PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

STASE GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI S-1
KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN

NamaMahasiswa : Renaldy,

S.Kep

NPM : 18.31.1207

Ruangan : IGD RSUD dr. H.

Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 28 tahun

IDENTIT

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

AS

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : klien dan istri Alamat : Jl.Handil Bakti
No. Rekam Medis : 27.44.xx Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
Triage Sort Score = X + ≤ 10 = √ 11 = 12 = No Breathing
Y+Z Priority 1 Priority 2 Priority 3 restored after
airway
manouevre/
Triage Sort

adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4√ 10 – 29 4 ≥ 90 4√
9 – 12 3 ≥ 30 3√ 76 – 89 3
6–8 2 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak bernafas dan batuk berdahak
PRIMARY SURVEY

Mekanisme Cedera : Klien mengatakan kurang lebih 2 hari yang lalu batuk berdahak, 2
jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nafas terasa sesak, batuk berdahak
semakin bertambah sehingga akhirnya pasien memutuskan untuk kerumah sakit .
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Paten Dx Keperawatan : --
Kriteria Hasil :
Obstruksi : Tidak ada Kriteria hasil ( NOC )
Ndikator IR ER
Suara Nafas : Tidak ada suara

nafas tambahan

Data Lain :
Keterangan :
Tanda-tanda vital: 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi ( NIC ) :

(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: DxKeperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
√ Simetris dengan akumulasi sekret yang berlebihan :
DS : klien mengeluh nafas terasa sesak dan batuk
Pola Nafas: berdahak
DO :
√ Dyspnea (cepat dan dangkal)
- Pola nafas: dyspnea (cepat dan dangkal)
- Irama nafas teratur
Irama Nafas : - klien terpasang oksigen nasal kanule 2 ltr/mnt
- SpO2 95%.
Teratur - tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi:
849x/menit, Resp: 30 x/menit, Temp: 36,20C
Pernafasan Cuping Hidung:
Kriteria Hasil :
Tidak ada

Retraksi otot dada : Kriteria Hasil ( NOC )

Respiratory status : Airway Patency
Tidak ada
Indikator IR ER
Sesak Nafas : - Frekuensi pernafasan 3 5
sesuai yang diharapkan
Ada

RR : 30 x/mnt
- Irama pernafasan sesuai 3 5
Data Lain : yang diharapkan

- Terdengar wheezing
- Kedalaman pernafasan 3 5
dilapang paru bagian atas
sesuai yang diharapkan
- klien terpasang oksigen
nasal kanule 2 ltr/mnt
- Kemampuan 3 5
- SpO2 95%. mengeluarkan sekret
- Tanda-tanda Vital TD:
120/80 mmHg, Nadi: 89 - Suara nafas tambahan 3 5
x/menit, Resp: 30 x/menit,
Temp: 36,20C
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi ( NIC ) :
Airway Management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Kaji status pernafasan, penyebab, faktor pencetus
sesak
3. Observasi TTV
4. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
5. Anjurkan pasien minum air putih hangat
6. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator

(TindakanPerawat )
Implementasi Keperawatan :
28 Maret 2019, jam 09.00 wita
1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi : pasien posisi fowler
2. Mengkaji status pernafasan, penyebab, faktor
pencetus sesak: penyebab sesak pasien karena
batuk yang terus menerus dan akumulasi secret.
3. Mengobservasi TTV: TD: 120/80 mmHg,
N:78x/menit, R: 24x/menit.
4. Mengajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
5. Menganjurkan pasien minum air putih hangat
6. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi:
pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul 3
liter/menit
7. Berkolaborasi pemberian bronkodilator: nebulizer
ventolin

Evaluasi
28 Maret 2019, jam 10.00 wita

S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan

secret banyak keluar.

O:
Sesak nafas pasien tampak berkurang, pasien nampak
lebih rileks, sesekali batuk, sekret pada jalan nafas
tampak berkurang, R: 24x/menit, saturasi oksigen
98%.
Bunyi wheezing berkurang dilapang paru bagian atas
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian

Indikator IR ER
- Frekuensi pernafasan sesuai 3 4
yang diharapkan

- Irama pernafasan sesuai 3 4

yang diharapkan
 - Kedalaman pernafasan 3 4
sesuai yang diharapkan

- Kemampuan mengeluarkan 3 4
sekret

- Suara nafas tambahan 3 4

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Lanjutkan Intervensi di ruang rawat inap

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : Teraba kuat DxKeperawatan : --

Nadi : 89 x /mnt
Kriteria Hasil ( NOC ) :
TD : 120/80 mmHg
Indikator IR ER
CRT : < 2 detik

Pendarahan : Tidak ada

Perfusi Perifer : Hangat

Hasil pengkajian 30 menit Keterangan :

1. Keluhan ekstrim
kemudian
2. Keluhan berat
Nadi : 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Teraba kuat 5. Tidak ada keluhan

Frek. Nadi : 85 x /mnt Intervensi ( NIC )

TD : 120/80 mmHg (TindakanPerawatan)

ImplementasiKeperawatan :
CRT : < 2 detik
Evaluasi
Pendarahan :
S:
Tidak ada O:
A:
Perfusi Perifer :
Indikator IR ER
Hangat

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon :Alert Dx Keperawatan : --
Kesadaran : CM
Kriteria Hasil ( NOC )
GCS: 15
Indikator IR ER
Eye 4
Verbal 5
Intervensi ( NIC )
Motorik 6
Pupil : (TindakanPerawat)
Isokor Implementasi
Refleks Cahaya : Evaluasi :
S:
Ada O:
Data Lain : - A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :--

