ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA, DAN POST

OPERASI PADA AN. Z DENGAN SOFT TISSUE

TUMOR DI RUANG IBS RSUD dr. R. GOETENG

TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Dosen Pembimbing : Siti Mulidah, S. Pd., S. Kep, Ns, M. Kes

CI Klinik : Dwijo Sunarko, S Kep., Ns

KIKI INDAH

CAHYANINGRUM

P1337420218098

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA, DAN POST OPERASI
PADA AN. Z DENGAN SOFT TISSUE TUMOR DI RUANG IBS
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

Nama : Kiki Indah Cahyaningrum

NIM : P1337420218098
Tanggal pengkajian : 23 April 2021
Waktu Pengkajian : 09.20 WIB
Tempat : Ruang IBS
I. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : An. Z
Umur : 1 tahun
Tanggal Lahir : 28 September 2019
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Krenceng 012/004, Kejobong
Diagnose medis : Soft tissue tumor
No RM : 00793218
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Ny.S
Hubungan : Ibu
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krenceng 012/004, Kejobong
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama
Pasien terlihat cemas dan gelisah karena akan melakukan
operasi untuk yang pertama kalinya dan menangis sebelum di
bius.
2. Riwayat Penyakit
Tidak ada
3. Riwayat Operasi
Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Tidak ada
5. Jenis Operasi : Eksisi tumor glutea
6. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,4 oC
Nadi : 1 0 7 x/menit
RR : 45 x/menit
SPO2 : 100 %
7. Berat Badan : 9 kg
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
8. Status Emosional : Pasien nampak cemas dan gelisah
9. Tingkat Kecemasan : Pasien tampak cemas
10. Skala Cemas : Skala cemas pasien dari 0-5 adalah 3
11. Head to Toe Secara Perioritas
a. Kepala
Kepala pasien normal tidak ada kelainan
b. Leher
Leher pasien normal tidak ada kelainan
c. Dada
Dada pasien normal tidak ada kelainan
d. Abdomen
Abdomen pasien tidak ada kelainan.
 e. Genetalia

Genetalia normal tidak ada kelainan.

f. Gluteus

Tampak benjolan sebesar bola tenis di glutea dekstra.

g. Integument

Integument pasien normal, tidak ada lesi ataupun kelainan

h. Ekstremitas

Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas atas sebelah

kanan.
i. Punggung
Punggung pasien normal.
12. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 10.3 g/dL 13.2-17.3
Leukosit 19.3 10^³/uL‫ﻬ‬ 3.8-10.6
Hematokrit 33 10^⁶/uL 40-52
Eritrosit 4.4 10^³/uL 4.4-5.9
Trombosit 612 pg 150-440
MCV 24 g/dL 26-34
MCH 31 fL 32-36
MCHC 76 80-100
Diff Count
Eosinofil 2 ‫ﻬ‬ 1-3
Basofil 0 ‫ﻬ‬ 0-1
Netrofil segmen H 51 ‫ﻬ‬ 50-70
Limfosit L 38 25-40
‫ﻬ‬
Monosit 8 2-8
H
10^³/mm3
Netrofil # 9.9
 Limfosit # 10^³/mm3
7.4
Netrofil Limfosit RNT
1.3
Pembekuan/CT
4.00
Pendarahan/BT
3.30

KIMIA KLINIK 88,5

Gula darah sewaktu

IMUNOLOGI
HbsAg Negatif

b. Rapid antigen
Hasil rapid antigen negatif
B. INTRA OPERASI

1. Anestesi Dimulai Jam

Anestesi diberikan pada pasien jam 09.05 WIB.
2. Pembedahan Dimulai Jam
Pembedahan pada pasien dimulai pada jam 09.10 WIB.
3. Jenis Anestesi
Jenis anestesi yang digunakan adalah general anestesi.
4. Posisi Operasi
Posisi pasien saat dilakukan tindakan operasi yaitu lateral kiri.
5. Catatan Anestesi
Anestesi yang diberikan pada pasien yaitu general anestesi
dengan obat anestesi yang digunakan yaitu:
Nama Obat Anestesi Dosis Rute
Ketamin 10 mg Intratekal
Sulfas atropine 0,125 mg IV
Midazolam 0,5 mg IV
Santagesik 100 IV
mg
6. Pemasangan Alat-alat
1. Terpasang ground electric courter pada betis kanan.
2. Terpasang pulse oxymeter pada jempol kaki kiri.
3. Terpasang canul oxygen 1 lpm pada hidung.
7. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,2°C
Nadi : 147 x/menit
RR : 45x/menit
SpO2 : 100%
8. Head to Toe Secara Prioritas
a. Kepala
Kepala pasien normal tidak ada kelainan.
b. Leher
Leher pasien normal tidak ada kelainan.
c. Dada
Dada pasien normal tidak ada kelainan.
d. Abdomen
Abdomen pasien normal tidak ada kelainan.
e. Genetalia

Genetalia normal tidak ada kelainan.

f. Gluteus

Tampak luka incisi pada tumor, keluar cairan cairan pus +- 200 ml,
luka dibersihkan dengan bethadin dan cairan perihidrol, luka
ditampon dengan tampon NaCl 0,9%

g. Integumen
Integumen pasien normal tidak ada kelainan.
h. Ekstremitas
Ekstremitas pasien bagian atas terpasang infus RL 20 tpm.
i. Punggung
Punggung pasien normal tidak ada kelainan
9. Balance cairan
a. Total cairan masuk
Infus NaCL 20 tpm/menit selama 15 menit
Total cairan masuk selama 15 menit = 15 ml
 b. Total cairan keluar
Perdarahan
Perkiraan kehilangan darah 10 ml.
c. Balance cairan
 Iwl masuk = (5 × 9) /24 jam= 45 ml /24 jam

Selama 30 menit = 1,87 ml

 Iwl keluar = (15 × 9) /24 jam = 135 ml /24 jam Selama
30 menit = 5,62 ml
 Balance cairan = (cairan masuk + iwl masuk) - (cairan
keluar +iwl keluar) = (15 + 1,87) – (10 + 5,65)
= 16,87 – 15,65 = 1,22 ml
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke RR jam 09.20 WIB dan pindah ke ruangan
rawat inap Dahlia jam 09.40 WIB.
2. Keluhan Saat Di RR
Pasien menangis diukur dengan “Steward Score” dan terlihat
nyeri pada luka bekas operasi.
3. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien cukup baik/ sedang.
4. Tanda-tanda Vital
Suhu :36,4oC
Nadi : 147×/menit
RR : 45 ×/menit
SpO2 : 100%

5. Kesadaran
Kesadaran pasien CM/ composmentis.
6. Head To Toe Secara Prioritas
a. Kepala
Kepala pasien normal tidak ada kelainan.
 b. Leher
Leher pasien normal tidak ada kelainan.
c. Dada
Dada pasien normal tidak ada kelainan.
d. Abdomen
Abdomen pasien normal tidak ada kelainan.
e. Genetalia
Genetalia normal tidak ada kelainan.
f. Gluteus
Tampak balutan incisi tumor pada glutea dextra
g. Integumen
Integumen pasien normal tidak ada kelainan
h. Ekstremitas
Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri.
i. Punggung
Punggung pasien normal
7. Steward Score
No Penilaian Skor
5 menit I 5 menit 5 menit 5 menit
II III IV
1. Kesadaran 1 1 2 2
2. Pergerakan 1 1 2 2
3. Pernafasan 1 2 2 2
Total score 3 4 6 6
II. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
(Pre Operasi) Krisis Situasional Cemas/ Ansietas
DS: (Domain 9, kelas
- Pasien cemas dan gelisah 2, kode diagnosis
karena ini merupakan 00146)
operasi pertamanya.
DO:
- Pasien tampak
gelisah menunggu
tindakan operasi

(Intra Operasi) Pembedahan Risiko Cedera

DS: - (Domain 11, Kelas 2,
DO: Kode Diagnosa
- Pasien tampak lemas 00035)
setelah diberikan
anastesi
- Kasa yang digunakan
sebanyak 20 lembar
(Post Operasi) Luka post operasi Risiko Infeksi
DS: - (Domain 11, Kelas 1,
DO: Kode Diagnosa
- Tampak balutan luka 00004)
operasi eksisi tumor di
bagian glutea dekstra
III. Diagnosa Keperawatan
1. Pre Operasi
Ansietas/cemas berhubungan krisis situasional (Domain 9, kelas 2, kode
diagnosis 00146).
2. Intra Operasi
Risiko cedera berhubungan dengan pembedahan (Domain 11, kelas
2, kode diagnosis 00035).
3. Post Operasi
Risiko Infeksi berhubungan dengan luka post operasi (Domain 11,
Kelas 1, Kode Diagnosa 00004).
IV. Rencana Keperawatan
Dx. NOC NIC

Ansietas Setelah dilakukan tindakan NIC : Pengurangan

keperawatan 1x10 menit Kecemasan (5820)
diharapkan kecemasan 1. Gunakan
berkurang dengan kriteria pendekatan yang
hasil : tenang dan
NOC : Kontrol Kecemasan Diri meyakinkan
(1402)
Indikator Awa Tujuan 2. Jelaskan prosedur
l yang akan dilakukan
Mengurangi 2 5 3. Berada di sisi klien
penyebab untuk meningkatkan
Kecemasan rasa aman dan
Menggunakan 2 5 mengurangi rasatakut
strategi koping 4. Kaji tanda verbal
efektif dan non verbal
kecemasan.
5. Instruksikan klien
Ket :
untuk mengurangi
1 : tidak pernah dilakukan
kecemasan dengan
2 : jarang teknik relaksasi
dilakukan 3 :
6. Lakukan teknik
kadang-kadang
HTHT (How To
dilakukan
Handle Them)
4 : sering dilakukan
pada pasien (anak).
5 : dilakukan secara konsisten
Dengan mengusap
kepala, tengkuk,
dan punggung.
Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan NIC: Environmental
keperawatan 1x40 menit management (6480)
diharapkan risiko cedera dapat 1. Sediakan
teratasi dengan kriteria hasil : lingkungan yang
NOC : Keparahan Cedera Fisik aman untuk pasien,
(1913)
agar pasien
Indikator Awal Tujuan terhindar dari risiko
Luka gores 2 5 cidera.
perdarahan 2 5 2. Identifikasi
Risiko jatuh 2 5 kebutuhan
Risiko 2 5 keamanan pasien,
tertinggalna agar mengurangi
kasa dan kesalahan dalam
instrument tindakan
pembedahan.
3. Gunakan peralatan
Ket :
perlindungan
1 : berat
(pemasangan
2 : cukup
restrain untuk
berat 3 :
mencegah pasien
sedang
terjatuh).
4 : ringan
4. Hitung jumlah kasa
5 : tidak ada
dan instrument
operasi sesaat
sebelum, intra
operasi dan sesaat
menjelang selesai
operasi.
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC : Kontrol
pembedahan 1x30 menit infeksi(6540)
diharapkanRisiko Infeksi dapat 1. Monitoring ttv, agar
teratasi dengankriteria hasil : mengetahui
NOC : Keparahan Infeksi (0703) perkembangan tanda-
Indikator Awal Tujuan
tanda vital pasien
Kemerahan 3 5
Menggigil 3 5 2. Pertahankan
Nyeri 3 5
lingkungan aseptik
selama pemasangan
Ket:
alat mempertahankan
1 : berat
teknik steril, untuk
2 : cukup
mengurangi resiko
3 : sedang infeksi.
4 : ringan 3. Monitor tanda
5 : tidak ada dan gejala infeksi,
agar mengetahui dan
dapat cepat
menangani apabila
terjadi tanda-tanda
infeksi.
4. Monitor kerentanan
terhadap infeksi,
untuk mengurangi
resiko infeksi yang
terjadi.
5. Lakukan scrubbing,
gowning, gloving,
drapping, dan tutup
pasien dengan duk
operasi
6. Pakai APD (topi
bedah, faceshield,
google, scort dan
alas kaki sesuai
ketentuan.
V. Implementasi
Jam/T Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
gl

08.45- (Pre  Melakukan BHSP DS: keluarga pasien Kiki

08.55
Operasi) mengatakan bahwa
23/4/2
1 Ansietas anaknya bernama An.
Z
DO : pasien terlihat
cemas

 Mengecek tanda-
Suhu : 36,4oC
tanda vital Kiki
Nadi : 147
x/menit
RR : 150
x/menit

SPO2 :100%

 Menanyakan
Kiki
bagaimana DS: keluarga pasien
perasaan pasien mengatakan merasa
cemas
DO: Pasien nampak
gelisah Kiki

 Menanyakan
penyebab DS: Keluarga pasien

kecemasan mengatakan cemas

Karena ini
merupakan pengalaman
pertamanya akan
dioperasi
DO: Pasien nampak
gelisah

