ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI KANKER MAMMAE

PADA NY.S DI BANGSAL DAHLIA NOMOR 5
RSUD PANDANGARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
DONI
INDAH
LILI
PUPUT
RAHMAT
WANDAH

PEMBIMBING :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
D IV KEPERAWATAN
2020/2021
PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Tn. C
No. RM : 123456
Umur : 40 tahun
Tgl. MRS : 27 Februari 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Abses Hepar
Suku/ Bangsa : Lampung/ Indonesia R.
Tindakan : Laparatomi
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sarjana
Gol. Darah :0
Alamat : Jakarta

A.    RIWAYAT PRE OPERASI

1.      Pasien mulai dirawat : pukul: 15.40 tanggal: 27 Februari 2018
di ruang rawat inap kelas III 722/C
pasien diantar ke OK IGD: pukul : 12.40 tanggal: 09 Maret 2018

2.      Ringkasan hasil amamnesa praoperatif

Klien masuk ke oka IGD dengan bantuan nafas dengan terpasang ETT dan monitor,
terpasang IV line dua jalur, terpasang CVC pada jugularis kanan, GCS E2v0M4, BB:
60kg
3.      Hasil pemeriksaan fisik
a.       TTV Tanggal 09 Maret 2018, Pukul: 12:45 WIB
TD : 135/80 mmHg
Suhu : 36,7oC
Nadi : 108 x/menit
RR : 20 x/menit
Sp. O2 : 99%
Kesadaran : GCS: E2VettM4
Orientasi : buruk

b.      Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

1)      Kepala dan leher : Kepala tampak simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak
ada benjolan. Leher tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, klien terpasang CVC pada jugular kanan.
2)      Thorax dan Paru
Jantung: I = Tidak tampak letus cordis
P = Denyut jantung teratur
P = Bunyi sonor
A = Irama jantung teratur, terdengar suara jantung S1 dan S2,   
tidak terdengar bunyi murmur dan gallop

Paru: I = RR: 20 x/mnt, nafas teratur

P=-
P = Bunyi sonor
A = Tidak terdengar bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi nafas vasikuler

Abdomen: I = Warna kulit merata dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi
A = Peristaltik usus 14x/menit
P = Teraba besar dan keras pada kuadran kanan atas
 P = Terdengar bunyi shiffting dulnes

3)        Ekstremitas atas dan bawah : Ekstremitas atas terpasang IV line kanan dan
kiri, tidak ada lesi
4)      Genetalia dan rectum : Bersih, tidak ada lesi, terpasang DC, tidak ada
kelainan, tidak ada  hemoroid

4.      Pemeriksaan penunjang

a.       USG Abdomen (23 Februari 2018)
Hasil : hepatomegali disertai abses pada hepar lobus kanan
b.      Thorax (22 Februari 2018)
Hasil: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
c.       Hasil Laboratorium (06 Maret 2018)

HEMATOLOGI (DARAH)
Darah Perifer Lengkap
-          Hemoglobin L 9.2 g/dL
-          Hematokrit L 27.6 %
-          Eritosit L 3.46 10^6/µL
-          MCV / VER L 79.8 fL
-          MCH / HER L 26.6 pg
-          NCHC / KHER 33.3 g/dL
-          Jumlah Trombosit 27.6 10^3/µL
-          Jumlah Leukosit H 20.17 10^3/µL
Hitung Jenis
-          Basofil 0.6 %
-          Eosinofil L 0.0 %
-          Neutrofil H 83.7 %
-          Limfosit L 6.8 %
-          Monosit H 8.9 %
-          Selisih 0.0 %
-          RDW-CV 14.3
-          RDW-SD H 37.5
HEMOSTASIS (DARAH)
PT + INR
MASSA PROTOMBIN (PT)
Pasien H 13,4 detik
Control 10.9 detik
INR 1,30
APTT
Pasien H 48,3 detik
Control 31,3 detik

Kimia darah, tanggal 05 Maret 2018

Albumin L 2,37 g/dL
Bilirubin
Bilirubi total H 1,25 mg/ dL
Bilirubin direx H 0,82 mg/dL
Bilirubin indirex 0,43 mg/dL
FE (SI) – TIBC
Serum iron (FE) L 22 µg/dL
TIBC L 113 µg/dL
Saturasi tranferin 19%
Ferritin H1322,0 ng/ml
d.     Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan
No Prosedur Ya Tidak Keterangan
1 Tindakan persiapan Ya Berdoa menurut keyakinanan yang dianut
psikologi pasien Berikan latihan  nafas dalam dan
meyakinkan pasien bahwa tim medis akan
melakukan yang terbaik untuk kesembuhan
klien.

