LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN NEFROLITIASIS

Disusun Oleh :
Nama

: Muhammad Waran Hape Ginta

Nim

: P05120314021

Ruangan

: Seruni

Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Ns. Husni, S.kep, M.pd

Desi Asmita, S.kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AJARAN 2015/2016

Asuhan keperawatan pada pasien dengan

Gangguan nefrolitiasis
Tanggal pengkajian

: 28 juni 2016

Tanggal masuk : 26 juni 2016

Ruang rawat

: Seruni

No register

Diagnosa medis

: Nefrolitiasis (batu ginjal)

A. Identitas klien
Nama klien
Jenis kelamin
Usia
Status perkawinan
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: 716334

: Ny. K
: Perempuan
: 42 tahun
: Kawin
: Islam
:Serawai
: SLTA
: Ibu rumah tangga
: Desa talang beringin

B. Riwayat keperawatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Pasien masuk kerumah sakit M.Yunus Bengkulu masuk keruangan IGD
dengan keluhan pasien sakit pinggang sebelah kanan dan susah pada saat berkemih.
b. Kronologis keluhan
Faktor pencetus : pasien mengalami sakit pinggang sebelah kanan dan mengalami

susah pada saat berkemih

Timbulnya keluhan
: Sejak kurang lebih 3 hari sakit pinggang sebelah kanan.
Lamanya
: Sudah kurang lebih 3 hari sakit pinggang sebelah

kanan.
Upaya mengatasi

: keluarga pasien mengatakan pasien sudah berobat

kepuskesmas terdekat.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi : pasien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan.
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat dirumah sakit : pasien mengatakan dia masuk kerumah sakit ini baru
pertama kalinya.
d. Riwayat pemakaian obat : pasien mengatakan jika dia merasakan pusing dan panas badan
dia langsung minum obat parasetamol dan beristirahat tidur dirumah.
3. Riwayat keselamatan keluarga (genogram dan keterangan)

Keterangan :
: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

4. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien adalah suaminya, anak-anaknya dan keluarga yang
lain yang sering menemaninya.
b. Interaksi dalam keluarga
Pola komunikasi : baik
Pembuatan keputusan : musyawarah bersama keluarga.
Kegiatan kemasyarakatan : klien pernah mengikuti kegiatan arisan RT.
c. Dampak pemyakit pasien terhadap keluarga :
Keluarga tampak sedih melihat keadaan pasien seperti ini
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
Pasien mengatakan karena telah menyusahkan suaminya, anaknya besrta keluarga yang
lain karena kondisi seperti ini.
e. Mekanisme koping terhadap stress :
Pasien banyak bertanya-tanya terhadap masalahnya
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
Pasien ingin sekali cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa serta tidak
menyusahkan keluarganya lagi.
g. System nilai kepercayaan :
Pasien sebelum dirawat dirs. Pasien rajin melaksanakan ibadah, tetapi saat dirs. Pasien
belum pernah melaksanakan ibadah karena dengan kondisinya saat ini.
5. Kondisi lingkungan rumah :
Bersih, lingkungan segar karena ada pepohonan
6. Pola kebiasaan
Hal yang dikaji

Sebelum sakit

Dirumah sakit

a. Pola nutrisi
Frekuensi makan/hari
Nafsu makan
Porsi makanan
Makanan yang tidak

disukai
Makanan yang membuat

alergi
Makanan pantangan
Makanan diet
Penggunaan obat-obatan

sebelum makan
Penggunaan alat
Bantu

b. Pola eliminasi
1. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
Penggunaan alat bantu
2. BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
c. Pola personal hygiene
1. Mandi
Frekuensi
Waktu mandi
2. Oral hygiene
Frekuensi
Waktu
3. Cuci rambut
Frekuensi
d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur siang
Lama tidur malam
Kebiasaan sebelum
tidur

Kurang lebih 3X/hari

Baik
1 porsi
Tidak ada

Kurang lebih 3X/hari

Baik
1 porsi makanan biasa
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada cabe
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kurang lebih 3X/hari

Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada

Kurang lebih 2X/hari

Kuning pekat
Ada susah berkemih
Memakai kateter

Kurang lebih 2X/hari

Kuning
Lunak
Tidak ada

Kurang lebih 2X/hari

Kuning
Lunak
Tidak ada

Kurang lebih 2X/hari

Pagi, sore

Kurang lebih 2X/hari

Pagi, sore

Belum pernah mandi

(hanya dilap saja)

Kurang lebih 1X/hari

Pagi

Kurang lebih 1X/hari

Kurang lebih 1 jam/hari

Kurang lebih 6 jam/hari
Tidak ada

Kurang lebih 1X/hari

Kurang lebih 2 jam/hari

Kurang lebih 8 jam/hari
Menonton TV

e. Pola aktivitas dan latihan

Waktu
Olahraga
f.

