ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Tanjung tiram, Moramo
Agama : Islam
Suku bangsa : Muna
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Nelayan
Status pernikahan : Menikah
Tgl masuk Rs : 28-01-2023
Diagnosa medis : Cholelitiasis
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanjung tiram, Moramo
Hubungan dengan pasien : Istri
3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Nyeri perut sebelah kanan atas setelah operasi
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas setelah operasi,
pasien mengatakan merasa lemas dan aktivitas masih di bantu, pasien juga
mengatakan khawatir dengan kondisinya
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dispepsia
 d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyait
yang sama.

Genogram :

Laki-laki :
Perempuan :
Pernikahan :
Garis keturunan :
Pasien :
Meninggal : X
Tinggal serumah :
f. Riwayat alergi (obat, makanan, debu dan lain-lain)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat, makanan maupun debu.
B. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan (pengetahuan klien tentang penyakit/
perawatan)
Pasien mengatakan kurang menjaga kesehatan terutama makanan, tidak ada
pantangan dalam jenis makanan yang di konsumsi dan pasien mengatakan
jarang melakukan olahraga. Pasien juga mengatakan sebelumnya tidak pernah
memeriksakan kondisi kesehatannya di pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Intake makanan :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari satu porsi makanan tidak habis dengan
janis bubur, ikan masak, tempe dan sayur
Intake cairan :
Terpasang infus IVFD RL 20 tpm, pasien mengatakan sedikit minum air putih
dalam sehari sebanyak ± 1.500 ml
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar :
Pasien mengatakan BAB 1x dalam 3 hari selama di rawat di RS pada waktu
pagi hari
b. Buang Air Kecil :
pasien mengatakan ± 4 x sehari
4. pola aktivitas dan latihan
Kemampua perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √ Keterangan :
0 : mandiri
Toileting √ 1 : alat bantu
2 : di bantu orang lain
Berpakaian √ 3 : di bantu orang lain
dengan alat
Mobilitas di tempat tidur √ 4 : ketergantungan total

Berpindah √
Ambulasi/ROM √

5. Pola oksigenasi
Pola pernapasan normal 20x/menit
6. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan lama tidur di malam hari ± 6 jam, mudah/ sering terbangun
karena merasa nyeri pada perut setelah operasi, pasien mengatakan tidur siang
±2 jam.
 7. Pola perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi) :
Pasien mengatakan ada gangguan penglihatan pada mata sebelah kiri seperti
rabun jauh, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada gangguan pengecap,
pasien mengatakan sensasi nyeri pada perut sebelah kanan setelah operasi
8. Pola persepsi diri ( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) :
Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya karena takut mengalami
penyakit berulang setelah oprasi seperti kambuhnya batu empedu.
9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain)
Pasien mengatakan dapat berhubungan dengan baik pada orang lain dan orang-
orang disekitar lingkungannya, kemampuan berkomunikasi pasien baik.
10. pola management koping stress (perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir
ini)
Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya takut mengalami penyakit
berulang setelah oparasi seperti kembalinya batu empedu dan pasien
mengatakan menghindari hal-hal yang memperberat kondisinya dengan
mengatur pola makan dan melakukan olahraga rutin.
11. sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan dan lain-lain)
Pasien mengatakan sulit untuk melakukan sholat lima waktu di ruang rawat
pasien hanya berdoa kepada Tuhan agar cepat sembuh dari penyakitnya.
C. Pemerikasaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
b. TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 85x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5℃
c. BB : 76 kg
TB : 170 cm
d. Kepala : normal, tidak ada lesi disekitar kepala, rambut bersih
e. Leher : normal , tidak ada gangguan disekitar leher
 f. Thorak : normal, simetris kiri dan kanan, pernapasan 20x/ menit
g. Ekstermitas :
Estremitas atas normal tidak ada gangguan , terpasang infus IVFD 20 tpm pada
tangan kiri dan ektremitas bawah tidak ada gangguan. Turgor kulit lembab.
D. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium

Nama Hasil Nilai rujukan Satuan

pemeriksaan
Kimia darah
SGOT 39 <40 µ/L
SGPT 72 <41 µ/L
Ureum 34 0,0-48,0 mg/dL
Creatinin 1,4 0,9-1,3 Mg/dL

