ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI

A. Pengkajian
Hari/tanggal : Sabtu, 13 Februari 2021
Jam : 14.16 WIB
Tempat : RS Adi Sucipto Yogyakarta
Metode : Wawancara dan Observasi
Sumber data : Pasien
Oleh : Perawat

Identitas Klien:
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Gamping, Sleman, Yogyakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa medis : ASMA
Rencana Operasi : tindakan amputasi apendiktomi
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 150 cm
No. Rekam Medis : 541832
Tanggal masuk : 13 Februari 2021
Dokter Bedah : dr. Erfani Sp.B
Dokter Anestesi :. dr. Rahma nazifah Sp.An
Rencana Anestesi : General anestesi.
 TAHAP PRE ANESTESI
Kasus

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
nyeri perut bagian kanan seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 5, hilang
timbul.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Asma dan Apendiktomi
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

2. Kelengkapan Rekam Medis

Pasien belum pernah menjalani operasi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Pasien terlihat kesakitan dibagian abdomen bawah
b. Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6
c. TTV : TD 127/70 mmHg,
Nadi 76x/mnt
RR 18x/mnt,
GDS : 189 mg/dl,
GDP : 158 mg/dl.
d. AMPLE
Alergi : tidak ada
Medication : tindakan amputasi apendiktomi
Post illness : ASMA
Lastmeal : tidak ada
Enviromental : tidak ada
e. Kepala
 Inspeksi : mesocephal, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : normal
f. Mata
Inspeksi: konjungtiva tidak anemis
g. Telinga
Inspeksi:
Palpasi :
h. Hidung
Inspeksi:
Palpasi :
i. Mulut
Inspeksi: tidak ada gigi palsu,mulut klien bersih, tidak ada gigi palsu, mukosa
bibir kering,tidak terdapat stomatitis, skore mallampati grade 2.
j. Wajah
Inspeksi:
k. Leher
Inspeksi:
Palpasi :
l. Kulit
Inspeksi:
Palpasi:
m.Dada
1). Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri sama,
Palpasi: , Fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi: suara perkusi paru sonor
Auskultasi:suara nafas vesikuler
2). Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat,
Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar,
Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, mur-mur (-)
 n.Abdomen
Inspeksi: bentuk agak cembung, terdapat lesi,
Auskultasi: Bising usus (+) 4x/menit,
Palpasi: adanya nyeri tekan pada keempat kuadran
Perkusi: Timpani.
o.Genitalia
terpasang dower cateter sejak 10 desember 2018.
p.Ekstremitas
1) Atas
Inspeksi : dapat bergerak bebas, tangan kiri terpasang cairan infus RL 20tpm.
Palpasi : normal
2) Bawah
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
3. Pemeriksaan psikologis
Pasien tampak gelisah, dan cemas
4. Status ASA
Status fisik ASA 2
5. Kebutuhan Cairan
a. Monitoring cairan
Kebutuhan cairan klien selama operasi yang harus terpenuhi
1. Kebutuhan Cairan
a. Monitoring cairan
Kebutuhan cairan pasien selama operasi yang harus terpenuhi

1) Rumus maintenance (M): 2xkgBB

: 2 x 58 = 116

2) Rumus pengganti puasa (PP):

2cc x jam puasa x bb
2cc x 7x 58 = 812
 3) Rumus stress operasi (SO):
Jenis operasi (b/s/k) x BB
6 x 58 = 348

b. Prinsip pemberian cairan durante operasi (Jam I-IV)

1) Jam I : M + ½ PP + SO =
116 + 406 + 348 = 870

2) Jam II dan III: M + ¼ PP + SO =

116 + 203 + 348 = 667

3) Jam IV : M + SO =
116 + 348 = 464

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 10 april 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,2 g/dL 10,8-15,6
Leukosit 20 Ribu 4,5 – 13,6
Hematokrit 35 % 40 – 52
Trombosit 214 /uL 150.000-450.000
Eritrosit 3,9 Juta/uL 4,7-6,1

5. Rencana Anestesi:
1). Pasien tiba di IBS pukul 09.00 dilakukan serah terima pasien dengan petugas
ruangan, memeriksa status pasien termasuk informed consent, dan obat-obatan yang
telah diberikan diruang perawatan. Memastikan pasien telah puasa 7 jam.
2). Memindahkan pasien ke brankar IBS Memperkenalkan diri kepada pasien,
mengecek ulang identitas pasien, nama, alamat dan menanyakan ulang puasa makan
dan minum, dan alergi makanan atau obat, riwayat penyakit sebelumnya serta berat
badan saat ini.
3). Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien.
Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS, pasien mengatakan
belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya, pasien merasa cemas dan
takut menjalani operasi.
4). Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang penerimaan dari
kolaborasi dengan dokter anestesi pasien dipindahkan ke meja operasi.
5). Pengkajian kecemasan pasien dengan GCS: E4.V5.M6
6). Pengukuran TTV pada pasien mendapatkan hasil TD: 120/80 mmHg; N:
82x/mnt; SpO2: 99%; RR: 20x/mnt.
7). Klien telah memakai baju dan topi operasi
8). Memposisikan klien