Pagi, sore
Berjalan sekitar rumah

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
1. Merokok
2. Minuman keras

Pemeriksaan fisik.
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan
: 80 kg
b. Tinggi badan
:160 cm
c. Tekanan darah :150/110 mmhg
d. Nadi
: 92X/m
e. Frekuensi nafas
: 20X/m
f. Suhu tubuh
: 36,6 C
g. Kesadaran umum : lemas
h. Pembesaran
: tidak ada
2. System penglihatan
a. Posisi mata
: simetris kiri dan kanan
b. Pergerakan bola mata
: normal bisa mengikuti arah pergerakan
c. Konjungtiva
: tidak anemis
d. Sclera
: tidak ikterik
e. Pupil
: isokor
f. Fungsi kelihatan
: baik
g. Pemakaian kaca mata
: tidak ada
h. Pemakaian lensa kontak
: tidak ada
i. Reaksi terhadap cahaya
: mengecil terhadap cahaya
3. System pendengaran
a. Daun telinga
: simetris kiri dan kanan
b. Fungsi pendengaran
: kurang baik
c. Kondisi telinga
: bersih
d. Gangguan keseimbangan : tidak ada
e. Pemakaian alat bantu
: tidak ada
4. System wicara
: baik
5. System pernafasan
a. Frekuensi
: 20X/m
b. Pergerakan
: inspirasi dan ekspirasi sama
c. Irama
: teratur

6.

7.
8.
9.

10.
11.

d. Suara nafas : vesikuler

e. Jalan nafas
: baik
System kardiovaskuler
a. Nadi
: 92x/m
b. Irama
: teratur
c. Kekuatan
: normal
d. Tekanan darah : 150/110 mmhg
e. Bunyi jantung
: normal
f. Ictus cordis
: tidak terlihat
g. Warna kulit
: sawo matang
h. Edema
: tidak ada
i. Kapilarry refill
: kembali < 3 detik
System hematologi
a. Pucat
: tampak pucat
b. Perdarahan
: tidak ada
System saraf pusat
a. Keluhan sakit kepala
: tidak ada
b. Tingkat kesadaran
: pasien terlihat sadar
System pencernaan
a. keadaan umum
1. gigi
: bersih
2. penggunaan gigi palsu
: tidak ada
b. muntah
: tidak ada
c. nyeri daerah perut
: nyeri pada bagian ginjal
d. bising usus
: terdengar kurang lebih 12X/m
e. hepar
: tidak teraba
f. konsisitensi feses
: lunak
g. konstipasi
: tidak ada
h. abdomen
:
P : nyeri pada abdomen (perut)
q : ditusuk-tusuk
r : nyeri pada area ginjal
s : skala nyeri 5 (sedang)
t : berkala tak menentu
system endokrin
a. pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. luka ganggren
: tidak ada
system urogenital
a. warna
: kuning pekat
b. ketengangan kandung kemih
: tidak ada
c. BAK
: susah berkemih

12. System integumen

a. Turgor kulit
b. Warna kulit
c. Kondisi kulit daerah pemasangan infus
13. Sydtem muskuloskletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
b. Keadaan tonus otot
: baik
c. Kekuatan otot
: baik

: baik
: sawo matang
: baik

Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorium
Jenis Pemeriksaan
1. G D S
2. Ureum
3. Creatinin
4. Albumin
5. SGOT
6. SGPT
7. HBSAG
8. HIV
9. HB
10. Hematocrit
11. Leukosit
12. Trombosit
13. CT ( Clothing
Time )

114

Hasil

Nilai rujukan
70-120

Mg/dl

Satuan

20

20-40

Mg/dl

0,9

0,5-1,4

Mg/dl

3,7

3,5-6,0

Gr/dl

20

Pr= 40

U/L

20

41

U/L

Negative
Non reaktif

Negative

12,4

Pr = 12-16 gr/dl

38

Pr = 40-54%

11.000

4000-10.000

Mm3

475.000

150.000-400.000

Sel/mm3

Gr/dl

5.00

b. Penatalaksanaan
1. Infus Rl
2. Celocid
3. Asam tronex somat
4. Ranitidine
5. Katerolac
6. Tramadol
7. Amlodipin

IV
IV
IV
IV
Drip Infus
Drip Infus

30 tpm
3x750
3x500
2x1
3x1
2x1
1x5

Analisa Data
N

Data Senjang

o
1.

