BAB III

LAPORAN KASUS

A. Data Kasus Kelolaan

1. Data Pengkajian
a. Data Umum Pasien
Tabel 3.1
Data Umum Pasien
PENGKAJIAN KASUS I KASUS II

Data Demografi
Nama Tn. S Tn. P
Tanggal Lahir / Usia 01 Agustus 1962 / 57 tahun 02 April 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki
Alamat dan No HP Jodog, Gilanghar Bantul
Suku / Bangsa Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Status Perkawinan Kawin Kawin
Agama Islam Islam
Pekerjaan Buruh Buruh
Diagnosa Medik Post operasi Hernia Repair Post operasi Hernia Repair
No RM 10xxxxxx 10xxxxxx
Tanggal Masuk RS 15 Maret 2021 15 Maret 2021
Tanggal Pengkajian 16 Maret 2021 16 Maret 2021
Keluhan Utama
Keluhan Utama Nyeri pada luka setelah operasi Nyeri pada luka setelah operasi
Keluhan saat ini Pasien mengatakan perut terasa sakit, nyeri Pasien mengatakan nyeri pada bagian
pada selangkangan saat digerakkan atau selangkangan yang habis di operasi. Nyeri
melakukan aktifitas di luka setelah operasi dirasakan saat kaki digerakkan.
Riwayat Kesehatan
Kronologi Kejadian Pasien mengatakan perut terasa sakit pada Pasien mengatakan sudah merasakan sakit
siang hari, lalu dibawa ke puskesmas terdekat pada tahun 1977, namun sakit hilang saat
dan dilanjutkan rujuk ke PKU Bantul diberikan celana dengan tali. Kembali kambuh
pada tahun 2004 atau 2005, buah zakar seperti
membesar. Lalu sembuh bisa beraktivitas
seperti biasa. Namun, tidak lama ini pasien
mengeluhkan sakit yang sama, sakit hilang
apabila tiduran dan kambuh saat melakukan
aktivitas.
Usaha yang dilakukan Di bawa ke Puskesmas terdekat Melakukan beberapa saran untuk mengurangi
untuk menguranginya rasa sakit yang di rasakan
Kondisi saat dikaji P: Post Hernia Repair P: Hernia Post Hernia Repair
(PQRST) Q: Seperti ditusuk-tusuk Q: Senut-senut
R: Bekas Luka R: Bekas luka
S: 4 S: 4
T: Saat digerakkan T: Hilang timbul
Riwayat Keseahatan lalu Tidak ada Asam Lambung
Riwayat kesehatan Tidak ada Tidak ada
keluarga
Genogram 3 Generasi
Riwayat Psikososial
Kehidupan sosial Pasien mengatakan mengikuti kegiatan Ronda
Malam di kampung dan mengikuti gotong
royong
Hubungan pasien dengan Pasien mengatakan hubungan dengan orang
orang lain lain baik terutama tetangga di sekitar rumah.
Hubungan pasien dengan tim kesehatan dan
pasien baik. Pasien kooperatif saat diberikan
tindakan medis yang diberikan
Hubungan pasien dengan Pasien mengatakan hubungan dengan pasien
pasien lain dan tenaga lain baik. Hubungan dengan tim kesehatan baik
kesehatan
Lingkungan rumah Pasien mengatakan lingkungan rumah baik dan
pasien bersih apalagi dalam masa pandemi Covid-19
Tanggapan pasien Pasien mengatakan bahwa penyakit yang
tentang penyakit yang diderita adalah cobaan dari Allah SWT. Pasien
diderta mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali
berkumpul dengan keluarga.
Riwayat Spiritual Pasien mengatakan shalat 5 waktu selama
sebelum masuk rumah sakit. Saat dirumah
sakit tidak bisa melakukan shalat 5 waktu
dengan
tepat waktu.
Pasien mengatakan mengikuti kegiatan yang
ada di masyarakat
Pasien mengatakan hubungan dengan orang
lain baik terutama tetangga di sekitar rumah.
Hubungan pasien dengan tim kesehatan dan
pasien baik. Pasien kooperatif saat diberikan
tindakan medis yang diberikan
Pasien mengatakan hubungan dengan pasien
lain baik. Hubungan dengan tim kesehatan baik
Pasien mengatakan lingkungan rumah baik dan
bersih apalagi dalam masa pandemi Covid-19
Pasien mengatakan sudah menerima penyakit
yang didertanya dan melakukan cara yang
terbaik agar bisa sembuh.
Pasien mengatakan shalat 5 waktu selama
sebelum masuk rumah sakit. Saat dirumah
sakit tidak bisa melakukan shalat 5 waktu
dengan
tepat waktu.
b. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

