LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“PADA TN ‘Y’ DENGAN ACS NSTEMI ”

DI RUANG PANDORIA RS.AWAL BROS

BATAM

OLEH :

IKE MELIYANA

003.20026

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Yanti Sinaga, S.Kep) (Ns. Rizki Sari Utami M, S. Kep, M. Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
2020
 LAPORAN KASUS ACS NSTEMI

A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas Klien
a. Nama : Tn “Y”
b. Umur : 65 tahun
c. Status perkawinan : menikah
d. Agama : islam
e. Tgl masuk RS : 22 Desember 2020
f. Tgl pengkajian : 28 Desember 2020
g. Unit/kamar : Pandoria
h. Diagnosis medis saat masuk : ACS NSTEMI Onset 3 hari
2. Keluhan Utama : Nyeri dada sejak 3 hari menjalar ke punggung ,
keringat dingin,batuk kering.

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada pengakajian tanggal 22 Desember 2020. Klien

mengatakan saat ini ia merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung sudah 3
hari, skala nyeri 5, P : penyebab nyeri yang di rasakan klien di karenakan pola hidup yang
tidak sehat, Q : Nyeri yang terasa oleh klien seperti tertusuk tusuk jarum, R : Nyeri terasa
di daerah dada, S : Skala nyeri 5, T : nyeri datang secara tiba tiba, lama nyei datang yaitu
selama 30 detik saat beraktifitas, badan terasa letih/lemas, nafas masih terasa sesak, batuk
kering, tidur kurang, kaki terasa bengkak, sakit kepala sedikit mulai berkurang, Td :
110/74 mmhg, nadi : 72 x/menit, suhu : 36.6 °c SPO2 : 90 pasag oksigen nasal canul 4
L, Klien terpasang cateter, pasien terpasang monitor jantung, pasien terpasang infus RL
10tpm.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien berkata bahwa ia mempunyai penyakit

Hipertensi namun tidak rutin minum obat. Pasien ada riwayat pasang PCI dua kali pada
tahun 2015 dan 2016.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga berkata bahwa keluarga ada memiliki

penyakit yang sama yang di derita oleh klien saat sekarang ini (Hipertensi)
B. Pengkajian Pola Gordon
1. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
a. sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari
b. sejak sakit : pasien mandi 1x sehari
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dan selalu di habiskan
b. sejak sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari tapi tidak dihabiskan
3. Pola eliminasi
a. sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi
lunak warna kekuningan tidak bercampur darah. BAK frekuensi 7-8x sehari,
warn ajernih terkadang kuning, tidak ada masalah dalam BAK.

b. sejak sakit : pasien menggunakan pam pers dengan 1 kali BAB. Pasien
terpasang cateter dengan urin <700 perhari dengan warna kuning terkadang
kuning pekat.
4. Pola aktivitas dan latihan
a. sebelum sakit : segala aktivitas pasien lakukan dengan mandiri
b. sejak sakit : selama sakit pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
5. Pola tidur dan istirahat
a. sebelum sakit : pasien mengatakan lama tidur < 6-8 jam 3 hari yang lalu
dirumah tidur terganggu dikarenakan batuk dan nafas agak sesak dan dada nyeri
b. sejak sakit : klien mengatakan istirahatnya kurang lama tidur <5-6 jam
pasien mengatakan tidur sering terbangun dikarenakan posisi yang tidur yang
kurang nyaman
6. Persepsi dan kognitif
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan kalau dirinya itu peramah
b. Sejak sakit : pasien agak sedikit murung karena kondisinya sekarang
7. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
a. Sebelum sakit : klien ada tipe yang easy going
b. Sejak sakit : klien seseorang yang easy going dan baik di ajak dalam terapi
Pengobatan

8. Pola hubungan peran

a. Sebelum sakit : sosialisasi klien terhadap keluarga dan orang-orang
disekitarnya baik
b. Sejak sakit : sosialisasi klien terhadap keluarga, perawat dan pasien yang
lainnya baik
9. Pola reproduksi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada masalah dalam sistem
reproduksinya
b. Sejak sakit : klien mengatakan tidak ada maslah dalam sistem
reproduksinya
 10. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit : klien rajin ibadah
b. Sejak sakit : klien terpaksa menunda ibadahnya

