ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. L DENGAN OLD MIOKARD INFARK (OMI)

DI RUANG JANTUNG ( AS-SAMI)
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
1. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. L
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku\bangsa : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Ruangan di Rawat : Kelas 3
No. Reg : 33 XX XX
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 23 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2019
Diagnosa Medis : Old Miokard Infark
Alamat : Gg. Millinium Batu Balian

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Gg. Millinium Batu Balian
Hubungan dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

- Keluhan saat MRS : Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan
terus menerus, nyeri dada, pasien juga mengatakan ada perasaan jantung
berdebar dan merasakan nyeri ulu hati serta mual.

- Keluhan saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri dada serta sesak

nafas dan juga klien merasakan sesak apabila melakukan aktivitas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RS Ratu Zalecha tanggal 23 Juni 2019, sebelum masuk RS

pasien mengalami sesak nafas dan nyeri dada, setelah itu dibawa ke RS.
Pasien juga merasakan sesak apabila melakukan aktivitas

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami: Batuk-batuk, diare, dan demam.

 Kecelakaan : Tn. L tidak pernah mengalami kecelakaan
 Pernah dirawat di RS : Tn. L sebelumnya tidak pernah dirawat di
RS
 Operasi : Tn. L tidak pernah dioperasi
b. Alergi : Tn. L tidak memiliki riwayat alergi

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Tn. L mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah memiliki

penyakit yang dialami Tn. L.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos Mentis

- Suhu : 36,8°C

- Pernapasan : 17 x/menit
 - Nadi : 78 x/menit

- Tekanan Darah : 100/50 mmHg

- GCS : E4V5M6

a. Respon buka mata (4 = spontan)

Saat perawat mengucapkan salam, pasien membuka mata
secara spontan.
b. Respon Verbal (5=orientasi baik)
Saat ditanya mengenai perasaannya atau keluhannya pasien
menjawab dengan sesuai.
c. Respon Motorik (6=merespon perintah)
Saat perawat meminta pasien untuk mengangkat tangan, untuk
untuk mengukur tekanan darah, pasien bergerak sesuai perintah
dengan baik.

2. Kepala

Ketika dilakukan inpeksi kebersihan kepala, terlihat ada ketombe, tidak

ada terlihat lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam. Saat dipalpasi
tidak ada benjolan, pasien tidak merasakan nyeri di bagian kepala.

3. Mata

Mata ketika diinpeksi terlihat bersih, skelera putih normal, pupil

isokor, tidak ikterik, bola mata simetris, konjungtiva merah muda, tidak
terdapat nyeri, pasien tidak menggunakan kaca mata.

4. Hidung

Saat diinpeksi keadaan hidung bersih, tidak ada sekret, polip, dan
sinus, bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan maupun peradangan.
Fungsi penciuman berfungsi dengan baik.

5. Telinga

Setelah di inpeksi keadaan telinga bersih, bentuk kedua daun telinga

simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat cairan, pendengaran pasien baik.
6. Mulut

Saat diinpeksi mulut keadaan bersih, gigi lengkap tetapi terdapat plak
karena lama tidak dibersihkan dan tidak ada pembengkakan gusi, mukosa bibir
tidak kering, tidak ada gangguan pengunyahan, fungsi pengecapan berfungsi
dengan baik, tidak ada rasa sakit ketika menelan.

7. Leher

Saat diinpeksi keadaan leher tampak bersih, tidak ada pembesaran

tiroid dan limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis.

8. Dada

Ketika di inpeksi bentuk dada simetris, tidak ada benjolan atau

pembengkakan. Saat dipalpasi tidak ada masa atau nyeri tekan, tidak ada
batuk. Bunyi perkusi resonan. Saat diauskultasi terdapat bunyi tambahan yaitu
wheezing

9. Jantung

Saat dipalpasi tidak ada massa atau nyeri tekan. Ketika diauskultasi
bunyi jantung S1 S2 tunggal.