2. Lembar Informed Ya Klien dan keluarga telah menyetujui akan

consent dilakukan tindakan operasi

3 Puasa Ya Klien berpuasa selama 6 jam

4 Membersihkan Ya Klien mandi chlorhexidin 4% sebanyak 1

kulit  (pencukuran kali
area operasi )
5 Membersihkan Tidak Klien tidak diberikan obat pencahar
saluran pencernaan
(lavement / obat
pencahar)
6 Pengosongan Ya Untuk memantau intake dan output
kandung kemih
7 Persiapan Transfuse Ya Mengantisipasi resiko perdarahan
darah
8 Terapi cairan infuse Ya Klien terpasang cairan infuse 20 tts / menit

9 Penyimpanan Tidak Klien tidak menggunakan perhiasan ,

perhiasan, aksesoris aksesoris, kacamata, anggota tubuh palsu
 ,kacamata, dan
anggota tubuh yang
palsu
10 memakai baju Ya Mengurangi resiko infeksi.
khusus operasi

5. Pemberian Obat Obatan

a.       Obat premedikasi
1)      Ranitidine 50mg IV (09 Maret 2018 pukul 07.00)
2)      Lactulac 10mg IV (09 Maret 2018 pukul 07.00)
b.      Obat pra-pembedahan
1)      Dexametason 10mg IV (09 Maret 13.20)
2)      Ondansentron 4mg IV (09 Maret 13.20)
3)      Keterolac 3mg (09 Maret 13.20)

6. Pasien dikirim ke ruang operasi

Tanggal: 09 Maret 2018 pukul 13.05

A.    INTRAOPERATIF
1)      Tanda tanda vital, tanggal  09 Maret 2018 pukul 13.10 wib
TD                   : 130/80 mmHg
Suhu                : 36,5 oC
Nadi                : 110 x/menit
RR                   : 21   x/menit
Sp.O2              : 99 %
2)      Posisi pasien dimeja operasi : supine
3)      Jenis operasi : laparatomi (mayor)
5)      Pemberian obat anastesi: General
Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute
 09/2/2018 13.30 Propofol 350 mcg Injeksi IV
09/2/2018 13.30 Fentanyl 150 mg Injeksi IV
09/2/2018 13.30 atracurium 140mg Injeksi IV
09/2/2018 13.30 Sefofluran 2% inhalasi

6)      Tahap tahap atau kronologi pembedahan

Pasien telah sign in pada pukul 12.45 terpasang iv line dua jalur di tangan kanan dan
kiri dan terpasang CVC pada jugular kanan, klien terpasang kateter, monitor, dan
ETT. Kemudian pasien di pindahkan ke kamar operasi pada pukul 13.05 lalu
dilakukan pemasangan warm blanket. Dokter anestesi melakukan tindakan induksi
pada pukul 13.30 posisi pasien supine. Operator, asisten, dan perawat instrumen
melakukan scrubbing, gaunning, dan gloving. Kemudian perawat instrumen
menyusun set laparatomi, asisten operator melakukan aseptik area operasi dan
drapping area operasi. Perawat sirkuler memulai time out pada pukul 14.00 dan pada
pukul 14.02 operator memulai insisi mid line menembus kutis, subkutis, dan otot,
hingga peritoneum. Ketika peritoneum dibuka, tidak ada pus yang keluar. Tampak
hepar ukuran membesar memenuhi aper kuadran kanan, abdomen hingga diafragma
kanan ke arah atas. Permukaan hepar urai, pada segmen empat hepar tampak bagian
yang bulding dan fluktuatif, dilakukan insisi pada bagiang yang paling fluktuatif.
Keluar pus kekuningan sebanyak 1300 ml. Pus di suction hingga bersih lalu daerah
abses yang terbuka dan rongga abdomen di cuci hingga bersih dengan cairan NACL
0,9% sebanyak 4000cc. Di pasang drain subhepatik dan pelvic floor, difikasasi
kedinding abdomen. Kemudian sirkuler melakukan sign out pada pukul 17.45.
Operasi di tutup lapis demi lapis dan dilakukan dressing. Operasi selesai pukul
18.30 . Perdarahan 50 ml, urin 400 cc.Infus Asering 1550cc.