 Melakukan
teknik HTHT DS : -
(How To DO : Pasien tampak
 lebih tenang ketika
Handle Them)
dilakukan
pada pasien
sentuhan/usapan pada
(anak). Dengan
daerah kepala, tengkuk
mengusap
dan punggung.
kepala,
tengkuk, dan
punggung.
 DS: Keluarga pasien Kiki
 Menyarankan
terlihat lebih rileks
keluarga pasien
dan memasrahkan
untuk
kepada Allah SWT
menerapkan
DO : keluarga pasien
teknik relaksasi
mengikuti anjuran
nafas dalam
dengan baik dan
agar lebih rileks
nampak lebih siap

 Memberikan DS: - Kiki

semangat kepada DO: Pasien terlihat

pasien dan lebih tenang

mendoakan
kelancaran
operasi

09.05- (Intra  Mengecek DS: - Kiki

09.20 DO: Alat telah
Operasi) kebutuhan dan
dipersiapkan dengan
Risiko keamanan pasien
lengkap dan steril
Cedera sesuai prosedur
 Memasang restrain
DS : -
Kiki
pada pinggang, DO : Pasien kooperatif
tangan dan kaki dalam pemasangan
restrain.
pasien sebelum
dilakukan operasi
dengan posisi
lateral kiri untuk
mencegah
terjadinya pasien
jatuh.
Kiki
 Memberikan DS: -
DO: Pasien nampak
 general tenang
anestesi
 Mengobservasi DS: - Kiki
TTV DO:
Suhu : 36,1°C
Nadi : 181
x/menit
RR : 40x/menit
SpO2 : 100%

 Menghitung DS : Kassa yang

Kiki
instrumen dan digunakan berjumlah
jumlah kassa 20 dan instrumen
yang akan
yang digunakan
digunakan
berjumlah 43 buah.
dalam tindakan
operasi.
DS: -
 Melakukan Kiki
DO:
pembedahan
- Mengeluarkan
massa tumor
- Tampak tumor
sebesar bola
pingpong

 Mencuci daerah Kiki

DS : -
operasi
DO:
- Dengan NaCl
-
 Menghitung
jumlah intrumen DS : kassa yang
Kiki
dan kassa yang digunakan sejumlah 20

digunakan setelah buah dan instrumen

 dilakukan yang digunakan 43 buah.
tindakan operasi

 Penutupan DS : -
luka operasi DO : Luka ditampon Kiki
dengan tampon NaCl 9%
dan dibalut kasa steril.

09.00- (Post  Melakukan DS: - Kiki

09. 20
Operasi) pengecekan TTV DO:
Risiko Suhu : 36,2 °C
Infeksi Nadi :
179×/menit
RR : 55
×/menit
SpO2 : 100%
 Mempertahankan Kiki
lingkungan aseptic DS : -
DO: Selalu ingat untuk
membersihkan dan
menjaga lingkungan
pasien untuk tetap
 Melakukan steril Nafa
pengecekan tanda
dan gejala infeksi DS : -
DO : tidak terdapat
gejala infeksi pada
 Mengajarka nafas pasien seperti contoh: Kiki
menggigil, demam.
DS: -
 dalam untuk DO : Pasien mengikuti
mengurangi nyeri instruksi

VI. Evaluasi
Hari/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Tgl
23/4/21 (Pre Operasi) S : keluarga pasien mengatakan pasien Kiki
08.45 Ansietas cemas.
O: pasien tampak tidak menangis lagi
saat mau dioperasi.
A: masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengurangi 2 5 4
penyebab
kecemasan

Menggunakan 2 5 4
strategi
koping efektif

P : Intervensi dihentikan
23/4/21 (Intra S: - Kiki
09.05 Operasi) O: Nampak adanya akumulasi darah yang
Risiko mengumpul karena dilakukannya pembedahan.
cedera A: masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Luka gores 2 5 4
perdarahan 2 5 4

Risiko 2 5 5
pasien
jatuh
Risiko 2 5 5
tertinggaln
ya kasa dan
instrument

P: Intervensi dihentikan
23 (Post S:- Nafa
/4/2021 operasi) O : Terdapat luka bekas operasi di glutea dekstra
09.20
Risiko
infeksi A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
kemerahan 3 5 5
Menggigil 3 5 5
Nyeri 3 5 4

P : Hentikan intervensi.