b. Penatalaksanaan Anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang alat pelindung diri (APD), alat
monitor, finger sensor, memberitahu pasien akan di bius, menganjurkan pasien
untuk berdoa. Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor
pulse oxymetri, saturasi oksigen , hasil observasi Tanda-tanda vital : TD: 120/80
mmHg; N: 82x/mnt; SpO2: 99%; RR: 20x/mnt
 Pemberian obat premedikasi. Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi
pukul 09.30 WIB yaitu Fentanyl 100 mcg. Setelah pemberian obat
premedikasi dilakukan observasi tanda-tanda vital. TD: 100/60 mmHg; N:
88x/mnt; SpO2: 99%; RR: 16x/mnt, pernapasan spontan.
 Melakukan induksi. Induksi dengan obat propofol l80 mg yang pukul 09.30
WIB. TD: 100/80 mmHg; N: 85x/mnt; SpO2: 95%; RR: 14x/mnt,
dilakukan pengecekan rangsang bulu mata kemudian diberikan
oksigenasi FaceMask 6lt/mnt, sevo 2 vol%, diberikan pelumpuh otot dan
intubasi ETT dilakukan.
 Pasien mulai dilakukan insisi pukul 9.40 WIB yang sebelumnya dilakukan
timeout. TD: 80/58 mmHg, N: 80x/mnt, SpO2: 100%, RR: 12x/mnt, sevo 2
vol%, N2O 3 lt/mnt, obat ketorolak 30 mg masuk..
c. Pesiapan mesin
1) Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada kebocoan
2) Mengecek isi volatil agent
3) Mengecek kondisi absoben
4) Mengecek apakah ada kebocoan mesin
5) Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri dan spignomanometer

d. Persiapan alat general anestesi dengan teknik intubasi Endotracheal Tube (ETT),
alat yang dipersiapkan :

1) S (Scope) : stesoscope, laringoscope

2) T (Tube) : ETT ukuran 7.0 dan 7.5
3) A (Aiway) : OPA
4) T (Tape) : plester ± 20 cm 3 lembar
5) I (Introducer) : stylet, magil forceps
6) C (Conector) : terpasang
7) S (Suction) : terpasang
8) Spuit : 5 cc dan 10 cc
9) Jelly, obat-obat premedikasi dan induksi
10) Persiapan bedside monitor yaitu tekanan darah, pulse oxymetri.
11) Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan.

d. Persiapan obat
1) Premedikasi : Fentanyl 100 mcg
2) Induksi : Propofol l80 Mg
3) Pelumpuh otot : Rocuronium 20 mg
4) Anti emetik : Ondancentron 4 mg
5) Analgetic: Ketorolac 30 mg
 TAHAP INTRA ANESTESI
1. Jenis Pembedahan : amputasi apendiktomi
2. Jenis Anestesi : general anestesi
3. Teknik Anestesi : intubasi endotracheal tube
4. Ukuran ETT : 7,0 dan 7,5
5. Mulai Premedikasi : 09.30
6. Mulai Operasi : 09.40
7. Posisi : supinasi
8. Induksi : propofol 180 mg
9. Pelumpuh otot : rocuronium 20 mg
10. Medikasi tambahan : ketorolak 30 mg
11. Maintanance : 116
12. Respirasi : suara nafas vesikuler
13. Cairan Durante Operasi : RL 1500 ml, HES 500 ml, Darah 500 ml(kolf)
14. Selesai Operasi : 10.30 wib
15. Monitoring Intra operasi
Jam Nadi TD SpO2 RR Tindakan
09.00 82x/mnt 120/80 99% 20 Pasien dipindahkan di meja
mmHg; kali/menit operasi

09.30 88x/mnt 100/60 99%; 16x/mnt Pemberian obat premedikasi,

mmHg fentanyl
 TAHAP POST ANESTESI

Observasi tanda-tanda vital:

A. DS dan DO
DATA PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
.
Pre Anestesi
1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

Intra operasi
4 DS:
 DO:

5 DS:

DO:

6 DS:

DO:

Post Operasi
7 DS:
 DO:

8 DS:

DO:

9 DS:

DO:

C. Prioritas Diagnosa
No Pre operasi
1.
2.
3
 Intra operasi
1.
2.
3.
Post op
1.
2.
3.

D. Perencanaan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Pre Anestesi
1
2
3
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Intra Anestesi
1
2 .
3
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Post Operasi
1
2
3
 E. Implementasi dan Evaluasi
No.Dx Implementasi Evaluasi
Pre Anestesi
No.Dx Implementasi Evaluasi
intra Anestesi
No.Dx Implementasi Evaluasi
Post Anestesi