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: sedang, GCS 15
2. Tanda-tanda vital: S: 36,9°C N: 72x/mnt RR: 34x/mnt TD: 145/95 mmHg
3. Pemeriksaan kepala dan leher
Inspeksi : tidak ada tanda peradangan dan pembengkakan, rambut pasien hitam
da nada sedikit uban.
Palpasi : tidak teraba adanya massa
4. Pemeriksaan integumen
Inspeksi : warna kulit (agak pucat), warna kuku (sedikit pink)
Palpasi : tekstur kulit kering agak keriput dan akral teraba hangat
5. Pemeriksaan dada/thorax
Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada penggunaan otot bantu tambahan, tidak ada benjolan
Auskultasi : tidak terdengar adanya suara napas tambahan
Perkusi : saat di palpasi terdengar bunyi sonor pada dinding paru-paru (perkusi
jaringan paru-paru normal)
6. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : bentuk payudara kiri dan kanan simetris
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa
7. Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembengkakan
Palpasi : tidak teraba adanya massa pada abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran hepar
Auskultasi : bising usus 30x/menit
Perkusi : tidak ada bunyi timpani / hipertimpani / pekak

8. Genetalia
Inspeksi : tidak ada tanda peradangan dan pembengkakan, tidak ada bau busuk,
tidak ada iritasi
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan atau massa
9. Ekstremitas
Inspeksi : ekstremitas pasien lengkap, tidak ada masalah pada ekstremitas,
hanya saja pasien merasa lemas tidak bisa gerak dan beraktifitas.
Palpasi : tidak ada trauma/ kelainan pada kaki dan tangan
Perkusi : refleks spontan
10. Neurologis : GCS (15), E(4), M(6), V (5)
D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

HEMATOLOGI
    A1001 - Hematologi Rutin (Hb, Hct, AL, AT, AE,
 
MCV, MCH, MCHC)
    A1008 - Hemoglobin 12.9 12 ~ 14 g/dL
    A1012 - Laju Endap Darah (LED) ★ 95 <20/1JAM ~ 20mm/jam
    A1013 - Lekosit 6,110 5,000 ~ 10,000 /ul
    A1010 - Hitung Jenis (Diff Count)
    A10034 - Basofil 0.5 0~1 %
    A1004 - Eosinofil ★ 9.8 1~3 %
    A10037 - Neutrofil ★ 44.6 50 ~ 70 %
    A10035 - Limfosit 33.6 20 ~ 40 %
    A10036 - Monosit ★ 11.5 1 ~ 10 %
    A1003 - Hematologi Lengkap (Rutin Diff Count
 
LED)
    A1007 - Hematokrit ★ 36.9 37 ~ 43 vol %
150,000 ~
    A1017 - Trombosit 219,000 /ul
400,000
    A1005 - Eritrosit 4.30 4.0 ~ 5.0 juta/uL
    A1014 - MCV/MCH/MCHC  
    A10031 - MCV 85.8 82 ~ 92 Fl
    A10032 - MCH 30.0 27 ~ 31 pg
    A10033 - MCHC 35.0 31 ~ 36 g/dL
FUNGSI GINJAL
    B2006 - Ureum 27.0 14.9 ~ 38.5 mg/dL
    B2002 - Creatinin 0.55 0.55 ~ 1.02 mg/dL
    Z0129 - e-GFR ★ 123.240 > 90 ~ 90
    Z0128 - Creatinin - eGFR
ELEKTROLIT
    B6012 - ELEKTROLIT (K, NA, CI)  
    B6010 - Natrium 137 135 ~ 155 mEq/L
    B6007 - Kalium ★ 3.5 3.6 ~ 5.5 mEq/L
    B6004 - Chlorida 103 94 ~ 111 mEq/L
FUNSI JANTUNG
    B5010 - Troponin I 0.01 0.00 ~ 0.08 ng/m