10. Abdomen

Saat diinpeksi perut masih terlihat jahitan post operasi, tidak ada
pembesaran, warna kulit hitam. Ketika dipalpasi tidak terdapat massa, terdapat
nyeri tekan pada bagian ulu hati.

11. Genetalia

Ketika diinpeksi pasien tidak terpasang kateter dan dari anamnesa

tidak ada nyeri atau lesi serta tidak ada pembesaran kelenjar.

12. Ekstermitas atas dan bawah :

Saat diinspeksi struktur ektremitas atas bagian kiri dan kanan simetris,
untuk ekstermitas bawah, bagian paha kiri dan kanan simetris. Jumlah jari
lengkap.

Kekuatan otot :
 5 5
4 4

5 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh

4 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal
3 : Mampu melawan gravitasi
2 : Mampu melawan gravitasi dengan sokongan
1 : Tidak dapat digerakan

13. Kulit

Saat diinpeksi kulit tampak ada bintik-bintik kecil sedikit kemerahan,

warna hitam. Ketika dipalpasi turgor kulit baik, pengisian kapiler <2 detik.
Keadaan kulit lembab dan tidak terdapat lesi.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi

Di Rumah : Pasien mengatakan di rumah makan 3x sehari. Makan berupa

nasi, lauk dan sayur. Minum 6-8 gelas perhari. Tidak memiliki
alergi makanan

Di RS : Diberi makan 3x sehari. Jenis makanan nasi, lauk dan buah,

minum 3-4 gelas.

2. Eliminasi (BAB/BAK)

Di Rumah : Saat di rumah BAB 1x sehari dan feses berwarna coklat. BAK
4-5x tergantung banyaknya minum, warna urine kuning
normal.

Di RS : Pada saat pengkajian pasien 1x sehari BAB, feses berwarna

kecoklatan.

3. Personal Hygine

Di Rumah : Mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, gosok gigi 2x sehari.

Di RS : Sebelum dilakukan pengkajian pasien tidak pernah mandi atau

diseka, setelah mengkaji, pasien diseka dan memandirikan
 keluarga untuk menyeka pasien tiap pagi, dan mengganti
pakaiannya tiap hari.

4. Istirahat/tidur

Di Rumah :Tidur malam 6-8 jam, tidur siang 1 sampai 2 jam. Kebiasaan
tidur di tempat yang gelap dan sunyi.

Di RS : Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena merasa gelisah

5. Aktivitas

Di Rumah : Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani karet, kegiatan

waktu luang menonton televisi di rumah. Tetapi selama sakit
pasien tidak bisa bekerja lagi dan hanya diam dirumah saja.

Di RS : Pasien hanya berbaring di tempat tidur.

6. Psikososial

a. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga

b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya, pasien ingin cepat sembuh dan

kembali ke rumah dan beraktivitas di rumah seperti biasanya.

c. Koping pasien, pasien nampak menerima penyakitnya dengan tabah,

terlihat pasien selalu menerima pengobatan yang diberikan.

d. Dampak dari penyakit pasien, membuat keluarganya khawatir dengan

keadaannya.

e. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, dilihat dari keluarganya yang

datang menjenguknya dan ikut merawatnya.

f. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan cukup baik, karena pasien

mampu bekerjasama ketika tenaga kesehatan memberikan pengobatan maupun
perawatan.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Pasien beragama islam, selama di rumah sakit pasien banyak berbaring tidak
bisa berdiri terlalu lama sehingga tidak mampu beribadah seperti biasanya.
VI. DATA PENUNJANG