Ds = pasien mengatakan nyeri

pada luka operasi
Do = adanya luka operasi serta

Etiologi
Insisi Pembedahan

Masalah
Nyeri akut

ekspresi wajah meringis dan

menahan sakit,
P = Nyeri pada abdomen
Q = Nyeri sperti tertusuk tusuk
R = Nyeri pada area Ginjal
S = Skala Nyeri 5 (Sedang)
T = nyeri datang tidak menentu
2.

Ds = Status pembedahan

Invasi

Do

Operasi

kateter,

Imobilitas,
dan

terpasang

terdapat

Kuman

pada

Luka

Resiko Infeksi

luka

operasi
3.

Ds = pasien mengatakan sulit

Iritasi ginjal

Perubahan eliminasi urine

untuk berkemih
Do = sakit saat berkemih, urine
tidak lancer, hematuria

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Insisi Pembedahan
2. Resiko Infeksi b.d Invasi Kuman pada luka operasi
3. Perubahan Eliminasi Urine b.d Iritasi Ginjal
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d insisi
Pembedahan

Perencanaan
Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
Setelah dilakukan
1.Kaji TTV
2.Catat lokas, lamanya
tindakan keperawatan
intensitas dan
selama 3x24 jam
penyebaran nyeri
diharapkan nyeri pasien
3.Ajarkan teknis distraksi
berkurang atau hilang
dan relaksasi dengan
dengan kriteria hasil :
cara pernafasan dalam
- Melaporkan bahwa 4.Manajemen
nyeri berkurang

lingkungan :

Rasional
1.Mengetahui K/U Pasien
2.Mengevaluasi tempat
obstruksi, kemajuan
gerakan kalkulus
3.Meningkatkan asupan
O2 sehingga dapat
meminimalisir nyeri
4.Lingkungan yang
tenang akan

dengan

lingkungan yang

menggunakan

tenang dengan batasi

manajemen nyeri
Menyatakan rasa

pengunjung
5.Kolaborasi dengan

nyaman setelah nyeri

dokter pemberian

bekurang
Mampu mengontrol

analgetik

nyeri
Mampu mengenal

Resiko infeksi b.d

nyeri
Setelah dilakukan

invasi kuman pada luka

tindakan keperawatan

operasi

selama 3x24 jam

diharapkan tidak adanya
tanda tanda dan gejala
infeksi dengan kriteria

luka
3.Ganti balutan dengan
teknik aseftik
4.Berikan antibiotic
sesuai dengan indikasi

nyeri

meningkatkan resiko
infeksi yang
diindikasikan dengan
adanya eritema,
drainase purulen
3.Balutan basah akan

Meningkatkan waktu

mnyebabkan kulit

penyembuhan
-

nyeri eksternal
5.untuk mengurangi rasa

1.Kaji TTV
1.Mengetahui k/u pasien
2.Observasi Drainase dari 2.Adanya drain akan

hasil :
-

menurunkan stimulus

iritasi dan

dengan tepat
Bebas dari drainase
Tidak demam

memberikan media
untuk pertumbuhan
bakteri
4.Diberikan secara
profilaktik
sehubungan dengan
peningkatan resiko

Perubahan Eliminasi

Setelah dilakukan

Urine b.d Iritasi ginjal

tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan pola
eliminasi urine pasien
normal dengan kriteria
hasil :
-

Berkemih dengan
jumlah normal

1.Kaji TTV
2.Kaji pola Berkemih,
frekuensi, bau,
volume, dan warna
Urine
3.Anjurkan pasien untuk
minum sebanyak
2000cc /hari
4.Awasi adanya distensi
kandung kemih

infeksi
1.Untuk mengetahui k/u
pasien
2.Untuk mengtahui
pengaruh iritasi
kandung kemih
dengan frekunsi miksi
3.Untuk mempertahankan
fungsi ginjal
4.Retensi urine dapat
menyebabkan distensi

Tidak mengalami

kesulitan berkemih
Tidak mengalami

5.Berikan obat sesuai

indikasi

jaringan kandung
kemih atau ginjal
5.Digunakan untuk

tanda obstruksi

mengurangi nyeri,
memperlancar aliran
urine dan
membebaskan
obstruksi

No
Dx
1.