Kriteria Hasil :
Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
Deformitas : Tidak 2. Keluhan berat
Combustio : Tidak 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Contusio : Tidak 5. Tidak ada keluhan
Combusio : Tidak
Intervensi ( NIC )
 Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak (TindakanPerawat)
ImplementasiKeperawatan :
Laserasi : Tidak
Jejas : Tidak Evaluasi
Edema : Tidak S:
O:
Hematom : Tidak A:
Kompresi : Tidak Indikator IR ER
Impresi : Tidak
Kepala
P:
Data Lain : -

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : --
Klien mengatakan kurang lebih
2 hari yang lalu batuk Kriteria Hasil :
berdahak, 2 jam sebelum Indikator IR ER
masuk rumah sakit pasien
mengeluh nafas terasa sesak,
batuk berdahak semakin
bertambah sehingga akhirnya Keterangan :
pasien memutuskan untuk 1. Kuat
kerumah sakit .. 2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
SECONDARY SURVEY

Karakteristik : -
P: 5. Tidak ada
Q: Intervensi :
R:
S: (TindakanKeperawatan)
T: ImplementasiKeperawatan :

AMPLE : Evaluasi :
Alergi : klien alergi dengan S:
debu dan bulu binatang, klien O :
tidak ada alergi obat A:

Indikator IR ER
Medikasi : obat yang biasa
dikonsumsi yaitu salbutamol
tablet dan obat semprot berotic.

P (Riwayat Penyakit) :
klien mempunyai riwayat
penyakit asma sudah 10 tahun.
P:
L (Makan Minum Terakhir):
Subuh jam 6 pagi, jenis nasi
dan minum air putih

Event/Peristiwa Penyebab:
Dahak yang sulit dikeluarkan
PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan : --

Inspeksi : bentuk simetris.

tampak bersih.
Kriteria Hasil :
Palpasi : tidak teraba benjolan Indikator IR ER

Dada :

Inspeksi: bentuk dada simetris,

respirasi : 30 x/mnt

Palpasi: tidak teraba benjolan,

Keterangan :
tidak ada nyeri tekan, ekspansi 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
dada simetris. 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Perkusi: suara sonor
5. Tidak ada keluhan
Auskultasi: terdengar suara Intervensi ( NIC )

wheezing di lapang paru bagian (TindakanPerawat)

ImplementasiKeperawatan :
atas
Evaluasi
Abdomen : S:
O:
Inspeksi : bentuk simetris
A:
Indikator IR ER
Auskultasi : bising usus 10

x/mnt

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : suara tympani P:

Pelvis :

Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi: bentuk simetris, tidak

ada kelainan bentuk

Palpasi: tidak ada benjolan,

tidak ada odema

Punggung :

Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak terdapat benjolan

Neurologis : tidak ada kelainan

neurologis

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

(Teori Gordon)
PolaFungsionalKesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan Klien setiap Klien dibawa ke IGD oleh
bulan selalu keluarga
kontrol ke
puskesmas

2. Nutrisi–Metabolik Klien makan 3x Nafsu makan klien baik

sehari

3. Eliminasi Klien BAK 4-5 x Klien belum ada BAB

/hari BAK 3x
BAB 1x sehari

4. Aktivitas–Latihan Klien bisa Klien beraktivitas dibantu

beraktivitas oleh keluarga
sendiri

5. Istirahat –Tidur Klien biasa Istirahat terganggu karena

istirahat 5-6 jam sesak dan batuk
sehari

6. Kognitif–Persepsi Keluarga klien Klien mengatakan banyak

mengatakan klien mendapatkan pengetahuan
 sejak 10 tahun tentang penyakit dari
yang lalu perawat dan dokter yang
mengalami merawatnya.
penyakit asma,
dan pernah
dirawat di RS
dengan keluhan
yang sama yaitu
sesak nafas

7. Persepsi Diri – Konsep Diri klien berharap klien mengatakan

selalu sehat. mempercayakan
kesembuhan klien pada
tenaga kesehatan yang ada
di rumah sakit. dan berharap
cepat sembuh dan dapat
berkumpul bersama
keluarga
8. Peran – Hubungan klien mengatakan klien mengatakan berharap
bahwa status klien cepat sembuh dan
klien dalam dapat berkumpul bersama
keluarga adalah keluarga dirumah.
sebagai seorang
kepala keluarga.

9. Seksualitas – Reproduksi klien berjenis -

kelamin laki-laki.

10. Koping – Toleransi Stres Klien ketika sakit Klien memepercayakan

biasanya mencari kesembuhan klien kepada
pertolongan ke tenaga kesehatan yang ada
puskesmas di RS
terdekat

11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama Klien sering berdoa

islam, sebelum meminta kesembuhannya
sakit klien rutin kepada Tuhan.
melakukan shalat
5 waktu

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI
 Lain-lain: --

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan HasilLaboratorium :

1 - - - Terapi Medis :
2 - - - Infus RL 20 tts/menit
3 - - - Inj. ranitidin 1 amp/ iv
4 - - - Nebu ventolin
5
6 Peroral : salbutamol tab
7
8
9
10

Tgl Pengkajian :28 Maret 2019 Jam : 09.00 Perawat Dokter

wita
Keterangan :

(……………….......) (....................)