Instrumen Yang Digunakan:

Set laparatomi dewasa 3
Rintang                                     : 1
Scapel no 4 dan 3                     : 1
Pinset sirugis                            : 1
Pinset anatomis                        : 2
Pinset kouter                            : 2
Pinset anatomis panjang           : 1
Gunting jaringan panjang        : 1
Guning jaringan                       : 3
Gunting benang                        : 1
Needle holder sedang               : 2
Needle holder panjang              : 1
Towel klem                               : 4
Klem bengkok                          : 6
Klem koher                               : 6
Klem usus                                 : 6
Prepare 60º                               : 3
Klem Babchoek                        : 1
Klem elis                                   : 1
Langen back                             : 2
O hak                                        : 2
Liver hak                                  : 2
Buik hak                                   : 2
Spatula                                      : 1
Ujung suction seribu                 : 1
Bengkok                                   : 1
Kom                                         : 1
Jumlah instrumen                      : 55
    
Bahan Habis Pakai :
Kassa besar                                : 20
 Kassa roll besar                          
Kassa roll kecil                           : 1
Dapper                                        : 1
Jarum                                          : 6
NACL 0,9%                               : 8 (500ml)
Supratul                                      : 1
Hypafix                                      : 1
Bisturi                                        : 23 dam 11
Alkohol 70%                             
Povidon iodine                          

7)      Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan :

a.       Pemberian oksigen
b.      Pemberian suction
c.       Pemasangan drain
d.      Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA jaringan hepar dan kultur pus hepar)

8)      Pembedahan berlangsung selama 4 jam,  jam operasi dimulai pukul 14.00 dan jam
operasi selesai pukul 17.45
9)      Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih diruang operasi) tidak ada
komplikasi

A.    POST OPERASI 

a.       Air way             : klien terpasang ETT
b.      Breathing          : RR : 20x/menit, tidak menggunakan bantuan otot pernafasan
c.       Sirkulasi            : Tekanan Darah 100/ 60 mmHg, Nadi : 110x/menit, Suhu: 35,9
o
C, Sp O2: 99% klien DPO (dalam pengaruh obat), akral dingin,
d.      Observasi  : aldret score
Skor
No Criteria Skor Saat selesai operasi
jam 18.30
Warna kulit 1
          Kemerahan 2
1
          Pucat 1
          Sianosis 0
Aktivitas motoric 1
          Gerak 4 anggota tubuh 2
2
          Gerak 2 anggota tubuh 1
          Tidak ada gerakan 0
Pernapasan 1
          Napas dalam, batuk dan kuat 2
3           Nafas dangkal dan kuat 1
          Apnea atau nafas tidak 0
adekuat
Tekanan darah
          ± 20 mmhg dari pre operasi 2 1
4
          20-50 mmhg dari pre operasi 1
          ± 50 mmhg dari pre operasi 0
Kesadaran
          Sadar penuh mudah 2 0
5 dipanggil 1
          Bangun jika dipanggil 0
          Tidak ada respon
Jumlah 4
Skor Aldrete < 8 . Pasien diantar ke ruang : ICU pukul 19.40
ANALISA DATA
Data Subjektif & Masalah Keperawatan Etiologi
Obyektif
PRA OPERATIF
DS:- Resiko ketidakefektifan Hambatan upaya napas
DO: pola nafas
-   Klien tampak terpasang
ETT,
-  GCS:E2VettM4
-  TTV:
TD: 130/90mmHg
Suhu: 36,7oC
Nadi: 100x/menit
RR: 20  x/menit
Sp.O2: 99%
FF
INTRA OPERATIF
DS: - Resiko Cidera Anestesi narkotik
DO:
-Posisi supine
-Pasien akan dilakukan
laparatomi (pembedahan
mayor),
-Pasien dilakukan anastesi
general,
-Menggunakan alat-alat
elektrosurgery selama
pembedahan
-Pasien terpasang IV line,
kateter, ETT, CVC,
monitor, dan penghantar
elektroda

DS: - Resiko ketidakseimbangan Output berlebih

DO: volume cairan  
- Pasien terpasang IV line
-Pasien terpasang CVC
- Pembedahan 4 jam
-Output cairan
Perdarahan ±50 cc
Urin output ±400 cc
Pus abdomen ±1300 cc
IWL: 15 x 60kg= 900
cc/24 jam= 3,75 x 4jam=
15 cc
-Intake cairan
Infus asering 1500 cc
selama pembedahan
Cairan obat : ±50cc
-Balance cairan =  intake –
output = (1550+50)-
(50+400+1300+15) =
1.600 - 1.765= - 165cc

DS: -
DO:
- Akan dilakukan operasi
laparatomi, Resiko Infeksi Prosedur Invasif
-  Akan dilakukan Insisi
didaerah midline abdomen

POST OPERATIF
DS : - Resiko ketidakefektifan Hambatan upaya napas
DO : pola nafas
-  Klien tampak terpasang
ETT
-    Nafas dangkal dan kuat
-   GCS:  E2VettM4
-Alderete Score: 4
-     TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21  x/menit
Sp.O2: 99%
DS : - Hipotermi Terpajan suhu
DO : lingkungan rendah
- Akral dingin
-  Suhu tubuh : 35,9 oC
-  Suhu lingkungan operasi
: 20 oC
-  Pasien masih dalam
pengaruh anestesi umum
dalam pem bedahan
DS : - Resiko cidera Agen farmakologi
DO :
- GCS : E2VettM4
-  Pasien dalam pengaruh
anestesi umum
- Klien di pindahkan dari
meja operasi ke brankar
-  Klien dikirim ke ruang
ICU
-  Klien terpasang ETT,
 monitor, kateter, IV line,
CVC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A.      PREOPERASI
a.       Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas

B.      INTRA OPERASI

a.       Resiko cidera b.d agen farmakologi
b.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d output berlebih
c.       Resiko infeksi b.d prosedur invasive

C.      POST OPERASI

a.       Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d
b.      Hipotermi b,d Terpajan suhu lingkungan rendah
c.       Resiko cidera b.d agen farmakologi
INTERVENSI
PREOPERASI
NO Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Resiko ketidakefektifan  Setelah 1. Monitor TTV
pola nafas b.d hambatan dilakukan 2. Posisikan semi
upaya napas tindakan fowler
keperawatan 3. Pertahankan ETT
diharapkan 4. Kolaborasi
pola napas pemberian O2
efektif,
dengan
kriteria hasil:
 Tanda-tanda
 vital dalam
batas normal
 Jalan napas
paten

                                                           INTRAOPERATIF
No Dx Kep. Tujuan Intervensi
1 Resiko cidera b.d  Setalah dilakukan 1.      Pastikan posisi
agen farmakologi asuhan pasien yang sesuai
keperawatan dengan tindakan
diharapkan tidak operasi
terjadi cidera, 2.      Cek integritas
dengan kriteria kulit
hasil : 3.      Cek daerah
  Tubuh klien bebas penekanan pada tubuh
dari cidera  selama operasi
4.      Hitung jumlah
kasa, jarum, bisturi,
dapper, dan instrumen
bedah
5.      Lakukan time out
6.      Lakukan sign out

2 Resiko  Setalah dilakukan 1.      Pertahankan

ketidakseimbangan tindakan keseimbangan cairan
volume cairan b.d keperawatan 2.      Pertahankan iv
output berlebih diharapkan volume line dan CVC
cairan dalam 3.      Pantau urine
keadaan seimbang, output
 dengan kriteria 4.      Kolaborasi
hasil : dengan anastesi dalam
 Tidak ada tanda penatalaksanaan cairan
tanda dehidrasi 5.      Kolaborasi
(elastisitas tugor dengan operator dalam
baik, membran penghentian perdarahan
mukosa lembab) (pemberian klem, koter,
 Mempertahankan dan dapper)
urine output sesuai
dengan usia  dan
BB

3 Resiko infeksi b.d  Setelah dilakukan 1.      Pertahankan APD

prosedur invasif asuhan (masker dan topi)
keperawatan 2.      Lakukan
diharapkan klien scrubbing
tidak terjadi 3.      Lakukan
infeksi dengan gaunning
kriteria hasil : 4.      Lakukan gloving
 Tidak ada tanda 5.      Lakukan aseptik
tanda infeksi area operasi
(rubor, kalor, 6.      Lakukan drapping
dubor, tumor, 7.      Pertahankan
fungsio laesa) prinsip steril

POSTOPERATIF
NO Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Resiko  Setelah dilakukan1.      Monitor TTV
ketidakefektifan pola tindakan 2.      Posisikan semi fowler
 nafas keperawatan 3.      Pertahankan ETT
diharapkan pola 4.      Kolaborasi pemberian
napas efektif, O2
dengan kriteria
hasil:
 Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
  Jalan napas paten

2 Hipotermi b.d  Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

terpajan suhu tindakan  2.    Berikan selimut
lingkungan rendah keperawatan penghangat
diharapkan suhu  3.    Monitor suhu
tubuh klien dalam lingkungan
rentan normal,
dengan kriteria
hasil:
 TTV dalam batas
normal
 36,5- 37,5 celsius