Implementasi
1. Mengkaji TTV Pasien
2. Mengkaji skala nyeri pasien post operasi

1.TD : 150/110 mmhg

N : 92X/m

P : 20X/m
S : 36,6 C

3. Menggajarkan teknik distraksi dan

2.Pasien terlihat gelisah nyeri post operasi dengan

relaksasi pada pasien

skala nyeri 5.
3.Pasien merasa nyeri sedikit berkurang
4.Pasien merasa nyeri berkurang

4. Memberikan obat IV ranitidine dan drip

2.

Respon hasil

katerolac
1. Mengkaji TTV pasien
2. Mengobservasi Drainase dari luka
3. Menggantikan balutan dengan teknik
aseftik

1.TD : 150/110 mmhg

P : 20X/m
N : 92X/m
S : 36,6 C
2.Adanya drain pada pasien
3.Balutan tampak kering dan bersih setelah diganti
4.Pasien tampak nyaman setelah diberikan antibiotic

4. Memberikan antibiotic sesuai dengan

3.

indikasi
1. Mengkaji TTV pasien
2. Mengkaji pola berkemih pasien

1.TD : 150/110 mmhg

N : 92X/m

P : 20X/m
S : 36,6 C

3. Awasi distensi kandung kemih

2.Pasien merasa susah pada saat berkemihnya sedikit

4. Berikan obat sesuai indikasi

berkurang
3.Pasien mengalami distensinya berkurang pada
kandung kemih
4.Pasien tampak nyeri berkurang pada saat berkemih

No
Dx
1.

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengkaji TTV Pasien

S : Klien mengatakan nyeri pada operasi sedikit

2. Mengkaji skala nyeri pasien post operasi

berkurang

3. Menggajarkan teknik distraksi dan

O : Klien terlihat meringisnya sedikit berkurang

relaksasi pada pasien

TD : 140/100 mmhg

P : 21X/m

4. Memberikan obat IV ranitidine dan drip

N : 90X/m

S : 36,5 C

katerolac

Pasien merasa nyeri berkurang dengan skala

nyeri 4
A : Masalah belum teratasi

2.

1. Mengkaji TTV pasien

P : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan masih terpasang drainase

2. Mengobservasi Drainase dari luka

pada area luka

3. Menggantikan balutan dengan teknik

O : Balutan tampak kering dan bersih setelah

aseftik

diganti

4. Memberikan antibiotic sesuai dengan

TD : 140/100 mmhg

P : 21X/m

indikasi

N : 90X/m

S : 36,5 C

Pasien tampak sedikit nyaman setelah diberikan

antibiotic
A : Masalah belum teratasi
3.

1. Mengkaji TTV pasien

P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan susah berkemihnya sedikit

2. Mengkaji pola berkemih pasien

berkurang

3. Awasi distensi kandung kemih

O : Pasien mengalami distensinya berkurang pada

4. Berikan obat sesuai indikasi

kandung kemih.
TD : 140/100 mmhg

P : 21X/m

N : 90X/m

S : 36,5 C

Pasien tampak nyeri berkurang pada saat berkemih.

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

No
Dx
1.

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengkaji TTV Pasien

S : Klien mengatakan nyeri pada operasi berkurang

2. Mengkaji skala nyeri pasien post operasi

O : Klien terlihat meringisnya berkurang

3. Menggajarkan teknik distraksi dan

TD : 140/90mmhg

relaksasi pada pasien

N : 88X/m

4. Memberikan obat IV ranitidine dan drip

Pasien merasa nyeri berkurang dengan skala

katerolac

P : 21X/m
S : 36,5 C

nyeri 3
A : Masalah belum teratasi

2.

1. Mengkaji TTV pasien

P : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan masih terpasang drainase

2. Mengobservasi Drainase dari luka

pada area luka

3. Menggantikan balutan dengan teknik

O : Balutan tampak kering dan bersih setelah

aseftik

diganti

4. Memberikan antibiotic sesuai dengan

TD : 140/90 mmhg

indikasi

N : 88X/m

P : 21X/m
S : 36,5 C

Pasien tampak sedikit nyaman setelah diberikan

antibiotic
A : Masalah belum teratasi
3.

1. Mengkaji TTV pasien

P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan susah berkemihnya

2. Mengkaji pola berkemih pasien

berkurang

3. Awasi distensi kandung kemih

O : Pasien mengalami distensinya berkurang pada

4. Berikan obat sesuai indikasi

kandung kemih.
TD : 140/90 mmhg
N : 88X/m

P : 21X/m
S : 36,5 C

Pasien tampak nyeri berkurang pada saat berkemih.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan