ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

DENGAN MASALAH CEDERA KEPALA SEDANG DENGAN ICH DI

INSTALASI GAWAT DARURAT RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :
Azzahra Maulia Pramadita
(P27820119010)

Tingkat I Reguler A

PRODI DIII KEPERAWATAN SOETOMO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 69 th

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : colomadu

Diagnosa Medis : CKS dengan ICH

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama: Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan
menyebrang dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian
pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam
keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh
keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan
dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alasan biaya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah menginap di RS sebelumnya, pasien

tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak mempunyai
alergi terhadap obat apapun.

C. Pengkajian Primer
 1. Airway: Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara
nafas seperti gurling, snorling, stridor

2. Breathing: RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas
ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan
dinding dada.

3. Circulation: Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,2 0C, capirally refill
normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4. Disability: Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3 - M6 - V2total GCS :11, pupil
anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5. Exposure: Suhu pasien 36,2 0C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu
dan lengan.

D. Pengkajian Sekunder

1. Kepala: Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk
kepala mesocepal.

2. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm,
pupil terhadap cahaya positif.

3. Hidung: Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l / menit.

4. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen

5. Mulut: Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.

6. Leher: Terpasang neckolar

7. Jantung: I : IC tidak tampak, dada datar, P : IC teraba kuat angkat, P : Tidak ada
pelebaran jantung, A : BJ I-II

8. Paru: I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri, P : Vocal Fremitus sama, P : Pekak,
A : Vesiculer
 9. Abdomen: I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi
atau luka diperut. A : bising usus 5x/mnt. P : Tympani. P : tidak ada pembesaran hati,
tidak ada distensi

10. Genitalia: Terpasang DC, genetalia bersih

11. Ekstermitas: - Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat memar

kebiruan di tangan kanan dan kiri

- Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak
ada varises, tidak ada edema.

Uji kekuatan otot : Ta.ka ta,ki 2 2. Ka.ka ka.ki 2 2

12. Makanan dan cairan: Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm

13. Eliminasi

14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.

15. Kulit: Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

E. Data Penunjang

1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur

2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial

F. Terapi

1. infuse D ½ Ns 20 tpm

2. injeksi piracetam 3gr/8j

3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j

4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j

5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.

6. O2 3l/mnt.
 ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat nafas tidak efektif
2 sumbatan berupa lendir, Adanya hemoragi
terdapat gigi palsu, pasien intacerebral Ketidakefektifan
muntah yang berupa lendir. perfusi jaringan
DS : - cerebral
DO : kesadaran somnolen, GCS
10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai dengan Jalan
nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa
lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang
ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien
tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
2 bersihan jalan nafas efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif
- Irama nafas normal 20x/mnt
Setelah dilakukan tindakan
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Bebaskan jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan
nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas
sesuai kebutuhan
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien,

keperawatan 1x2 jam perfusi
jaringan cerebral efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Pasien komunikasi jelas
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi
- Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal;
TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat, mempertahankan
GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema
GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi infuse
D ½ Ns 20 tpm, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas pasien S:-

2 O : RR 20x/mnt

09.25 - Memantau jalan nafas pasien S:-

O : terdapat lendir dimulut

dan pasien

- mebebaskan jalan nafas pasien S : -

09.20
O : gigi palsu pasien
dilepas

09.28 - Melakukanpenghisapan jalan S:-

nafas sesuai kebutuhan
O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
keluar

S:-

O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
- Memantau Tanda-tanda Vital
 09.30 - Memantau pupil pasien S:36,20C

09.35 S :-

O : pupil anisokor, ka>ki,

ka 4 mm ki 3 mm
- Memantau tingkat kesadaran
pasien, GCS S:-
09.25
O : kesadaran somnolen,
- Mempertahankan oksigenasi GCS E3M6V2

09.28 S :-

O : pasien terpasang kanul

- memposisikan pasien O2 3 l/mnt
09.30 supinasi
S:-

O : pasien dalam posisi

- Memantau tanda peningkatan supinasi
TIK
09.30 S:-
O : pasien muntah berupa
- Mengobservasi status cairan lendir
termasuk asupan
09.45 S:-

O : dimasukkan infuse D5
½ Ns 20 tpm
- Memberikan terapi injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
09.55 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, S:
ceftriaxon 1 gr/12 O : obat masuk per iv
infus

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:-

2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di

lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang
 A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

http://lucyucta.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-gawat-darurat-pada.html