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Darah rutin
WBC 6,81 4,0 – 10,0 10ˆ3/ uL
Neutrofil 1,90 1,1 - 7 10ˆ3/ uL
Limfosit 3,02 0,7 – 5,1 10ˆ3/ uL
Monosit 0,56 0,00 – 0,90 10ˆ3/ uL
Eusinofil 1,30 0,00 – 0,90 10ˆ3/ uL
Basofil 0,03 0 - 02 10ˆ3/ uL
Neutrofil 28,0 50 - 70 %
Limfosit 44,4 20 - 40 %
Monosit 8,2 3-8 %
Eusinofil 19,0 0,5 - 5 %
Basofil 0,4 0-1 %
RBC 4,25 4,7 – 6,1 10ˆ / uL
 HB 12,5 14 - 18 g/dL
HCT 38,4 37 - 48 %
MCV 90,4 81 - 99 fL
MCH 29,5 27 - 31 Pg
MCHC 32,6 33 - 37 g/dL
RDW-CV 13,8 11,5 – 14,5 %
RDW-SD 43,70 35 - 47 fL
PLT 217 150 - 450 10ˆ3/uL
PV 9,8 7,2 – 11,1 fL
PDW 16,1 9 – 13,0 %
PCT 0,212 0,15 – 0,4 %

Terapi
1. Terapi obat
Cairan IV
- IVFD RL 20 tmp
- Inj ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj cefoperazone
- Inj ranitidine

Analisa Data
Nama pasien : Tn. S No. Register : 28 62 26
Umur : 56 tahun Diagnosa Medis : cjolelitiasis
Ruang rawat : Melati, B1 Alamat : Tanjung tiram

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Problem

1 31-01-2023 Ds : pasien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
16 : 00 nyeri pada perut bagian fisik
kanan atas setelah operasi
Do : pasien nampak
meringis
P: nyeri abdomen bagian
 kanan atas setelah operasi
Q: nyeri hilang timbul
seperti di tusuk-tusuk
R: abdomen kanan atas
S: skalanya nyeri 7
T: waktu nyeri tidak
menentu
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22X/ menit
S : 36,5 ℃
2 31-01-2023 Ds : pasien mengatakan Kelemahan Intoleransi
16 : 20 merasa lemas dan aktivitas aktivitas
masih di bantu
Do : pasien nampak lemas,
aktivitas di bantu dengan
keluarga
TTV :
TD ; 140/80 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5 ℃
3 31-01-2023 Ds : pasien mengatakan Ancaman ansietas
16 : 30 khawatir dengan terhadap
kondisinya konsep diri
Do : pasien nampak cemas
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5 ℃
DIGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur operasi) ditandai
dengan DS.DO
Ds : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas setelah operasi
Do : pasien nampak meringis
P : nyeri abdomen bagian kanan atas setelah operasi
Q : nyeri hilang timbul seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen kanan atas
S : skalanya nyeri 7
T : waktu nyeri tidak menentu
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5 ℃
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelmahan ditandai dengan DS. DO
Ds : pasien mengatakan merasa lemas dan aktivitas masih di bantu
Do : pasien nampak lemas, tampak aktivitas di bantu dengan keluarga
TTV :
TD : 140/80 MMHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5 ℃
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri ditandai dengan DS.
DO
Ds : pasein mengatakan khawatir dengan kondisinya
Do : pasien nampak cemas
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5 ℃
Rencana Tindakan
Nama pasien : Tn. S No. Register : 28 62 26
Umur : 56 tahun Diagnosa medis : Cholelitiasis
Ruang rawat : melati, B1 Alamat : Tanjung tiram
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
berhubungan asuhan 1,) identifikasi 1.) Untuk
dengan agen keperawatan lokasi mengetahui sejauh
pencedera selama 3x24 jam karakteristik, mana perkembangan
fisik diharapkan nyeri durasi, frekuensi, rasa nyeri yang di
akut dapat teratasi intensitas nyeri rasakan oleh pasien
dengan kriteria 2,) identifikasi sehingga dapat di
hasil : skala nyeri jadikan intervensi
- tingkat nyeri 3.) berikan selanjutnya
menurun teknik 2.) untuk mengetahui
- keluhan nyeri nonfarmakologi skala nyeri dan
menurun untuk meredahkan nyeri
- meringis mengurangi rasa 3.) relaksasi napas
menurun nyeri, misalnya dalam dapat
teknik relaksasi, meningkatkan intake
kompres air oksigen dan
hangat membuat otot-otot
4.) anjurkan menjadi rileks,
analgetik secara kompres air hangat
tepat dapat menurunkan
5.) kolaborasi nyeri.
pemberian 4.) analgetik dapat
analgetik ( inj menurunkan
ketorolac, rangsangan nyeri
ranitidin ) 5.) untuk
meredahkan nyeri
 dengan pemberian
analgetik ( inj
ketorolac, inj
ranitidin )
2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Manajemen energi
aktivitas asuhan energi 1.untuk dapat
berhubungan keperawatan 1.lakukan latihan melatih otot-otot dan
dengan selama 3x24 jam rentang gerak melancarkan
kelemahan diharapkan pasif dan aktif paredaran darah
intoleransi aktivitas 2.anjurkan tirah 2. untuk dapat
dapat teratasi baring mempercepat
dengan kriteria 3.anjurkan penyembuhan luka
hasil : melakukan post op dengan tirah
-kemudahan dalam aktivitas secara baring
melakukan terhadap 3. agar dapat
aktivitas sehari- 4.kolaborasi melakukan aktivitas
hari meningkat dengan ahli gizi secara bertahap
tentang cara 4.agar dapat
meningkatkan memenuhi asupan
asuhan makanan gizi untuk
pemenuhan energi
3 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas Reduksi ansietas
berhubungan asuhan 1.gunakan 1.untuk dapat
dengan keperawatan pendekatan yang menenangkan
ancaman selama 3x24 jam tenang dan kondisi dan perasaan
terhadap diharapkan menyakinkan khawatir
konsep diri ansiensi dapat 2.pahami situasi 2.mendengarkan
teratasi dengan yang membuat penuh perhatian
kritria hasil : ansietasi dengan membangun
Tingkat ansietas dengarkan rasa saling percaya
-verbalitasu dengan penuh untuk mengatasi
khawatir aktivitas
 kondisi yang perhatian kecemasan
diharapkan 3.latih teknik 3.untuk menguragi
menurun relaksasi kecemasan dengan
-perilaku gelisah teknik relaksasi
menurun