Tabel 3.2
Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik
PENGKAJIAN KASUS I KASUS II
Pemeriksaan Fisik 16 Maret 2021 16 Maret 2021
Keadan Umum Tidk ada tanda-tanda distress, ekspresi wajah Tidak ada tanda-tanda distress, ekspresi wajah
meringis karena nyeri saat kaki digerakkan. meringis karena nyeri pada luka post operasi.
Komunikasi lancar dengan perantara keluarga Komunikasi jelas dan lancar. Pasien tampak
pasien karena pasien hanya bisa menggunakan bersih, rapih, pasien bedrest
bahasa Jawa.Tampak bersih rapih, pasien
bedrest.
Tanda-tanda vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Tekanan darah : 129/82 mmHg
Nadi : 92x/menit Nadi : 61x/menit
Respirasi Rate : 22x/menit Respirasi Rate : 20x/menit
Suhu : 36,7⁰ C Suhu : 36,5⁰
Sistem Pernafasan 1. Hidung 1. Hidung
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
2. Leher 2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor Tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor
3. Dada 3. Dada
Inspeksi: Bentuk dada normal, RR: Inspeksi: bentuk dada simetris, RR:
20x/menit dan tidak ada retraksi dinding 20x/menit dan tidak ada retraksi dada
dada Palpasi: Pergerakan dada simetris, tidak
Palpasi: Pergerakan dada simetris tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
ada nyeri tekan dan benjolan Perkusi: Sonor, redup
Perkusi: Sonor, redup Auskultasi: bunyi nafas vesikuler dan tidak
Auskultasi: bunyi nafas vesikuler dan ada suara tambahan
tidak ada suara tambahan
Sistem Kardiovaskuler Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak
pucat pucat
Palpasi: CRT < 2 detik Palpasi: CRT < 2 detik
Perkusi: Pekak Perkusi: Pekak
Auskultasi: suara jantung S1 S2 reguler Auskultasi: suara jantung S1 S2 reguler
Sistem Pencernaan Inspeksi: Sklera tidak ikterikm bibir lembab, Inspeksi: Sklera tidak ikterikm bibir lembab,
mulut bersih tidak ada keluhan. Ada luka mulut bersih tidak ada keluhan. Ada luka
bekas operasi di selangkangan kiri bekas operasi di selangkangan kiri
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
tekan Perkusi: Tympani Perkusi: Tympani
Auskultasi: Gerak peristaltik 12x/menit Auskultasi: Gerak peristaltik 12x/menit
Indera 1. Mata 1. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada gangguan Bentuk mata simetris, tidak ada gangguan
penglihatan penglihatan
2. Hidung 2. Hidung
Penciuman normal, tidak ada kelainan Penciuman normal, tidak ada kelainan
3. Telinga 3. Telinga
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Sistem Saraf 1. Fungsi Cerebral 1. Fungsi Cerebral
Mampu untuk menyebutkan waktu, tempat Mampu untuk menyebutkan waktu,
dan kejadian sebelumnya, mampu untuk tempat dan kejadian sebelumnya, mampu
berbahasa Jawa, GCS 15, kompos mentis untuk berbahasa Jawa, GCS 15, kompos
mampu berbicara secara baik. mentis mampu berbicara secara baik
2. Fungsi Motorik 2. Fungsi Motorik
Ekstremitas atas: anggota gerak dapat Ekstremitas atas: anggota gerak dapat
bergerak tanpa bantuan bergerak tanpa bantuan
Ekstremitas bawah: kaki kiri sedikit sulit Ekstremitas bawah: kaki kiri sedikit sulit
digerakkan karena nyeri digerakkan karena nyeri sehabis operasi
3. Fungsi Sensorik 3. Fungsi Sensorik
Pasien mampu merasakan nyeri, dingin, Pasien mampu merasakan nyeri, dingin,
panas panas
4. Fungsi Cerebellum 4. Fungsi Cerebellum
Pasien mampu menggerakkan kedua Pasien mampu menggerakkan kedua
tangannya secara bersamaan maupun tangannya secara bersamaan maupun
bergantian secara perlahan lahan. bergantian secara perlahan lahan.
5. Refleks 5. Refleks
Pasien mampu menghindari dari Pasien mampu menghindari dari
rangsangan nyeri. rangsangan nyeri.
6. Iritasi Meningen 6. Iritasi Meningen
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem Muskuloskeletal 1. Kepala 1. Kepala
Bentuk kepala bulat Bentuk kepala oval
2. Vertebra 2. Vertebra
Pasien tirah baring Pasien tirah baring
3. Pelvis 3. Pelvis
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
4. Lutut 4. Lutut
Kaki kanan ROM aktif Kaki kanan ROM aktif
Kaki kiri ROM pasif, adanya nyeri Kaki kiri ROM pasif adanya nyeri
Bahu ROM aktif Bahu ROM aktif
Tangan ROM aktif Tangan ROM aktif
Sistem Integumen 1. Rmbut 1. Rmbut
Bersih, warna hitam dan putih Bersih, warna hitam dan putih
2. Kulit 2. Kulit
Lembab, sawo matang, teraba hangat, Lembab, sawo matang, teraba hangat,
sudah mulai keriput sudah mulai keriput
3. Kuku 3. Kuku
Bersih tidak ada kelainan Bersih tidak ada kelainan
Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
keringat berlebihan keringat berlebihan
Sistem Perkemihan Tidak ada distensi kandung kemih. Pasien Tidak ada distensi kandung kemih. Pasien
BAK menggunakan pispot urin. Sehari dapat BAK menggunakan Folley Chateter ukuran
menghasilkan 2000-2500ml/hari. Bau khas 16. Urin yang dihasilkan 600ml pada saat
urine, warna kuning cerah dikaji.
Bau khas urine, warna kuning cerah
Sistem Reproduksi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem imun Tidak ada alergi. Imunisasi lengkap Tidak ada alergi. Imunisasi lengkap
Aktivitas sehari-hari
Nutrisi Pasien mengatakan dirumah makan 3x sehari Pasien mengatakan dirumah makan 3x sehari
dengan 1 porsi terdiri dari nasi lauk dan sayur. dengan 1 porsi terdiri dari nasi lauk dan sayur.
Tidak mempunyai pantangan makan dan Tidak mempunyai pantangan makan dan
berdoa sebelum makan berdoa sebelum makan

Selama dirumah sakit maka habis seperempat Selama dirumah sakit maka habis seperempat
sampat setengah porsi. Sehari makan 3x sampat setengah porsi. Sehari makan 3x
sehari. sehari.
Cairan Pasien mengatakan selama dirumah bisa
menghabiskan 5-8 gelas dalam sehari khusus
minum air putih. Minum air teh 1 gelas sehari
dan tidak setiap hari
Pasien mengatakan selama dirumah sakit habis
2 botol air mineral ukuran 600ml. terpasang
infus RL 20 tpm
Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit pasien
mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 3-5x
sehari. Tidak ada keluhan feses lunak.
Sesudah masuk rumah sakit BAB 1x sehari
kalau bisa BAB. Terpasang Folley Chateter.
Istirahat tidur Pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit, tidur 7-8 jam dan pasien berdoa sebelum
tidur
Selama dirumah sakit, tidur terganggu karena
nyeri yang dialami dan belum terbiasa dengan
tempatnya
Olahraga Sebelum masuk rumah sakit pasien olahraga
dengan berjalan-jalan keliling desa setiap pagi
Selama dirumah sakit pasien tidak bisa
olahraga karena kondisi pasien keadaan
bedrest
Rokok/alkohol dan obat- Tidak pernah
obatan
Personal Hygiene Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi
sehari 2x pagi dan sore secara mandiri.
Selama dirumah sakit pasien mandi 1x dan
dibantu oleh keluarga
Pasien mengatakan selama dirumah bisa
menghabiskan 6-8 gelas dalam sehari khusus
minum air putih. Tidak ada kelainan
Pasien mengatakan selama dirumah sakit
habis 4-6 gelas. terpasang infus RL 20 tpm
Sebelum masuk rumah sakit pasien
mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 4-5x
sehari. Tidak ada keluhan feses lunak.
Sesudah masuk rumah sakit BAB 1x sehari
kalau bisa BAB. Terpasang Folley Chateter.
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit, tidur 6-8 jam dan pasien berdoa sebelum
tidur
Selama dirumah sakit, tidur terganggu karena
nyeri yang dialami dan belum terbiasa dengan
tempatnya
Sebelum masuk rumah sakit pasien olahraga
dengan bersepeda keliling desa bersama
teman- temannya.
Selama dirumah sakit pasien tidak bisa
olahraga karena kondisi pasien keadaan
bedrest
Tidak pernah
Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi
sehari 2x pagi dan sore secara mandiri.
Selama dirumah sakit pasien mandi 1x dan
dibantu oleh keluarga
 Aktifitas/mobilisasi fisik Sebelum masuk rumah sakit aktivitas dirumah Sebelum masuk rumah sakit aktivitas dirumah
sehari-hari. Dan pergi ke sawah sehari-hari. Dan pergi ke sawah

Saat dirumah sakit pasien hanya ditempat tidur
saja
Rekreasi Rekreasi jarang, mungkin setahun sekali.
Terkadang hanya mampir ke saudara-saudara
terdekat saja
Saat dirumah sakit pasien hanya ditempat tidur
saja
Rekreasi jarang, mungkin setahun sekali.
Terkadang hanya mampir ke saudara-saudara
terdekat saja

c. Discharge Planning

Tabel 3.3
Discharge Planning
Kasus I Kasus II
No
Pulang tanggal 18 Maret 2021 Pulang tanggal 19 Maret 2021
1 Anjurkan menggunakan teknik relaksasi yang sudah Anjurkan menggunakan teknik relaksasi yang sudah
diajarkan saat nyeri muncul yaitu dilakukan 10-15 diajarkan saat nyeri muncul yaitu dilakukan 10-15 menit.
menit.
2. Menjaga masukan nutrisi yang seimbang dan adekuat Menjaga masukan nutrisi yang seimbang dan adekuat
(cukup) dengan makan dengan porsi yang cukup yaitu (cukup) dengan makan dengan porsi yang cukup yaitu 3
3 kali sehari kali sehari
3. Menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang Menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang
bergizi dan minum obat sesuai intruksi dokter bergizi dan minum obat sesuai intruksi dokter
4. Anjurkan melakukan control secara teratur setelah Anjurkan melakukan control secara teratur setelah
pulang pulang
5. Pembatasan aktifitas berat selama 2 bulan Pembatasan aktifitas berat selama 2 bulan
d. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium

Tabel 3.4
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Kasus I Interpretasi Kasus II Interpretasi Satuan
APTT 25-40 25.3 Normal 30.0 Normal Detik
PTT 11-15 13.3 Normal 11.8 Normal Detik
Hemoglobin 11-17 15.64 Normal 13.24 Normal 0%
Lekosit 4-11 6.57 Normal 5.14 Normal RB/MMK
DIFF Eosinofil 0-3 1.29 Normal 5.66 Tidak Normal %
DIFF Basofil 0-1 0.53 Normal 0.30 Normal %
DIFF Segmen 40-70 75.82* Tidak Normal 56.70 Normal %
DIFF Limfosit 20-40 16.59* Tidak Normal 29.79 Normal %
DIFF Monosit 2-8 5.77 Normal 7.55 Normal %
Hematokrit 32-52 46.7 Normal 38.30 Normal %
Thrombosit 150-450 261.7 Normal 298.0 Normal RB/MMK
Bleeding Time 3-6 3.30 Normal 4 Normal Menit
Golongan Darah A / B / AB / O A O
Antal Eritrosit 3.5-5.5 5.14 Normal 4.13 Normal JT/MMK
Gula Darah Sewaktu 80-120 99 Normal 74* Tidak Normal MG/DL
 HBS AG Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif
MCH 26.5-33.5 30.4 Normal 32.10 Normal pg
MCHC 31.5-35.0 33.5 Normal 34.60 Normal g/dl
MCV 80-97 90.9 Normal 92.7 Normal fm3
HIV Screening Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif

e. Farmakologi
Tabel 3.5
Tabel Farmakologi
Kasus I Kasus II
Nama Obat Dosis Fungsi Nama Obat Dosis Fungsi
RL 20tpm Pengganti cairan RL 20tpm Pengganti cairan
elektrolit dalam tubuh elektrolit dalam tubuh
Cefotaxim 1gr/24 jam Menangani infeksi Cefotaxim 1gr/12 jam Menangani infeksi
bakteri bakteri

Ketorolac 30mg/8 jam Mengatasi nyeri Dexketoprofen 30mg/12 jam Meredakan nyeri
ringan hingga sedang
akibat kondisi tertentu
 2. Analisa Data
Tabel 3.6
Analisa Data
No Kasus I Kasus II
Analisa Data Penyebab Masalah Analisa Data Penyebab Masalah
1. DS: Agens Nyeri Akut DS: Agens Cedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di Cedera Fisik - Pasien mengatakan nyeri di bekas Fisik
selangkangan kiri pada bekas luka operasi
- Pasien mengatakan nyeri saat kaki - Pasien mengatakan nyeri saat kaki
digerakkan digerakkan
- Pengkajian nyeri: - Pengkajian nyeri:
P: Post Hernia Repair hari ke 1 P: Hernia post op hari 1
Q: Seperti ditusuk-tusuk Q: Senut-senut
R: Bekas luka R: Bekas luka
S: 4 S: 4
T: Kaki digerakkan T: Hilang timbul
- Pasien mengatakan ingin cepat - Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh. sembuh.

DO: DO:
- KU lemah - KU lemah
- Ekspresi wajah meringis - Ekspresi wajah meringis
- Terpasang cairan infus RL 20tpm - Terpasang cairan infus RL 20tpm
- Ketorolac 30mg/8jam - Dexketo profen 30mg/12jam
- Pasien bedrest - Pasien bedrest
- Terdapat luka di bagian - Terdapat luka di bagian selangkangan
selangkangan kiri sehabis operasi kiri sehabis operasi
- Hasil Lab terlampir - Hasil Lab terlampir
2. DS: Pembatasan Hambatan DS: Pembatasan Hambatan mobolitas
- Pasien mengatakan lemas gerak mobolitas fisik - Pasien mengatakan lemas gerak fisik
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu - Pasien mengatakan aktivitas
oleh keluarga dibantu oleh keluarga
- Nyeri bertambah saat kaki digerakkan - Nyeri bertambah saat kaki digerakkan

DO: DO:
- KU lemah - KU lemah
- Nyeri pada selangkangan kiri - Nyeri pada selangkangan kiri
- Aktivitas dibantu keluarga dan Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat perawat

3. Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.7
Diagnosa Keperawatan
Kasus ke Diagnosa Keperawatan
I 1. Nyeri Akut b.d. agen cidera Fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d.pembatasan gerak

II 1. Nyeri Akut b.d. agen cidera Fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b.d.pembatasan gerak
4. Rencana Keperawatan
Kasus I
Diagnosa NOC
Keperawatan
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
b.d. agen 24 jam Nyeri akut pada pasien teratasi dengan kriteria
cidera fisik hasil sebagai berikut:
Kontrol nyeri (1605)
Definisi: tindakan pribadi untuk menghilangkan atau
menurunkan nyeri
Indikator:
No Indikator
1 Mengenali kapan nyeri
2 Menggunakan tindakan
pencegahan
3 Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
4 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
5 Melaporkan nyeri yang
terkontrol
Keterangan:
1: tidak perna menunjukan
2: Jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: Sering menunjukan
5: Secara konsisten menunjukan
Tabel 3.8
Rencana Keperawatan
NIC Rasional
Manajemen Nyeri Akut: (1410) 1. Mengetahui perkembangan
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif nyeri pasien
yang meliputi lokasi, karakteristik, 2. Membantu mengurangi rasa
durasi, frekuensi, kualitas, intensif atau nyeri
beratnya nyeri dan faktor pencetus. 3. Membantu pasien menjadi
2. Ajarkan teknik non farmakologi nyaman dan aman dengan
(Relaksasi Napas Dalam) komunikasi yang dilakukan
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik 4. Memberikan informasi
Awal Target kepada pasien untuk mengetahui tentang nyeri yang dialami
3 5 pengalaman nyeri. 5. Mengetahui faktor-faktor
3 5 4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang yang menimbulkan nyeri
dapat menurunkan atau memperberat sehingga bisa dikurangi
2 5 nyeri. 6. Mengurangi rasa nyeri
5. Kurangi faktor-faktor yang dapat
4 5 mencetuskan atau meningkatkan nyeri
6. Kelola pemberian obat analgesik.
3 5
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Terapi Latihan: Ambulasi (0221) 1. Memudahkan keluarga
mobilitas fisik 24 Hambatan mobilitas fisik pada pasien teratasi 1. Sediakan tempat tidur berketinggian membantu memposisikan
b.d.pembatasan dengan kriteria rendah, yang sesuai pasien
gerak Hasil: 2. Beri pasien pakaian yang tidak 2. Agar pasien dapat
Pergerakan (0208) mengekang bergerak lebih leluasa
Definisi: Kemampuan untuk bias bergerak bebas di 3. Dorong untuk duduk ditempat 3. Membantu pergerakan
tempat atau tanpa alat bantu. tidur, disamping tempat tidur atau pasien dan menghindari
Indikator: dikursi, sebagaimana yang dapat penekanan yang lama
No Indikator Awal Target ditoleransi pada bagian tubuh yang
1 Keseimbangan 3 4 4. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai lain
2 Bergerak dengan mudah 2 4 kebutuhan
3 Berjalan 2 4 5. Bantu pasien duduk di tempat tidur
Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: tidak terganggu
 Kasus II
Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Manajemen Nyeri Akut: (1410) 1. Mengetahui perkembangan
b.d. agen 24 jam Nyeri akut pada pasien teratasi dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif nyeri pasien
cidera fisik kriteria yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Membantu mengurangi rasa
Hasil: frekuensi, kualitas, intensif atau beratnya nyeri
Kontrol nyeri (1605) nyeri dan faktor pencetus. 3. Membantu pasien menjadi
Definisi: tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri 2. Ajarkan teknik non farmakologi nyaman dan aman dengan
Indikator: (Relaksasi Napas Dalam) komunikasi yang dilakukan
No Indikator Awal Target 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik 4. Memberikan informasi
1 Mengenali kapan nyeri 3 5 kepada pasien untuk mengetahui tentang nyeri yang dialami
2 Menggunakan tindakan 3 5 pengalaman nyeri. 5. Mengetahui faktor-faktor
pencegahan 4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang yang menimbulkan nyeri
3 Menggunakan analgesik 2 5 dapat menurunkan atau memperberat sehingga bisa dikurangi
yang direkomendasikan nyeri. 6. Mengurangi rasa nyeri
4 Melaporkan perubahan 3 5 5. Kurangi faktor-faktor yang dapat
terhadap gejala nyeri mencetuskan atau meningkatkan nyeri
pada professional 6. Kelola pemberian obat analgesik.
kesehatan
5 Melaporkan nyeri yang 3 5
terkontrol
Keterangan:
1: tidak perna menunjukan
2: Jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: Sering menunjukan
5: Secara konsisten menunjukan
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Terapi Latihan: Ambulasi (0221) 1. Memudahkan keluarga
mobilitas fisik 24 Hambatan mobilitas fisik pada pasien teratasi 1. Sediakan tempat tidur berketinggian membantu memposisikan
b.d.pembatasan dengan kriteria rendah, yang sesuai pasien
gerak Hasil: 2. Beri pasien pakaian yang tidak 2. Agar pasien dapat bergerak
Pergerakan (0208) mengekang lebih leluasa
Definisi: Kemampuan untuk bias bergerak bebas di 3. Dorong untuk duduk ditempat 3. Membantu pergerakan pasien
tempat atau tanpa alat bantu. tidur, disamping tempat tidur atau dan menghindari penekanan
Indikator: dikursi, sebagaimana yang dapat yang lama pada bagian tubuh
No Indikator Awal Target ditoleransi yang lain
1 Keseimbangan 3 4 4. Bantu pasien untuk perpindahan
2 Bergerak dengan mudah 2 4 sesuai kebutuhan
3 Berjalan 2 4 5. Bantu pasien duduk di tempat tidur
Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: tidak terganggu
 5. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.9
Implementasi Keperawatan
Kasus I
Diagnosa Hari ke I Hari ke II Hari ke III
Keperawatan Selasa, 16 Maret 2021 Rabu, 17 Maret 2021 Kamis, 18 Maret 2021
Nyeri Akut b.d. Shift Pagi Shift Malam Shift Malam
agen cidera Jam 08.00 WIB Jam 06.00 WIB Jam 06.00 WIB
biologis Melaakukan pengkajian nyeri Memberikan obat analgesik Ketorolac Memberikan obat analgesik Ketorolac
komprehensif yang meliputi lokasi, 30mg 30mg
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensif atau beratnya nyeri Shift Pagi Shift Pagi
dan faktor pencetus. Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB
Melaakukan pengkajian nyeri Menganjurkan teknik non farmakologi
Shift Sore komprehensif yang meliputi lokasi, (Relaksasi Napas Dalam)
Jam 17.00 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Menggunakan strategi komunikasi intensif atau beratnya nyeri dan faktor Shift Sore
terapeutik kepada pasien untuk pencetus. Jam 14.00 WIB
mengetahui pengalaman nyeri Memberikan obat analgesik Ketorolac
Jam 08.00 WIB 30mg
Shift Malam Mengajarkan teknik non farmakologi
Jam 22.00 WIB (Relaksasi Napas Dalam) Shift Malam
Memberikan obat analgesik 18.00 WIB
Ketorolac 30mg IV Shift Sore Mengurangi faktor-faktor yang dapat
Jam 14.00 WIB mencetuskan atau meningkatkan nyeri
Memberikan obat analgesik Ketorolac
TTD 30mg Jam 22.00 WIB
(Muhamad Fajar Hermawan) Memberikan obat analgesik Ketorolac
Shift Malam 30mg
Jam 22.00 WIB
Memberikan obat analgesik Ketorolac TTD
30mg Muhamad Fajar Hermawan
 TTD
Muhamad Fajar Hermawan

