RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGA N
PNEUMONIA PROFILE B DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM
PROVINSI PROF. dr. I.G.N.G NGOERAH

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh :
Primastika Nila Madyasari, S.Kep.
NIM 222311101097

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN
KRITIS (INSTALASI RAWAT DARURAT)
Nama Mahasiswa : Primastika Nila Madyasari, S.Kep.
NIM : 222311101097
Tempat Pengkajian : ICU
Tanggal : Rabu, 3 Mei 2023

I. Identitas Klien
1. Inisial : Tn. I.P.K
2. Tanggal lahir/umur : 13-04-2000 (23 tahun)
3. Tanggal masuk RS : 30 April 2023
4. Alasan masuk RS : sesak dan demam sejak 5 hari yang lalu, sesak
bertambah saat klien duduk dan berbaring
5. Diagnosa medis :
Pneumonia+SLE+Pansitopenia+Hipoalabumin+Hipokalemia+Hiponatremia

II. Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
Klien lemah kesadaran coma GCS E1VxM1 unrespon.
2. Airway
Jalan napas klien paten terpadang OTT.
3. Breathing
SPO2: 96 on ventilator, PC BIPAP: PEEP 7; RR:16; FiO2 80 %, RR 20x/menit.
4. Circulation
TD : 121/69 mmHg
Nadi : 94x/menit
SpO2 : 96%
S : 36,2 C
 RR : 20 x/menit
Akral teraba hangat
5. Disability
, kesadaran coma GCS E1VxM1, Pupil isokor, Reflek cahaya kanan dan kiri
positif
6. Exposure
Mukosa bibir pucat dan kering, akral teraba hangat.
B. Secondary Survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Mei 2023 pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran, kesadaran coma GCS E1VxM1
2. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki SLE
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Obat-obat yang digunakan
Methylprednision.
III. Pengkajian Head to Toe
1. Keadaan umum
pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, kesadaran coma GCS E1VxM1.
2. Tanda vital dan nyeri
- TD : 121/69 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- SpO2 : 96%
- S : 36,2 C
- RR : 20 x/menit
a. Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih dan
kering, tidak terdapat lesi.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan.
b. Leher
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, persebaran warna
merata, tidak tampak pembesaran vena jugularis,CVC.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan.
c. Dada
- Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, lesi/luka (-),
klien bernapas dengan dibantu oleh ventilator mode BIPAP FiO2: 80%,Pinsp:
14, PEEP: 7, RR 20x/menit, SpO2 96%, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, hipersekresisaliva dan mukus pada hidung, batuk (+), tampak retraksi
dada(-), bentuk dada normal, suction(+), ETT (+)
Palpasi : Taktil fremitus seimbang, teraba benjolan, tidak teraba massa,
terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Suara Sonor
Auskultasi : Vesikuler, terdapat suara napas tambahan: Ronkhi (+/+)
Lain-lain : Pola Napas dengan bantuan Ventilator
- Jantung
Inspeksi : Ictus kordis normal, terpasang elektroda, tampak benjolan sekitar
ukuran 10 cm di ICS IV Parasternal kanan,
Palpasi : Denyut jantung ictus cordis teraba dengan irama reguler Teraba
benjolan massa di ICS IV Parasternal kanan,
Perkusi : Suara Pekak, batas atas ICS II, batas kanan LPSD (Linea Para
Sternalis Dextra), batas bawah ICS V, batas kiri LMCS (Linea Medio
Clavicularis Sinistra)
Auskultasi : Bunyi S1/S2 Tunggal dengan ritme regular, tidak terdengar suara
bunyi jantung tambahan: murmur (-), opening snap (-)
Lain-lain : Sianosis (-), CRT < 2 detik, Akral teraba dingin, CVC (+) vena
jugularis dextra, turgor kulit menurun, Diaphoresis (-). Nadi perifer teraba
lemah
d. Abdomen
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak tampak pembesaran
 Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : suaratimpani
Palpasi : tidak nyeri tekan dan teraba asites
e. Urogenital
Inspeksi : terpasang kateter dengan urine 900 ml
f. Ekstremitas
Kekuatan otot :