Catatan Perkembangan
Nama pasien : Tn. S No. Register : 28 62 26
Umur : 56 tahun Diagnosa medis : cholelitiasis
Ruang rawat : Melati, B1 Alamat : tanjung tiram
NO Diagnosa Tgl/jam Implementasi evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut 31-01-23 Melakukan manajemen S: pasien
10 :00
berhubungan dengan nyeri mengatakan
agen pencedera fisik 1,) mengidentifikasi lokasi nyeri pada
karakteristik, durasi, perut kanan
frekuensi, intensitas nyeri atas setelah
2,) mengidentifikasi skala operasi belum
nyeri berkurang
3.) memberikan teknik O: pasien
nonfarmakologi untuk masih nampak
mengurangi rasa nyeri, meringis
misalnya teknik relaksasi, P: nyeri
kompres air hangat abdomen
4.) menganjurkan bagian kanan
analgetik secara tepat atas setelah
5.) berkolaborasi operasi belum
pemberian analgetik ( inj berkurang
ketorolac, ranitidin) Q: nyeri hilang
timbul seperti
di tusuk-tusuk
 belum
berkurang
R: abdomen
kanan atas
S: skalanya
nyeri 7 menjadi
skala nyeri 6
T: waktu nyeri
tidak menentu
TTV : TD ;
130/80 MMHg
N : 85x/ menit
RR : 22x/
menit
S : 36,5 ℃
A : nyeri akut
belum teratasi
P: melanjutkan
intevensi
2 Intoleransi aktivitas 31-01-23 Melakukan Manajemen S: pasien
berhubungan dengan 11 : 05 energi mengatakan
kelemahan 1.melakukan latihan masih merasa
rentang gerak pasif dan lemas dan
aktif aktivitas di
2.menganjurkan tirah bantu
baring O: pasien
3.menganjurkan masih tampak
melakukan aktivitas secara lemas dan
terhadap tampak
4.berkolaborasi dengan aktivitas di
ahli gizi tentang cara bantu dengan
meningkatkan asupan
 makanan keluarga
TTV : TD ;
130/80 MMHg
N : 85x/ menit
RR : 22x/
menit
S : 36,5 ℃
A: intolerasi
aktivitas belum
teratasi
P: melanjutkan
intervensi