Hambatan Shift Pagi Shift Pagi Shift Pagi

mobilitas fisik Jam 10.00 WIB Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB
b.d.pembatasan Menganjurkan tirah baring pada Menganjurkan pasien menggunakan Menganjurkan pasien menggunakan
gerak pasien dan bantu segala aktivitas pakaian yang tidak mengekang pakaian yang tidak mengekang
sehari-hari pada periode istirahat dan
aktivitas Shift Sore Shift Sore
Jam 18.00 WIB Jam 18.00 WIB
Mengajarkan keluarga dan pasien miring Menganjurkan pasien untuk miring
TTD kanan dan miring kiri kanan dan miring kiri
Muhamad Fajar Hermawan
Shift Malam Shift Malam
Jam 21.00 WIB Jam 21.00 WIB
Mendorong untuk duduk ditempat tidur, Mendorong untuk duduk ditempat tidur,
disamping tempat tidur atau dikursi, disamping tempat tidur atau dikursi,
sebagaimana yang dapat ditoleransi sebagaimana yang dapat ditoleransi

TTD TTD
Muhamad Fajar Hermawan Muhamad Fajar Hermawan
Kasus II
Diagnosa Hari ke I Hari ke II Hari ke III
Keperawatan Selasa, 16 Maret 2021 Rabu, 17 Maret 2021 Kamis, 18 Maret 2021
Nyeri Akut b.d. Shift Pagi Shift Pagi Shift Pagi
agen cidera Fisik Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB
Melaakukan pengkajian nyeri Melaakukan pengkajian nyeri Melaakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensif atau beratnya nyeri kualitas, intensif atau beratnya nyeri kualitas, intensif atau beratnya
dan faktor pencetus. dan faktor pencetus. nyeri dan faktor pencetus.

Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB

Memberikan obat analgesik Dexketo Memberikan obat analgesik Dexketo Memberikan obat analgesik
profen 30mg IV profen 30mg IV Dexketo profen 30mg IV

Shift Sore Shift Sore Shift Sore

Jam 17.00 WIB Jam 17.00 WIB Jam 17.00 WIB
Mengajarkan teknik non farmakologi Menganjurkan teknik non Menganjurkan teknik non
(Relaksasi Napas Dalam) farmakologi (Relaksasi Napas farmakologi (Relaksasi Napas
Dalam) Dalam)
Shift Malam
Jam 22.00 WIB Shift Malam Shift Malam
Memberikan obat analgesik Dexketo Jam 22.00 WIB Jam 22.00 WIB
profen 30mg IV Memberikan obat analgesik Dexketo Memberikan obat analgesik
profen 30mg IV Dexketo profen 30mg IV
TTD
(Muhamad Fajar Hermawan) TTD TTD
(Muhamad Fajar Hermawan) (Muhamad Fajar Hermawan)
Hambatan Shift Malam Shift Pagi Shift Pagi
mobilitas fisik Jam 06.00 Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB
b.d.pembatasan Menganjurkan tirah baring pada Menganjurkan pasien menggunakan Menganjurkan pasien menggunakan
gerak pasien dan bantu segala aktivitas pakaian yang tidak mengekang pakaian yang tidak mengekang
sehari-hari pada periode istirahat dan
aktivitas
Shift Sore Shift Sore Shift Sore
Jam 15.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 18.00 WIB
Menganjurkan pasien menggunakan Membantu pasien untuk perpindahan Mendorong untuk duduk ditempat
pakaian yang tidak mengekang sesuai kebutuhan tidur, disamping tempat tidur atau
dikursi, sebagaimana yang dapat
TTD Jam 20.00 WIB ditoleransi
Muhamad Fajar Hermawan Mendorong untuk duduk ditempat
tidur, disamping tempat tidur atau Shift Malam
dikursi, sebagaimana yang dapat Jam 22.00 WIB
ditoleransi Mendorong untuk duduk ditempat
tidur, disamping tempat tidur atau
dikursi, sebagaimana yang dapat
TTD ditoleransi
Muhamad Fajar Hermawan