1 1
1 1

Inspeksi : bentuk simetris, edema, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ada pitting edema.
g. Punggung
Inspeksi : bentuk simetris, persebaran warna kulit merata, tidak tampak massa
maupun lessi.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan.
h. Keadaan lokal
klien lemah kesadaran coma GCS E1VxM1 unrespon, bengkak tangan dan kaki
(-), BAK terpasang kateter , BAB tidak ada keluhan, terpasang infus di tangan
kiri, terpasang ventilator , TD: 121/69 mmHg, Nadi: 94 x/menit, RR: 20 x/menit,
SPO2: 96 on ventilator, PC BIPAP: PEEP 7; RR:16; FiO2 80 %, Suhu: 36,2oC.
3. Tindakan Prehospital
Klien mengatakan langsung di bawa ke IGD
IV. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Jenis Normal Satuan Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaa
n
Analisa Gas
Darah
pH 7.35-7.45 7.46 Tinggi
pCO2 35.00- mmHg 50.0 Tinggi
45.00
pO2 80.00- mmHg 151.00 Tinggi
100.00
HCO3- 22.00- mmol/L 35.60 Tinggi
26.00

Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi :

Foto thorax AP
(Asimetris)Dibandingkandenganfotosebelumnya
SoftTissue
:tidaktampakkelainan
Tulangtulang:tampakskoliosisCVthoracalisdengankonveksitaskekanan
Sinus pleura kanan kiri tumpul.
Diaphragmakanankirinormal.
Cor : ukuran kesan normal,
CTR43%Trakhea:airwaypatentPulmo:masihtampak
konsolidasipada zona bawah
parukiri.Corakanbronkhovaskulernormal
Tampakterpasang ETT dengantipdistalterproyeksisetinggi
CVth3Tampak terpasang CVC dengan tip distal yang terproyeksi
setinggiparavertebrae CVTh 6 sisi kiri
Tampakterpasang gastric tu bedengantipdistalyangterproyeksi padar egio gaster
Kesan :
Dibandingkandenganforosebelumnya(30/04/2023)
- Cortak tampak kelainan
- Pneumonia,mohonkorelasiklinis
- Dextroscoliosisthoracalis
- TerpasangCVCdengantipdistalterproyeksisetinggipa
ravertebraeCVTh 6 sisi kiri
V. Daftar Diagnosa / Masalah Keperawatan
No DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS:- Pneumonia Bersihan
DO: Jalan Mapas
- Klien tampak batuk peningkatan tekanan vena Tidak Efektif
- Tidak mampu melakukan batuk kapiler-kapiler pulmonal (D.0149)
efektif
- Produksi sputum klien berlebih
- Terdengarsuaranafastambahan
Penumpukan produksi
ronkhi (+/+) sputum
- Klien tidak mampu melakukan
napas spontan Terpadang ETT

Tidak mampu
mengeluarkan sputum

pernapasan abnormal,
dispnea

sesak, RR meningkat

Pola Napas Tidak Efektif

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya jalan napas buatan d.d
produksisputum klien berlebih
VI. Rencana Keperawatan
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI)
(SDKI) HASIL (SLKI)
1. (D.0149) Bersihan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Penghisapan jalan napas (I.01020)
jalan napas tidak selama 3x24 jam diharapkan bersihan 1. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
efektif b.d sekresi jalan napas efektif dengan kriteria hasil : dilakukan penghisapan
yang tertahan akibat Bersihan jalan napas (L.01001) : 2. Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik
terpasang ventilasi 1. Produksi sputum menurun saat sebelum, selama, dan setelah tindakan
mekanik d.d dyspnea, 2. Dyspnea cukup membaik 3. Gunakan teknik aseptis (APD)
terdapat sputum, 3. Ronki menurun 4. Gunakan prosedur steril
frekuensi napas 4. Frekuensi napas cukup membaik 5. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak
meningkat, dan suara 5. Gelisah membaik lebih dari setengah diameter ETT. Lakukan
napas ronki penghisapan mulut, nasofaring, dan ETT
6. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan
rendah (80-120 mmHg)
7. Anjurkan napas dalam dan pelan selama insersi
kateter suction
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Selasa 1. Monitor frekuensi, irama,kedalaman, dan upaya nafas S:-
02 Mei 2. Monitor pola nafas O:
2023 3. Monitor adanya produksi sputum N - Pasien tampak gelisah karena menggunakan alat
Pukul 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas Nila ventilator
09.00 5. Monitor saturasi oksigen - Pasien tidak sadarkan diri
6. Atur interval pemantauan pernafasan sesuai dengan - TD : 128/82 mmHg
kondisi pasien N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 97 %
A:
Masalah Penghisapan jalan napas sebagian
P:
Lanjutkan intervensi Penghisapan jalan napas