3 Ansietas 31-01-23 Melakukan Reduksi S: pasien

berhubungan dengan 01:00 ansietas mengatakan
ancaman terhadap 1.mengunakan pendekatan masih merasa
konsep diri yang tenang dan khawatir
menyakinkan dengan
2. mepahami situasi yang kondisinya
membuat ansietasi O: pasien
dengarkan dengan penuh masih tampak
perhatian cemas
3. melatih teknik relaksasi TTV : TD ;
130/80 MMHg
N : 85x/ menit
RR : 22x/
menit
S : 36,5 ℃
A: ansietas
belum teratasi
P: melanjutkan
 intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn. S No. Register : 28 62 26
Umur : 56 tahun Diagnosa medis : cholelitiasis
Ruang rawat : Melati, B1 Alamat : tanjung tiram
NO Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut 01-01-23 Melakukan manajemen S: pasien
berhubungan dengan 16 :10 nyeri mengatakan
agen pencedera fisik 1.) mengidentifikasi skala nyeri pada
nyeri perut kanan
2.) memberikan teknik atas setelah
nonfarmakologi untuk operasi mulai
mengurangi rasa nyeri, berkurang
misalnya teknik relaksasi, O: pasien
kompres air hangat nampak sudah
3.) berkolaborasi tidak meringis
pemberian analgetik ( inj P: nyeri
ketorolac, inj ranitidin) abdomen
bagian kanan
atas setelah
operasi mulai
berkurang
Q: nyeri hilang
timbul seperti
di tusuk-tusuk
mulai
berkurang
R: abdomen
kanan atas
 mulai
berkurang
S: skalanya
nyerinya 7
berkurang
menjadi 4
T: waktu nyeri
tidak menentu
TTV : TD :
120/80 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 20x/
menit
S : 36,5 ℃
A : nyeri akut
teratasi
sebagian
P: melanjutkan
intevensi
2 Intoleransi aktivitas 01-01-23 Melakukan Manajemen S: pasien
berhubungan dengan 19 : 15 energi mengatakan
kelemahan 1.melakukan latihan merasa lemas
rentang gerak aktif mulai
2.menganjurkan tirah berkurang
baring O: pasien
3.menganjurkan tampak sudah
melakukan aktivitas secara tidak lemas
terhadap TTV : TD ;
4.berkolaborasi dengan 120/80 mmHg
ahli gizi tentang cara N : 80x/ menit
meningkatkan asuhan RR : 20x/
makanan
 menit
S : 36,5 ℃
A: intolerasi
aktivitas
teratasi
sebagian
P: melanjutkan
intervensi

3 Ansietas 01-01-23 Melakukan Reduksi S: pasien

berhubungan dengan 20:15 ansietas mengatakan
ancaman terhadap 1.mengunakan pendekatan merasa
konsep diri yang tenang dan khawatir
meyakinkan dengan
3.melatih teknik relaksasi kondisinya
sudah
berkurang
O: pasien
tampak sudah
tidak cemas
TTV : TD ;
120/80 mmHg
N : 80/ xmenit
RR : 20x/
menit
S : 36,5 ℃
A: ansietas
teratasi
sebagian
P: melanjutkan
intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn. S No. Register : 28 62 26
Umur : 56 tahun Diagnosa medis : cholelitiasis
Ruang rawat : melati, B1 Alamat : tanjung tiram
N Diagnosa Tgl/jam Implementasi evaluasi
O keperawatan
1 Nyeri akut 02-01-23 Melakukan manajemen S:pasien
berhubungan dengan 16 :00 nyeri mengatakan
agen pencedera fisik 1.) mengidentifikasi skala nyeri pada
nyeri perut kanan
2.) memberikan teknik atas setelah
nonfarmakologi untuk operasi
mengurangi rasa nyeri, berkurang
misalnya teknik relaksasi, O: pasien
kompres air hangat nampak sudah
3.) berkolaborasi tidak meringis
pemberian analgetik ( inj P: nyeri
ketorolac, inj ranitidin) abdomen
bagian kanan
atas setelah
operasi
berkurang
Q: nyeri hilang
timbul seperti
di tusuk-tusuk
berkurang
R: abdomen
kanan atas
berkurang
S: skalanya
 nyeri 7
berkurang
menjadi skala
nyeri 3
T: waktu nyeri
tidak menentu
berkurang
TTV : TD ;
120/80 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 20x/
menit
S : 36,5 ℃
A : nyeri akut
teratasi
P: intevensi
dihentikan
2 Intoleransi aktivitas 02-01-23 Melakukan Manajemen S: pasien
berhubungan dengan 19 : 00 energi mengatakan
kelemahan 1.melakukan latihan merasa lemas
rentang gerak aktif berkurang
2.menganjurkan O: pasien
melakukan aktivitas secara tampak sudah
terhadap tidak lemas
TTV : TD ;
120/80 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 20x/
menit
S : 36,5 ℃
A: intolerasi
aktivitas
 teratasi
P: intervensi
dihentikan

3 Ansietas 02-01-23 Melakukan Reduksi S: pasien

berhubungan dengan 20:15 ansietas mengatakan
ancaman terhadap 1. mepahami situasi yang merasa
konsep diri membuat ansietasi khawatir
dengarkan dengan penuh dengan
perhatian kondisinya
2. elatih teknik relaksasi berkurang
O: pasien
tampak sudak
tidak cemas
TTV : TD ;
120/80 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 20x/
menit
S : 36,5 ℃
A: ansietas
teratasi
P: intervensi
dihentikan