3 Resiko cidera b.d  Setalah dilakukan 1.      Monitor

agen farmakologi
tindakan keamanan dan fungsi
keperawatan alat-alat medis yang
diharapkan tidak terpasang pada tubuh
terjadi cidera, klien
dengan kriteria 2.      Sediakan tempat
hasil: tidur yang nyaman dan
  Tubuh klien bebas bersih
dari cidera 3.      fiksasi roda
brankar saat
memindahkan pasien
4.      Pasang side rail
tempat tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PREOPERASI
No Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1 Resiko 1.      Memonitor TTV S:-
ketidakefektifan pola 2.      Memposisikan semi O:
nafas b.d hambatan fowler    Posisi klien semi fowler
upaya napas 3.      Mempertahankan ETT    Klien terpasang ETT
4.      Kolaborasi pemberian        GCS:  E2VettM4
O2      TTV :
TD: 135 /90 mmHg
Suhu: 36,7oC
Nadi: 100 x/menit
RR: 20   x/menit
Sp.O2 : 99%
A: Resiko
ketidakefektifan pola
 nafas
P : Pertahankan
Intervensi
INTRAOPERASI
No Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1 Resiko cidera b.d 1.      Memaastikan posisi S:
anestesi narkotik pasien yang sesuai dengan O:
tindakan operasi  - Posisi supine
2.      mengecek integritas     Integritas kulit baik
kulit       -  Pasien dengan
3.      mengecek daerah anastesi general
penekanan pada tubuh selama   Time out dilakukan pukul
operasi 14.00
4.      Menghitung jumlah   - Intrumen menggunakan
kasa, jarum, bisturi, dapper, set laparatomi :
dan instrumen bedah Kasa : 27
5.      Melakukan time out Jarum : 6
6.      Melakukan sign out Instrumen : 55
- Sign out dilakukan
pukul 17.45
A : Resiko Cedera
P : Pertahankan
intervensi

2 Resiko 1.      Mempertahankan S:-

ketidakseimbangan keseimbangan cairan O:
volume cairan b.d 2.      Mempertahankan iv line - Pasien terpasang IV
output berlebih dan CVC line
3.      Memantau urine output - Pasien terpasang CVC
4.      Berkolaborasi dengan - Urin output =±400cc
 anestesi dalam - Balance cairan =  -
penatalaksanaan cairan 165cc
5.      Berkolaborasi dengan A:
operator dalam penghentian Resiko
perdarahan (pemberian klem, ketidaskseimbangan
koter, dan dapper) volume cairan
P : 
Pertahankan intervensi
3 Resiko infeksi b.d 1.     Mempertahankan S:
prosedur invasif APD (masker dan O:
topi) - Dilakukan Incisi
2.     Melakukan didaerah midline abdome
scrubbing - Operator, asisten,
3.     Melakukan perawat instrumen telah
gaunning melakukan scrubbing,
4.     Melakukan gloving gaunning, dan gloving
5.     Melakukan aseptik  - Asisten operator
area operasi melakukan aseptik area
6.    Melakukan drapping operasi dan drapping
7.    Mempertahankan A : Resiko Infeksi
prinsip steril P : 
Pertahankan Intervensi
           
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Resiko 1.      Memonitor TTV S: -
ketidakefektifan pola
2.      Memposisikan semi fowler O:
nafas b.d hambatan
3.      Mempertahankan ETT -   Klien terpasang ETT
upaya napas 4.      Kolaborasi pemberian O2 -   Posisi klien semi fowler
- Nafas dangkal dan kuat
 -   GCS:  E2VettM4
- Alderete Score: 
- TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2 : 99 %
A: Resiko
ketidakefektifan pola
nafas
P: Petahankan intervensi
2 Hipotermi b.d terpajan     1.Memonitor TTV S:-
suhu lingkungan 2.Memberikan selimut O:
rendah penghangat - Akral hangat
3  Memonitor suhu lingkungan - Suhu tubuh : 36,6 oC
  - Suhu lingkungan: 20 oC
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
3 Resiko cidera b.d agen  1. Memonitor keamanan dan S: -
farmakologis fungsi alat-alat medis yang O:
terpasang pada tubuh klien - GCS : E2VettM4
2.      Menyediakan tempat - Klien terpasang ETT,
tidur yang nyaman dan bersih monitor, kateter, IV line,
3.      Memfiksasi roda brankar CVC
saat memindahkan pasien - Klien dipindahkan ke
4.      Memasang side rail ICU
tempat tidur A: Resiko cedera
P:
Pertahankan Intervensi