1. Laboraturium : 23 Juni 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE

NORMAL
Darah rutin
 Hb 12,8 gr% P= 13,5-18 Cyanmeth Hb
W= 12,0-16
 Jumlah Leukosit 7.390 /mm3 5000-10.000 Bilik Hitung
 LED - Mm / jam P= 0-10 Westergreen
W= 0-15
 Hitung jenis (Diff Hapusan
Count)
 Basofil % 0-1%
 Eosionofil % 1-3%
 Stab / batang % 2-6%
 Segmen % 50-70%
 Limposit % 20-40%
 Monokosit % 2-8%
Hematokrit 37.69 % P= 40-48 Mikro
W= 37-43
Jumlah Trombosit 170.000 /mm3 150.000- Bilik Hitung
440.000
Jumlah Erytrosit 4.41 /mm3 P=4.6-6,2 juta Bilik Hitung
W=4,6-
5,4juta
Jumlah Retikulosit /mm3 10.000- Bilik Hitung
25.000
Jumlah Eosinofil /mm3 50-300 Bilik Hitung

Waktu Pembekuan (CT) Menit 2-6 Manual

Waktu Pendarahan (BT) Menit 1-3 Duke

Golongan Darah Sistem ABO

MCV U3 80-90

MCH UU9 27-31

MCHC % 33-38
 2. Pengobatan

No. Nama Obat Komposisi Manfaat Waktu

Pemberian
1. Furosemide Obat yang digunakan
untuk membuang cairan
berlebih didalam tubuh
2. Ranitidin Obat untuk penyakit
yang disebabkan oleh
kelebihan produksi
asam lambung
3. Ramipril Obat yang digunakan
untuk mengobati
hipertensi, nefropati
diabetek, dan beberapa
jenis gagal jantung
kronis
4. Digoxin Obat yang digunakan
untuk mengobati
penyakit jantung seperti
aritmia dan gagal
jantung.
5.

ANALISA DATA

Hari / Tanggal Data ETIOLOGI MASALAH

Senin, 24 Juni 2019 DS : Pasien mengatakan nyeri
dada
DO : -Ekspresi wajah pasien
tegang
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan sakit
P : Terjadi penyempitan
pembuluh darah
 Q : Terasa ditusuk-tusuk
R:
S:
T:
 

PRIORITAS MASALAH :
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA
No
Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
.
1.

2. a.
3. 1.

CATATAN KEPERAWATAN

No DX
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1.

2.
3. 1.

CATATAN PERKEMBANGAN

No
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan
.
1.

2.
3.

No
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan
.
1. Sabtu, 19 Gangguan rasa nyaman S :  Tn. D mengatakan nyeri perut sudah
januari 2018 (nyeri) b.d peningkatan berkurang
tekanan intralumen O : Wajah pasien rileks
TTV normal: (TD : 110/70 mmHg, N: 88x/mnt,
S:36,4oC, RR:22x/mnt)
 P: nyeri karena tekanan intralumen
 Q: nyeri seperti tertusuk
 R: nyeri di bagian kuadran kanan bawah
 S: skala nyeri 2
 T: nyeri hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
I : Terus monitor TTV Pasien 4 Jam sekali dan
kaji tingkat nyeri
E : TTV sudah mulai normal dan Nyeri sudah
mulai berkurang

2. Sabtu, 19 Nutrisi kurang dari S : Tn. D mengatakan nafsu makan sudah

januari 2018 kebutuhan tubuh b.d membaik
Gangguan Intake Makanan O : Setiap kali diberi makan pagi, siang dan
malam, pasien dapat menghabiskan setengah
porsi dari makanan yang disediakan, minum 6
gelas dalam sehari, konjungtiva kemerahan,
skelera putih normal, dan untuk kulit pengisian
kapiler <2 detik

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan, pasien pulang

3. Sabtu, 19 Kurangnya kebersihan diri S: Tn.D mengatakan merasakan gatal sudah
januari 2018 b.d Imobilisasi tidak ada
O: Keadaan mulut sudah tidak berbau, plak gigi
berkurang, bintik-bintik padakulit sudah tidak
ada, kulit pasien sudah tidak kemerahan lagi dan
tidak gatal lagi.

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan