LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DEWASA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN
DIAGNOSIS ILEUS OBSTRUKSI

NAMA : FADHILLA ASNUR AL HUMAIRA

NIM : 202214901014

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Ns. Rizki Sari Utami, M.Kep) (Ns. Hamidatul Ilmi, S.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS
 TAHUN 2022
A. RIWAYAT SINGKAT KLIEN
1. Identitas Klien
Nama Lengkap
Umur
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Tanggal Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pengkajian
Unit/Kamar
Diagnosis Medis Saat Masuk
: Tn. A
: 44 tahun
: Sudah Menikah
: Karyawan Swasta
: Islam
: 27 November 2022
: 27 November 2022
: Ruang Bedah (Seruni)/ Kamar 10
: Ileus Obstruksi

2. Keluhan Utama
Klien masuk ke Rumah Sakit pada jam 13.20 tanggal 27 November 2022
dengan keluhan nyeri di perut sampai ke pinggang sejak 1 hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 November 2022 diruang bedah,
pasien mengeluh nyeri, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk di daerah
abdomen samapi kepinggang dengan skala 4-5, kesadaran composmentis dengan
GCS : E4 M5 V6, CRT <2 detik, keadaan umum baik, suhu 36,5℃, TD 144/101
mmHg, Nadi 105x/menit, pernafasan 22x/menit. Keluarga klien mengatakan berat
badan klien menurun ke 75 kg dari BB awal 78 kg.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit kanker kolon dan sudah di operasi beberapa
hari yang lalu dan belum melakukan kemoterapi.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit kanker maupun penyakit keturunan lainnya seperti hipertensi, jantung,
diabetes dll.
 Genogram

X X x X

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Pasien

: Menikah

: Serumah

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien selalu menerapkan hidup bersih, membersihkan rumah.
b. Sejak Sakit
Sejak sakit klien masih menerapkan hidup bersih namun agak sedikit terganggu
karna terkadang nyeri pada perutnya.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit
Klien makan nasi, sayur, dan protein. Klien juga suka makanan yang dibeli diluar
seperti junkfood, jajan-jajanan, cemilan.
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan kurang nafsu makan karena perutnya selalu bermasalah.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB dan BAK klien normal
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan tidak ada BAB dalam 2 hari terakhir
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain
b. Sejak Sakit
Klien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan dibantu oleh perawat
dan keluarganya.
5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
Klien tidur dari jam 9 malam dan bangun jam 5 pagi. Klien juga kadang tidur
siang 1-2 jam.
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan kurang bisa tidur karena nyeri yang timbul tiba-tiba.
6. Persepsi dan Kognitif
a. Sebelum Sakit
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialaminya sama sekali.
b. Sejak Sakit
Klien jadi lebih banyak baca-baca di google tentang penyakitnya namun masih
minim.
 7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap stress
a. Sebelum Sakit
Ketika klien stres biasanya klien melakukan aktivitas yang bisa mengalihkan
pikiran seperti pergi memancing, berkumpul sama teman-teman kerjanya.
b. Sejak Sakit
Klien jarang bisa melakukan aktivitas seperti biasa.
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Klien melakukan perannya sebagai seorang suami dengan mencari nafkah untuk
keluarganya.
b. Sejak Sakit
Klien masih bisa memenuhi perannya dengan masih bisa untuk membuat
keputusan dan membantu istrinya ketika dibutuhkan.
9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit
Tidak dilakukan pengkajian
b. Sejak Sakit
Tidak dilakukan pengkajian
10. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan selalu taat dalam beribadah seperti solat 5 waktu dan selalu
melakukan hal-hal baik.
b. Sejak Sakit
Klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien dan keluarga hanya berdoa untuk
kesembuhannya
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda-tanda Vital : TD : 144/77, RR : 22x/i, N : 104 x/i, S : 36,5 ℃
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Rambut :
Terlihat bersih, agak lepek namun tidak berminyak, tidak ada ketombe, tidak ada
uban
Mata :
Simetris kiri/kanan, konjungtiva tidak anemin, sklera tidak ikterik.
Telinga :
Simetris kiri/kanan, tidak terdapat serumen.
Hidung :
Simetris kiri/kanan, tidak ada secret, tidak ada polip, bersih kiri/kanan
Mulut dan gigi :
Mukosa mulut lembab, ada karies, lidah bersih, bibir lembab.
Tenggorokan :
Tidak ada radang, tidak ada amandel.
Leher :
Tidak ada pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening.
d. Pemeriksaan Integumen
Kulit :
Kulit agak kering, tidak pucat, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi ataupun luka,
tekstur kulit kasar, suhu kulit normal.
Kuku :
Warna kuku merah muda, tidak cekung/cembung, tidak ada lesi.
Rambut :
Rambut tipis , tidak terlalu kering maupun rapuh
e. Pemeriksaan Dada/Thorax
Paru-paru
I : simetris, tidak ada pembengkakan massa
P : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
P : sonor pada semua lapang paru
A : Bunyi nafas vesikuler
Jantung
I : tidak tampak ictus cordis
 P : ictus cordis teraba, pada ICS 5 midclavikula sinistra
P : pekak pada daerah jantung ICS 3-5 dada kiri
A : terdengar bunyi dan teratur
f. Pemeriksaan Payudara
Bentuk simetris, tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada perubahan warna, tidak
ada luka/lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada keluar cairan.
g. Punggung
Simetris kiri/kanan, nyeri punggung bagian bawah, tidak ada lesi/luka.
h. Abdomen
I : simetris, tidak ada benjolan atau massa
A : bising usus menurun 2-3 kali permenit
P : nyeri tekan pada abdomen
P : normal tidak ada gangguan suara timpani
i. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan, karena pada bagian organ tersebut tidak ada keluhan
j. Ekstremitas
Atas : pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 5555 5555
Bawah : pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 5555 5555

k. Neurologis
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isolor 3 mm, gerak bola mata
bebas kesegala arah, GCS 15, kesadaran compos mentis kaku kuduk negative.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 13.47 Ribu/µL 3.8-10.6
 Eritrosit (RBC) 4.95 Juta/µL 4.4-5.9
 Hemoglobin (HGB) 13.20 g/dl 13.3-16.6
 Hematokrit (HCT) 40.8 % 41-52
 Trombosit (PLT) 479.0 Ribu/µL 150-440
  MCV 82.4 F1 86.1-101.9
 MCH 26.7 Pg 27.5-32.4
 MCHC 32.4 g/dl 32-36
 RDW 13.3 % <14
HITUNG JENIS
 Basofil 0,8 % 0.4-1.4
 Eosinofil 4,10 % 0.80-5.80
 Neutrofil 75,9 % 39.6-67.0
 Limfosit 12,80 % 24.00-48.40
 Monosit 6,40 % 4.80-10.10

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 134 Mmol/L 135-155

 Kalium (K) 4,2 Mmol/L 3.6-5.5

 Klorida (C1) 97 Mmol/L 97-109

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
HATI
 AST/SGOT - MU/ml <27

 ALT/SGPT - MU/ml <34

 Photo Rogent
 USG
- Gambaran ileus obstruksi parsial letak rendah (suspek didaerah distal colon
tranversum)
- USG hepar, VF, lien, pancreas, ren dekstra dan sinistra serta prostat saat ini tak
tampak kelainan
  CT SCAN
Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi
Memenuhi kebutuhan cairan
NaCL 0.9% 24 tt/menit
dan elektrolit
Menangani penyakit asam
Inj omeprazol 40 ml 2 x 40 ml
lambung
Mengurangi nyeri di`
Inj ketorolac 30 ml 2 x 30 ml
lambung
Drip Tramadol 3x1 Meredakan nyeri
Mengatasi gejala gangguan
Alprazolam 1x1
kecemasan

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 1. Ds : Nyeri Akut Agen cedera fisik
Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut sampai ke
pinggang
Do :
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
- Skala nyeri 4-5
- TD :144/77, N : 74,
S :36.5 , P : 22 x/i

2. Ds : Konstipasi Adanya hambatan

klien mengatakan sudah 2 pada usus
hari tidak ada BAB
Do :
 Bising usus menurun 2-3 kali
permenit

3. Ds : Defisit Nutrisi Penurunan berat

Klien mengatakan kurang badan
nafsu makan
Do :
- Klien tampak lemas
- BB menurun ( BB awal 78
kg, BB sekarang 75 kg)
4. Ds : - Hipovolemia Malnutrisi
Do :
- Klien tampak lemas
- Kulit agak kering dan
kasar
- Mukosa bibir kering

