucat, porsi makan
yang dihabiskan
hanya porsi
-hasil lep BH 8,3
 - Px mengatakan tidak
nafsu makan
- - BB sebelum sakit : 55
kg
BB saat sakit setelah sakit : 50
kg

3 DS: Pasien Proses penyakit Intolerasi aktivitas

mengatakan merasa (karena penyakit
lemas, lesu dan tidak pasien yang tak
mampu melakukan kunjung sembuh dan
aktivitas dibantu oleh konsdisi pasien yang
keluarga dan perawat semakin lemah
DO: sehingga pasien tidak
- Pasien tampak dapat melakukan
lemas, lesu aktivitas seperti
pucat biasanya)
- Aktivutas
pasien dibantu
oleh keluarga
dan perawat
- Pasien hanya
terbaring di
tempat tidur
dengan
terpasang
infuse ditangan
sebelah kiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN FARAF

O
1 selasa 11 juli 2016 Nyeri b/d Diskontinuitas
jaringan sekunder adanya luka
dikaki sebelah kiri
2 rabu 12 juli2016 Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d ketidak mampu dalam
memasukkan, mencerna,
mengabsorbsi makanan
 karena faktor biologis,
psikologi,
3 kamis 13 juli 2016 intoleransi aktivitas b/d proses
penyakit: nyeri pada abdomen
sebelah kanan

PERENCANAAN

N TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL

O. TANGG KRITERIA HASIL TINDAKAN
D AL (NOC)
X
dx 12 juli 1. Pain level 1. Lakukan 1. Mempermud
1 2016 2. Pain control pengkajian ah
3. Eomfort nyeri secara menentukan
level konfherensif tingkat nyeri
dengan KH: 2. Mengidentifik
termasuk
1. Mampu
okasi,durasi,f asi tingkat
mengontrol
rekuensi nyeri
nyeri 3. Menunjukkan
2. Catat
2. Leukosit
petunjuk non dengan
dalam batas
verbal, cepat
normal
missal pencetus
3. Mampu
gelisah, atau factor
mengenal
menolak pemberat
nyeri
untuk 4. Menurunkan
4. Menglapork
bergerak, tegangan
an bahwa
berhati-hati abdomen
nyeri
dengan kaki dengan
berkurang
yang luka meningkatka
dengan
3. Kaji ulang n rasa
menggunak
factor-faktor control
an
yang 5. Memberikan
manajemen
meningkatka lingkungan
 nyeri n atau yang yang nyaman
5. Mengatakan menyebabka dapat
rasa n nyeri mengurangi
nyaman 4. Ajarkan nyeri
setelah pasien untuk 6. Dapat
nyeri memulai mengurangi
berkurang posisi yang nyeri
nyaman
missal: lutut
fleksi atau
semi fowler
5. Atur
lingkungan
yang nyaman
dan aman
6. Ajrkan teknik
relaksasi dg
cara nafas
dalam saat
terjadi nyeri
memberiaka
n terapy obat
anagesik
dx 12 juli 1. Nutrional 1. Kolaborasi 1. Supaya
2 2016 status dengan ahli pasien
2. Nutritional gizi untuk mendapatka
status: food menentukan n gizi yang
and fluid jumlah kalori sesuai
intake dan nutrisi dengan
3. Weight yang kebutuhan
control dibutuhkan pasien.
dengan KH: 2. Untuk
pasien
1. Adanya
2. Anjurkan menambah
peningkata
pasien untuk gizi yang
n BB sesuai
meningkatka dibutuhkan
dengan
n intake FE pasien
tujuan 3. Berikan 3. Supaya
2. Mampu
makanan pasien
mengidenti
yang terpilih( tidakmakan
fikasi
sudah makanan
kebutuhan
dikonsultasik yang
nutrisi
an dengan sembaranga
3. Tidak ada
ahli gizi) n
tanda-tanda
4. Monitor 4. Untuk
malnutrisi
jumlah nutrisi mengetahui
 4. Meningkata dan jumlah
n fungsi kandungan nutrisi yang
pengecapan kalori dikonsumsi
dari 5. Berikan sesuai
menelan informasi dengan
5. Tidak tentang kebutuhan,
terjadinya kebutuhan tidak
penurunan nutrisi berlebihan
BB yang 6. Kaji dan tidak
berlebihan kebutuhan kurang
pasien untuk 5. Supaya
mendapatka pasien
n nutrisi megetahui
yang tentang
dibutuhkan pentingnya
kebutuhan
nutrisi
6. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
didapatkan
seimbang
atau tidak
dx 12 juli 1. Energy 1. Bantu pasien 1. Untuk
3 2016 conservatio memilih menentukan
n aktivitas intervensi
2. Activity yang sesuai selanjutnya
tolerace dengan 2. Untuk
3. Self care kebutuhan membantu
ADLS 2. Bantu pasien aktivitas
dengan KH: untuk latihan pasien
1. Berpartisipa fisik secara 3. Mengetahui
si dalam teratur keadaan
aktivitas 3. Monitor pasien
fisik tampa status terhadap
peningkata emosional, aktivas
n vital sing fisik, social, 4. Untuk
2. Mampu dan spiritual menambah
melakukan terhadap energy
aktivitas aktivitas pasien
sehari-hari 4. Monitor
secara intake nutrisi
mandiri adekuat
3. Mampu sebagai
berpindah
 dengan sumber
atau tanpa energi
bantuan
alat