TTD
Muhamad Fajar Hermawan
 6. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.10
Evaluasi Keperawatan
Kasus I
Diagnosa Hari ke I Hari ke II Hari ke III
Keperawatan Selasa, 16 Maret 2021 Rabu, 17 Maret 2021 Kamis, 18 Maret 2021
Nyeri Akut Shift Pagi Shift Malam Shift Malam
b.d. agen Jam 14.00 Jam 07.00 Jam 07.00
cidera Fisik S: S: S:
Pasien mengatakan nyeri belum berkurang. Pasien mengatakan masih merasakan Pasien mengatakan masih merasakan
P: Post op Hernia Repair hari ke 1 nyeri pada bagian luka nyeri pada bagian luka
Q: senut-senut
R: bekas luka operasi O: O:
S: 4 KU Lemah KU Lemah
T: hilang timbul dan saat digerakkan Ketorolac 30mg IV jam 22.00 WIB dan Ketorolac 30mg IV jam 22.00 WIB dan
jam 06.00 WIB jam 06.00 WIB
O: Pasien Bedrest Pasien Bedrest
tampak pasien meringis ketika digerakkan kakinya
KU lemah A: A:
Nyeri Akut belum teratasi Nyeri Akut belum teratasi
A: Nyeri Akut belum teratasi No Indikator A T C No Indikator A T C
No Indikator A T C 1 Mengenali kapan 3 5 3 1 Mengenali kapan 3 5 3
1 Mengenali kapan nyeri 3 5 3 nyeri nyeri
2 Menggunakan tindakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3
pencegahan tindakan tindakan
3 Menggunakan analgesik yang 2 5 2 pencegahan pencegahan
direkomendasikan 3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2
4 Melaporkan perubahan 4 5 4 analgesik yang analgesik yang
terhadap gejala nyeri pada direkomendasikan direkomendasikan
professional kesehatan 4 Melaporkan 4 5 4 4 Melaporkan 4 5 4
5 Melaporkan nyeri yang 3 5 3 perubahan perubahan
terkontrol terhadap gejala terhadap gejala
nyeri pada nyeri pada
 professional professional
P: kesehatan kesehatan
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 4
Ajarkan teknik non farmakologis yang terkontrol yang terkontrol
Berikan obat anti nyeri
P: P:
Lakukan pengkajian nyeri Lakukan pengkajian nyeri
Shift Sore komprehensif komprehensif
Jam 14.00 Ajarkan teknik non farmakologis Ajarkan teknik non farmakologis
S: Berikan obat anti nyeri Berikan obat anti nyeri
Pasien mengatakan nyeri saat itu secara tiba-tiba tanpa
ada sebab Shift Pagi Shift Pagi
Jam 14.00 Jam 14.00
O: S: S:
KU lemah 1. Pasien mengatakan nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri sedikit
Pasien Bedrest belum berkurang. berkurang
2. Pasien mengatakan sedikit paham 2. Pasien mengatakan beberapa kali
A: dengan teknik relaksasi nafas dalam menggunakan teknik nafas dalam
Nyeri Akut belum teratasi dan akan menggunakannya saat P: Post op Hernia Repair hari ke 3
No Indikator A T C terasa nyeri Q: senut-senut
1 Mengenali kapan nyeri 3 5 3 P: Post op Hernia Repair hari ke 2 R: bekas luka operasi
2 Menggunakan tindakan 3 5 3 Q: senut-senut S: 3
pencegahan R: bekas luka operasi T: hilang timbul dan saat digerakkan
3 Menggunakan analgesik yang 2 5 2 S: 4
direkomendasikan T: hilang timbul dan saat digerakkan O:
4 Melaporkan perubahan 4 5 4 tampak pasien meringis ketika
terhadap gejala nyeri pada digerakkan kakinya
professional kesehatan KU lemah
5 Melaporkan nyeri yang 3 5 3 Obat Ketorolac 30mg IV
terkontrol O:
tampak pasien meringis ketika
P: digerakkan kakinya
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif KU lemah
Ajarkan teknik non farmakologis Obat Ketorolac 30mg IV
Berikan obat anti nyeri
 A: Nyeri Akut belum teratasi A: Nyeri Akut belum teratasi
No Indikator A T C No Indikator A T C
TTD 1 Mengenali kapan 3 5 3 1 Mengenali kapan 3 5 4
Muhamad Fajar Hermawan nyeri nyeri
2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3
tindakan tindakan
pencegahan pencegahan
3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2
analgesik yang analgesik yang
direkomendasikan direkomendasikan
4 Melaporkan 4 5 4 4 Melaporkan 4 5 4
perubahan perubahan
terhadap gejala terhadap gejala
nyeri pada nyeri pada
professional professional
kesehatan kesehatan
5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 4
yang terkontrol yang terkontrol

P: P:
Lakukan pengkajian nyeri Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif komprehensif
Gunakan strategi komunikasi terapeutik Berikan obat anti nyeri
Berikan obat anti nyeri
Shift Sore
Jam 21.00 WIB
S:
Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang sedikit

O:
Tampak pasien bedrest
KU lemah
Ketorolac 30mg IV
Shift Sore A:
Jam 21.00 WIB Nyeri akut belum teratasi
S: No Indikator A T C
Pasien mengatakan tiba-tiba saja sakit 1 Mengenali kapan 3 5 4
tanpa ada sebab pastinya nyeri
2 Menggunakan 3 5 3
O: tindakan
Tampak pasien bedrest pencegahan
KU lemah 3 Menggunakan 2 5 3
Ketorolac 30mg IV analgesik yang
direkomendasikan
A: 4 Melaporkan 4 5 4
Nyeri akut belum teratasi perubahan
No Indikator A T C terhadap gejala
1 Mengenali kapan 3 5 4 nyeri pada
nyeri professional
2 Menggunakan 3 5 3 kesehatan
tindakan 5 Melaporkan nyeri 3 5 4
pencegahan yang terkontrol
3 Menggunakan 2 5 3
analgesik yang P:
direkomendasikan Lakukan pengkajian nyeri
4 Melaporkan 4 5 4 komprehensif
perubahan Gunakan strategi komunikasi terapeutik
terhadap gejala Berikan obat anti nyeri
nyeri pada
professional TTD
kesehatan Muhamad Fajar Hermawan
5 Melaporkan nyeri 3 5 4
yang terkontrol

P:
Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
Gunakan strategi komunikasi terapeutik
 Berikan obat anti nyeri

TTD
Muhamad Fajar Hermawan

Hambatan Shift Pagi Shift pagi Shift Malam

mobilitas fisik Jam 14.00 WIB Jam 14.00 WIB Jam 07.00 WIB
b.d.pembatasan S: S: S:
gerak Keluarga pasien mengatakan, pasien belum bangun Keluarga pasien mengatakan sudah Pasien mengatakan sudah bias duduk
sehabis operasi membawa dan memakaikan baju yang sendiri tapi tidak lama
longgar
O: O:
Pasien Bedrest O: Pasien bedrest
Pasien tertidur Pasien bedrest KU lemah
KU lemah KU lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum
A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi
No Indikator A T C terpenuhi No Indikator A T C
1 Keseimbangan 3 4 3 No Indikator A T C 1 Keseimbangan 3 4 3
2 Bergerak dengan 2 4 2 1 Keseimbangan 3 4 3 2 Bergerak dengan 2 4 3
mudah 2 Bergerak dengan 2 4 2 mudah
3 Berjalan 2 4 2 mudah 3 Berjalan 2 4 3
3 Berjalan 2 4 2
P: P:
Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak P: Anjurkan pasien menggunakan pakaian
mengekang Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak mengekang
Persiapan operasi yang tidak mengekang Dorong untuk duduk ditempat tidur
Dorong untuk duduk ditempat tidur post op
post op 24 jam
Shift Sore Shift Pagi
Jam 21.00 WIB Jam 14.00 WIB
S: S:
Keluarga pasien mengerti cara Pasien mengatakan sudah mulai
memiringkan pasien menggerakkan anggota tubuhnya dan
sudah memakai pakaian yang longgar
O:
Pasien Bedrest O:
KU Lemah Pasien Bedrest
KU Lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum
terpenuhi A: Hambatan mobilitas fisik belum
No Indikator A T C terpenuhi
1 Keseimbangan 3 4 3 No Indikator A T C
2 Bergerak dengan 2 4 2 1 Keseimbangan 3 4 3
mudah 2 Bergerak dengan 2 4 3
3 Berjalan 2 4 2 mudah
3 Berjalan 2 4 3
P:
Anjurkan pasien menggunakan pakaian P:
yang tidak mengekang Anjurkan pasien menggunakan pakaian
Dorong untuk duduk ditempat tidur yang tidak mengekang
post op Dorong untuk duduk ditempat tidur