5. Ds : - Risiko Infeksi Wadah keluar

Do : masuknya
- Adanya luka operasi mikroorganisme

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi
1. Nyeri Akut
2. Konstipasi
3. Defisit Nutrisi
4. Hipovolemia
Post operasi
1. Nyeri Akut
2. Risiko Infeksi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
No. NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama - Identifikasi lokasi,
3x24jam diharapkan karakteristik, durasi,
kontrol nyeri meningkat frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
Kontrol Nyeri - Idetifikasi skala nyeri
- Melaporkan nyeri - Observasi TTV
terkontrol meningkat Terapeutik
- Kemampuan mengenali - Berikan teknik non
penyebab nyeri farmakologis untuk
meningkat mengurangi nyeri
- Kemampuan - Fasilitasi istirahat dan tidur
menggunakan teknik Edukasi
non-farmakologi - Ajarkan teknik relaksasi
meningkat - Anjurkan memonitor nyeri
- Keluhan nyeri menurun secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3 x 24
jam pertemuan di harapkan
konstipasi dengan kriteria
hasil :
- BAB lancar
- Tidak ada keluhan sulit
BAB
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Indentifikasi penyebab
konstipasi
Terapeutik
- Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
- Anjurkan minum air putih
yang cukup
Edukasi
- Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan penyebab tindakan
pada pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan

3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
diharapkan nutrisi klien
dengan kriteria hasil :
- Nutrisi tercukupi
- BB naik
- Tidak lemas
4. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam volume cairan dengan
kriteria hasil :
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi
- Ttv dalam batas
normal
- Kolaborasi dengan dokter
tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
Observasi
- Observasi TTV
- Kaji adanya alergi makanan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor intake nutrisi
- Monitor adanya penurunan
BB
Terapeutik
- Anjurkan banyak minum
- Pertahankan terapi IV
- Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung serat yang
tinggi
Edukasi
- Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
- Anjurkan pasien untuk
banyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
Observasi
- Monitor TTV
- Monitor status hidrasi
- Monitor intake dan output
urin
Terapeutik
- Anjurkan minum air putih
yang cukup
- Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
- Berikan cairan IV
Edukasi
- Dorong keluarga untuk
 membantu pasien makan
dan minum yang cukup
- Jelaskan pada klien tentang
kebutuhan cairan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan IV
5. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 - Observasi TTV
pertemuan diharapkan risiko - Monitor tanda dan gejala
infeksi dengan kriteria hasil : - infeksi lokal dan sistemik
- Tidak ada tanda-tanda Terapeutik
infeksi - Batasi jumlah pengunjung
- Menunjukkan - Cuci tangan sebelum dan
kemampuan untuk sesudah kontak dengan
mencegah timbulnya pasien dan lingkungan
infeksi pasien
- Menunjukkan perilaku - Pertahankan teknik aseptik
hidup sehat pada pasien yang berisiko
tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Tanggal/Jam NO. DX KEP IMPLEMENTASI
1. 27 -11-2022 Nyeri Akut
13.30 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil:
P : Nyeri dirasakan saat bergerak atau
disentuh
Q : Tertusuk-tusuk
R : Area abdomen sampai pinggang
S : Skala 4-5
T : Hilang timbul

- Skala nyeri 4-5

14.20
 16.00 - Observasi TTV
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20 x/i
17.10 - Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan
berikan posisi semi fowler
18.00 Pemberian obat
- Drip tramadol 3x1
- Omeprazol 2 x 40 mg
- Inj ketorolac 2 x 30 mg
28-11-2022
12.00
- Observasi TTV
TD 135/84 , N 78 x/i , S 36℃ , RR 20 x/i
12.20
- Skala Nyeri 2-3
12.40
Pemberian Obat
- Omeprazol 2 x 40 mg
- Inj ketorolac 2 x 30 mg
29-11-2022
18.00
- Observasi TTV
TD 129/84 , N 74 x/i , S 36,2℃ , RR 20 x/i
18.10
Pemberian Obat
- Omeprazol 2 x 40 mg