IMPLEMENTASI KE-1

N TANGG IMLEMENTASI RESPON HASIL PARA

O AL F
D
X
dx 12 juli 1. Mengkaji skala nyeri 1. Pasien tampak
1 2016 pasien menggunakan meringas
PQRST tampa
2. Membantu pasien meharan nyeri
mungubah posisi yang P: luka gengren
nyaman pada ektermitas
3. Menganjurkan teknik bawah
relaksasi dengan nafas Q: Nyeri seperti
dalam ditusuk
4. Memberikan terapy obat
R: telapak sampai
peredam nyeri sesua
tumit dan
adsive dokter
punggung kaki
sebelah kiri
S: skala nyeri 6
T: terus menerus
(menetap)
2. Pasien
melaksanakan
teknik
relaksasi dan
nyeri sedikit
berkurang
3. Nyeri yang
dirasakan
pasien
 berkurang
setelah diberi
obat
dx 13 juli 1. Kaji status nutrisi pasien 1. Pasien masih
2 2016 2. Berikan makanan yang lemas karena
terpilih( sudah asupan nutrisi
dikonsultasikan dengan nya masih
ahli gizi) kurang
3. Anjurkan pasien tetap 2. Pasien
menjaga kebersihan mengatakan
mulut dan gigi makanan yang
4. Kolaborasi dengan ahli diberikan
gizi untuk menentukan hanya
jumlah kalori dan nutrisi dihabiskan
yang dibutuhkan pasien porsi
3. Pasien
mengatakan
sudah menjaga
kebersihan
mulit dan gigi
tapi masih
belum nafsu
makan.
4. Ahli gizi sudah
memberikan
makanan yang
mengandung
gizi sesuai
dengan
kebutuhan
pasien
dx 14 juli 1. Membantu pasien 1. Pasien
3 2016 memilih aktivitas seuai mengungkapka
kebutuhan n beraktivitas
2. Membantu pasien untuk dengan
melekukan latihan fisik bantuan
yang teratur keluarga
3. Monitor intake makanan 2. Pasien tampak
adekuat sebagai sumber lemah,
energi meringis
menahan nyeri
3. Intake
makanan
sedikit
 IMPLEMENTASI KE.2

N TANGGA IMLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

O L
DX
dx 29 juni 1. Mengkaji skala nyeri S:- pasien
1 2016 pasien menggunakan mengatakan nyeri
PQRST dibagian luka
2. Membantu pasien gengren ekstermitas
mungubah posisi yang bawah sebelah kiri
nyaman O: pasien tampak
3. Menganjurkan teknik lemas, tampak
relaksasi dengan nafas meringis menahan
dalam nyeri
4. Memberikan terapy Q: nyeri seperti
obat peredam nyeri tertusuk
sesua adsive dokter R: telapak sampai
tumit dan punggung
kaki sebelah kiri
S: skala nyeri 4
T: kadang -kadang
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
dx 29 juni 1. Kaji status nutrisi S: Pasien
2 2016 pasien mengatakan masih
2. Berikan makanan yang lemas, lesu dan
terpilih( sudah belum nafsu makan
dikonsultasikan dengan O: - pasien Pampak
ahli gizi) lemas dan
3. Anjurkan pasien tetap lesu
menjaga kebersihan - Pasien tampak
mulut dan gigi pucat porsi
4. Kolaborasi dengan ahli
makan yang
gizi untuk menentukan
dihabiskan
jumlah kalori dan
hanya porsi
nutrisi yang dibutuhkan
A: masalah belum
pasien
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
dx 29 juni 1. Membantu pasien S: Pasien
3 2016 memilih aktivitas menagatakan belum
sesuai kebutuhan dapat melekukan
2. Membantu pasien
 melakukan latihan fisik aktivas mandiri
yang teratur O: Aktivitas pasien
3. Monitor intake dibantu oleh
makanan yang adekuat keluarga dan
sebagai sumber energi perawat
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

IMPLAMENTASI KE-3

N TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARA

O F
dx 30 juni 1. Mengkaji skala nyeri S: pasien
1 2016 pasien mengunakan mengatakan nyeri
PQRST dibagian pada kaki
2. Membantu pasien yang telah
mengubah posisi diamputasi
O: pasien tampak
pasien yang nyaman
lemas, tampak
3. Mengajarkan teknik
meringis menahan
relaksasi dengan nyeri
nafas dalam Q: nyeri seperti
4. Hindari gerakan tertusuk
yang membuat nyeri R: dagian kaki yang
telah diamputasi
timbul
S: skala 4
5. Memberikan terapy
T: kadang-kadang
obat peredam nyeri A: Masalah belum
sesua adsive dokter teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
dx 30 uni 1. Kaji status nutrisi S: Pasien
2 2016 pasien mengatakan masih
2. Berikan makanan lemas, lesu tetapi
yang terpilih( sudah nafsu makan sudah
dikonsultasikan mulai ada
dengan ahli gizi) O: - psien masih
3. Anjurkan pasien Pampak lemas dan
 tetap menjaga lesu
kebersihan mulut - Pasien juga
dan gigi masih tampak
4. Kolaborasi dengan pucat tapi
ahli gizi untuk porsi makan
menentukan jumlah bertambah
kalori dan nutrisi sedikit porsi
yang dibutuhkan makan yang
pasien dihabiskan
porsi
A: masalah mulai
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
dx 30 juni 1. Membantu pasien S: Pasien
3 2016 memilih aktivitas menagatakan belum
sesuai kebutuhan dapat melekukan
2. Membantu pasien aktivas mandiri
melakukan latihan O: Aktivitas pasien
fisik yang teratur dibantu oleh keluarga
3. Monitor intake dan perawat
makanan yang A: masalah belum
adekuat sebagai teratasi
sumber energi P: intervensi
dilanjutkan