Shift Sore
Jam 21.00 WIB
S:
Pasien mengatakan sudah mulai
setengah duduk dan miring kanan
miring kiri

O:
Pasien Bedrest
KU Lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum
terpenuhi
No Indikator A T C
1 Keseimbangan 3 4 3
2 Bergerak dengan 2 4 3
mudah
3 Berjalan 2 4 3

P:
Anjurkan pasien menggunakan pakaian
yang tidak mengekang
Dorong untuk duduk ditempat tidur
 Kasus II
Diagnosa Hari ke I Hari ke II Hari ke III
Keperawatan Selasa, 16 Maret 2021 Rabu, 17 Maret 2021 Kamis 18 Maret 2021
Nyeri Akut b.d. Shift Pagi Shift Pagi Shift Pagi
agen cidera Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB
biologis S: S: S:
Pasien Mengatakan nyeri pada bekas luka Pasien Mengatakan nyeri pada bekas luka Pasien Mengatakan nyeri pada bekas luka
Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri digerakkan Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri digerakkan Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri digerakkan
P: Hernia post op hari 1 P: Hernia post op hari 2 P: Hernia post op hari 3
Q: Senut-senut Q: Senut-senut Q: Senut-senut
R: Selangkangan kiri R: Selangkangan kiri R: Selangkangan kiri
S: 4 S: 3 S: 2
T: Hilang timbul T: Hilang timbul T: Hilang timbul

O: O: O:
Tampak bedrest Tampak bedrest Tampak bedrest
KU lemah KU lemah KU lemah

A: Nyeri akut belum teratasi A: Nyeri akut belum teratasi A: Nyeri akut belum teratasi
No Indikator A T C No Indikator A T C No Indikator A T C
1 Mengenali kapan 3 5 3 1 Mengenali kapan 3 5 3 1 Mengenali kapan 3 5 3
nyeri nyeri nyeri
2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3
tindakan tindakan tindakan
pencegahan pencegahan pencegahan
3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2
analgesik yang analgesik yang analgesik yang
direkomendasikan direkomendasikan direkomendasikan
4 Melaporkan 3 5 3 4 Melaporkan 3 5 3 4 Melaporkan 3 5 3
perubahan perubahan perubahan
terhadap gejala terhadap gejala terhadap gejala
nyeri pada nyeri pada nyeri pada
professional professional professional
kesehatan kesehatan kesehatan
 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 3
yang terkontrol yang terkontrol yang terkontrol
P: P: P:
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Berikan obat analgesik Berikan obat analgesik Berikan obat analgesik
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Shift Sore Shift Sore Shift Sore

Jam 14.00 WIB
S:
Pasien Mengatakan nyeri pada bekas luka
Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri digerakkan
Pasien mengatakan nyeri belum berkurang
Jam 14.00 WIB
S:
Pasien Mengatakan nyeri pada bekas luka
Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri digerakkan
Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Jam 14.00 WIB
S:
Pasien Mengatakan nyeri pada bekas luka
Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri digerakkan
Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: O: O:
Tampak bedrest Tampak bedrest Tampak bedrest
KU lemah KU lemah KU lemah
Dexketo profen 30mg/8jam Dexketo profen 30mg/8jam Dexketo profen 30mg/8jam

A: Nyeri akut belum teratasi A: Nyeri akut belum teratasi A: Nyeri akut belum teratasi
No Indikator A T C No Indikator A T C No Indikator A T C
1 Mengenali kapan 3 5 3 1 Mengenali kapan 3 5 4 1 Mengenali kapan 3 5 4
nyeri nyeri nyeri
2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 3
tindakan tindakan tindakan
pencegahan pencegahan pencegahan
3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2
analgesik yang analgesik yang analgesik yang
direkomendasikan direkomendasikan direkomendasikan
4 Melaporkan 3 5 3 4 Melaporkan 3 5 3 4 Melaporkan 3 5 3
perubahan perubahan perubahan
terhadap gejala terhadap gejala terhadap gejala
nyeri pada nyeri pada nyeri pada
professional professional professional
kesehatan kesehatan kesehatan
 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 3
yang terkontrol yang terkontrol yang terkontrol

P: P: P:
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Berikan obat analgesik Berikan obat analgesik Berikan obat analgesik
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam

Shift Malam Shift Malam Shift Malam

Jam 21.00 WIB Jam 21.00 WIB Jam 21.00 WIB
S: S: S:
Pasien masih belum mempraktekkan teknik nafas Pasien sudah mempraktekkan teknik nafas dalam Pasien sudah mempraktekkan teknik nafas dalam
dalam ketika nyeri ketika nyeri

O: O: O:
Tampak bedrest Tampak bedrest Tampak bedrest
KU lemah KU lemah KU lemah
Dexketo profen 30mg/8jam Dexketo profen 30mg/8jam Dexketo profen 30mg/8jam

A: Nyeri akut belum teratasi A: Nyeri akut belum teratasi A: Nyeri akut belum teratasi
No Indikator A T C No Indikator A T C No Indikator A T C
1 Mengenali kapan 3 5 3 1 Mengenali kapan 3 5 4 1 Mengenali kapan 3 5 4
nyeri nyeri nyeri
2 Menggunakan 3 5 3 2 Menggunakan 3 5 4 2 Menggunakan 3 5 4
tindakan tindakan tindakan
pencegahan pencegahan pencegahan
3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2 3 Menggunakan 2 5 2
analgesik yang analgesik yang analgesik yang
direkomendasikan direkomendasikan direkomendasikan
4 Melaporkan 3 5 3 4 Melaporkan 3 5 4 4 Melaporkan 3 5 4
perubahan perubahan perubahan
terhadap gejala terhadap gejala terhadap gejala
nyeri pada nyeri pada nyeri pada
professional professional professional
kesehatan kesehatan kesehatan
 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 3 5 Melaporkan nyeri 3 5 3
yang terkontrol yang terkontrol yang terkontrol