19.00 - Inj ketorolac 2 x 30 mg

30-11-2022 - Skala Nyeri 1

12.00
- Observasi TTV
TD 137/95 , N 75 x/i , S 36.4℃ , RR 20 x/i
Persiapan Pulang
2. 27-11-2022 Konstipasi
16.00 - Observasi TTV
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20 x/i
16.30 - Penyebab konstipasi karena adanya
hambatan di usus sehingga makanan tidak
 tercerna ke usus
17.00 - Menganjurkan pasien untuk minum air
putih yang cukup
17.30 - Mengingatkan pasien untuk meningkatkan
aktivitas
3. 27-11-2022 Defisit Nutrisi
16.00 - Observasi TTV
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20 x/i

16.20 - Tidak ada alergi makan, tidak ada mual

dan muntah. BB menurun dari 78 kg ke 75
kg.
17.00-17.20 - Pasien terpasang infus NaCL 0,9% 24 tpm
- Menganjurkan pasien untuk minum air
putih yang cukup,
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
- Mengatur posisi fowler tinggi selama
makan.

28-11-2022
- Observasi TTV
12.00
TD 135/84 , N 78 x/i , S 36℃ , RR 20 x/i

13.20 - Pasien masih terpasang infus NaCL 0,9%

24 tpm,
- Pasien menghabiskan makanannya
- Tidak ada mual dan muntah
4. 27-11-2022 Hipovolemia
16.00 - Observasi TTV
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20 x/i
- Turgor kulit kering dan kasar, mukosa
 16.30 bibir kering
- Pasien terpasang Infus NaCL 0,9% 24 tpm
17.00 - Menganjurkan pasien banyak minum

28-11-2022 - Observasi TTV

12.00 TD 135/84 , N 78 x/i , S 36℃ , RR 20 x/i

29-11-2022 - Observasi TTV

18.00 TD 129/84 , N 74 x/i , S 36,2℃ , RR 20 x/i

30-11-2022 - Observasi TTV

12.00 TD 137/95 , N 75 x/i , S 36.4℃ , RR 20 x/i
- Up Infus pasien
- Persiapan pulang
5. 27-11-2022 Risiko infeksi
16.00 - Observasi TTV
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20 x/i
16.20 - Tidak ada ditemukan tanda-tanda infeksi
17.00 - Menganjurkan banyak minum air putih
19.00 - Mengajarkan pasien cara mencuci tangan
dengan benar

EVALUASI
NO TANGGAL/JAM NO DX KEP KETERANGAN
1. 27 -11-2022 Nyeri Akut S:
- Pasien mengatakan nyeri belum
berkurang
O:
Skala nyeri 3-4
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20
x/i
A:
Nyeri belum teratasi
P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Pasien mengatakan nyeri belum
teratasi
- Intervensi dilanjutkan
28-11-2022
S:
- Pasien masih mengatakan nyeri
di bagian perut
O:
Skala nyeri 2-3
TD 135/84 , N 78 x/i , S 36℃ , RR 20
x/i
A:
Nyeri belum teratasi
P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
29-11-2022 - Pasien mengatakan nyeri belum
teratasi
- Intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien masih mengatakan nyeri
 di bagian perut
O:
Skala Nyeri 1
TD 129/84 , N 74 x/i , S 36,2℃ , RR
20 x/i
A:
Nyeri sudah teratasi
P:
- Pasien mengatakan nyeri mulai
berkurang
- Intervensi dihentikan

2. 27-11-2022 konstipasi S:
Pasien mengatakan BAB mulai lancar
O:
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20
x/i
Klien banyak minum air putih dan
makan makanan yang mengandung
tinggi serat
A:
Masalah keperawatan sudah teratasi
P:
- BAB mulai lancar
- Intervensi dihentikan

3. 27-11-2022 Defisit Nutrisi S:

Klien mengatakan nafsu makan mulai
bertambah
O:
 TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20
x/i
Nutrisi terpenuhi, nafsu makan ada,
terpasang Infus NaCL 0,9%, tidak ada
mual muntah
A:
Masalah keperawatan teratasi
P:
Intervensi dihentikan

4. 27-11-2022 Hipovolemia S:-

O:
TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20
x/i
Terpasang infus NaCL 0,9%
Kebutuhan cairan terpenuhi
Pasien minum dengan cukup
A:
Masalah keperawatan teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5. 27-11-2022 Resiko Infeksi S:-
28-11-2022 O:
29-11-2022 TD 123/82, N 79 x/i , S 36.0 ℃ , RR 20
30-11-2022 x/i
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Pasien melakukan cuci tangan dengan
benar.
A:
Masalah keperawatan teratasi
P:
Intervensi dihentikan