P: P: P:
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Berikan obat analgesik Berikan obat analgesik Berikan obat analgesik
Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam

Hambatan Shift Pagi Shift Pagi Shift Pagi

mobilitas fisik Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB Jam 07.00 WIB
b.d.pembatasan S: S: S:
gerak - Pasien mengatakan sudah menggunakan pakaian Pasien mengatakan sudah menggunakan pakaian
yang longgar yang longgar
O:
Pasien bedrest O: O:
KU lemah Pasien bedrest Pasien bedrest
Pasien sedang tidur KU lemah KU lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi
No Indikator A T C No Indikator A T C No Indikator A T C
1 Keseimbangan 3 4 3 1 Keseimbangan 3 4 3 1 Keseimbangan 3 4 3
2 Bergerak dengan 2 4 2 2 Bergerak dengan 2 4 3 2 Bergerak dengan 2 4 3
mudah mudah mudah
3 Berjalan 2 4 2 3 Berjalan 2 4 2 3 Berjalan 2 4 2

P: P: P:
Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak
mengekang tidak mengekang mengekang
Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 jam
jam
Shift Malam Shift Sore Shift Sore
Jam 21.00 WIB Jam 14.00 WIB Jam 14.00 WIB
S:- S: S:
Pasien mengatakan sudah mulai menggerakkan Pasien mengatakan sudah duduk ditempat tidur
O: anggota tubuhnya walau tidak bisa lama
Pasien post op
Pasien masih O: O:
tertidur Bedrest Pasien post op Pasien post op
KU Lemah Bedrest Bedrest
KU Lemah KU Lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi
No Indikator A T C A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi
1 Keseimbangan 3 4 3 No Indikator A T C No Indikator A T C
2 Bergerak dengan 2 4 2 1 Keseimbangan 3 4 3 1 Keseimbangan 3 4 3
mudah 2 Bergerak dengan 2 4 3 2 Bergerak dengan 2 4 3
3 Berjalan 2 4 2 mudah mudah
3 Berjalan 2 4 2 3 Berjalan 2 4 2
P:
Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak P: P:
mengekang Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak
Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 jam tidak mengekang mengekang
Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 jam
jam
Shift Malam Shift Malam
Jam 21.00 WIB Jam 21.00 WIB
S: S:
Pasien mengatakan sudah mulai setengah duduk Pasien mengatakan sudah mulai duduk di tempat
dan miring kanan miring kiri tidur
O:
Pasien post op O:
Bedrest Pasien post op
KU Lemah Bedrest
KU Lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi
No Indikator A T C A: Hambatan mobilitas fisik belum terpenuhi
1 Keseimbangan 3 4 3 No Indikator A T C
2 Bergerak dengan 2 4 3 1 Keseimbangan 3 4 3
mudah 2 Bergerak dengan 2 4 3
3 Berjalan 2 4 2 mudah
3 Berjalan 2 4 2
P:
Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang P:
tidak mengekang Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak
Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 mengekang
jam Dorong untuk duduk ditempat tidur post op 24 jam
B. Data Senjang Pada Kasus
Tabel 3.11
Data Senjang Pada Kasus
No Data Kasus I Kasus II
1. Tanggal Lahir / Usia 01 Agustus 1962 / 57 tahun 02 April 1956 / 63 tahun

2. Diagnosa Medik Post op Hernia Repair Post op Hernia Repair

3. No RM 10xxxxxx 10xxxxxx

4. Tanggal Masuk RS 15 Maret 2021 15 Maret 2021

5. Tanggal Pengkajian 16 Maret 2021 16 Maret 2021

6. Keluhan Utama Nyeri pada bekas luka saat digerakkan Nyeri pada bekas luka saat digerakkan
dan kadang-kadang hilang timbul
7. Kronologi Kejadian Pasien mengatakan perut terasa sakit Pasien mengatakan sudah merasakan
pada siang hari, lalu dibawa ke sakit pada tahun 1977, namun sakit
puskesmas terdekat dan dilanjutkan rujuk hilang saat diberikan celana dengan tali.
ke PKU Bantul Kembali kambuh pada tahun 2004 atau
2005, buah zakar seperti membesar. Lalu
sembuh bisa beraktivitas seperti biasa.
Namun, tidak lama ini pasien
mengeluhkan sakit yang sama, sakit
hilang apabila tiduran dan kambuh saat
melakukan aktivitas.
8. Kondisi saat dikaji (PQRST) P: Post Hernia Repair P: Hernia Post Hernia Repair
Q: Seperti ditusuk-tusuk Q: Senut-senut
R: Bekas Luka R: Bekas luka
S: 4 S: 4
T: Saat digerakkan dan hilang timbul T: Saat digerakkan
9. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Tekanan darah : 129/82 mmHg
Nadi : 92x/menit Nadi : 61x/menit
Respirasi Rate : 22x/menit Respirasi Rate : 20x/menit
Suhu : 36,7⁰ C Suhu : 36,5⁰
10. Indera 1. Mata 1. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada Bentuk mata simetris, tidak ada
gangguan penglihatan gangguan penglihatan
2. Hidung 2. Hidung
Penciuman normal, tidak ada Penciuman normal, tidak ada
kelainan kelainan
3. Telinga 3. Telinga
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
11. Cairan Pasien mengatakan selama dirumah bisa Pasien mengatakan selama dirumah bisa
menghabiskan 5-8 gelas dalam sehari menghabiskan 6-8 gelas dalam sehari
khusus minum air putih. Minum air teh 1 khusus minum air putih. Tidak ada
gelas sehari dan tidak setiap hari kelainan

Pasien mengatakan selama dirumah sakit Pasien mengatakan selama dirumah sakit
habis 2 botol air mineral ukuran 600ml. habis 4-6 gelas. terpasang infus RL 20
terpasang infus RL 20 tpm tpm
12. Farmakologi Cefotaxim 1gr/24 jam Cefotaxim 1gr/24 jam
Ketorolac 30mg/8jam Dexketo propen 30mg/8jam
13. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b.d. agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d.pembatasan gerak