DIABETES
    B3005 - Glukosa Sewaktu 100 74 ~ 106 mg/dL

IMUNOLOGI
    Z0135 - PCR Covid 19 Mandiri  
    Z0136 - PCR Covid 19 TIDAK TERDETEKSI TIDAK TERDETEKSI
    Z0137 - Interpretasi NEGATIF
HEMOSTATIS
    A2012 - Masa Pendarahan (BT) 1 1~3 menit/dt
    A2011 - Masa Pembekuan (CT) 7 5 ~ 11 menit/dt
FUNGSI HATI
    B1015 - SGOT 24 15 ~ 37 u/L
    B1016 - SGPT 18 14 ~ 59 u/L
HEPATITIS
    C1012 - HBsAg  NON REAKTIF NON REAKTIF
SEROLOGI
    C4007 - Anti HIV  NON REAKTIF NON REAKTIF

ELEKTROLIT
    B6012 - ELEKTROLIT (K, NA, CI)  
    B6010 - Natrium 137 135 ~ 155 mEq/L
    B6007 - Kalium 4.0 3.6 ~ 5.5 mEq/L
    B6004 - Chlorida 101 94 ~ 111 mEq/L

2. Radiologi

Thorax AP, inspirasi cukup, hasil :

Cor kesan membesar
Aorta dan mediastinum superior tak melebar
Trachea di tengah,
Paru : Hilus tak menebal , corakan bronchovaskuler meningkat, tampak infiltrate di
supra-parahiller D/S
Kedua sudut costofrenikus lancip
Diafragma licin
Tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan

KESAN :
Cardiomegali
Pneumonia

E. Terapi
Resep Pulang :

Nama Obat Dosis Fungsi

pagi 1 tablet Menurunkan resiko
ASPILETS TAB 80 MG
thrombosis koroner
CLOPIDOGREL TAB 75 Mengurangi kejadian
2x sehari 1 tablet
MG aterosklerosis
 ISOSORBIDE Mencegah dan meredakan
2x sehari 1 tablet
DINITRATE TAB 5 MG nyeri dada
RAMIPRIL TAB 2.5 MG pagi 1 tablet Mengatasi hipertensi
SIMVASTATIN TAB 20 Menurunkan kadar
malam 1 tablet
MG kolesterol
SALBUTAMOL TAB 2 Melemaskan otot otot
2x sehari 1 tablet
MG pernapasan
LANSOPRAZOLE KAP Mengatasi gangguan pada
1 x sehari 1 kapsul
30 MG lambung
SUCRALFATE SYR 500 Mengatasi tukak lambung
3 x sehari 15ml
MG/ML 100 ML (BP)

Resep Dirawat

Nama Obat Dosis Fungsi

CLOPIDOGREL TAB 75 1 xsehari 75 mg ( 1 tablet ) Mengurangi kejadian
MG aterosklerosis
SALBUTAMOL TAB 2 Melemaskan otot otot
2x sehari 2 tablet
MG pernapasan
Untuk mengatasi asidosis
RING-AS (ASERING) akibat dehidrasi dan
20ml/jam
INF 500 ML SANBE kehilangan ion alkali dalam
tubuh.
Menurunkan resiko
ASPILETS TAB 80 MG 2 tab premed
thrombosis koroner
SUCRALFATE SYR 500 Mengatasi tukak lambung
3 x sehari 10ml
MG/ML 100 ML (BP
untuk menurunkan
kebutuhan dan
meningkatkan suplai
oksigen dengan cara
ISOSORBID DINITRAT mempengaruhi tonus
2x5 mg
TAB 5MG (BP) vaskular. Obat ini
digunakan untuk mengatasi
Angina (nyeri dada) yang
disebabkan oleh penyakit
jantung.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Nyeri Akut Agen Injury Biologis
 Pasien mengatakan nyeri dada
 sebelah kiri sudah 3 hari
menjalar sampai punggung
belakang ( NRS = 5 )
 Pasien mengatakan susah tidur
karena nyeri dadanya
 Pasien mengatakan nyeri
dadanya seperti ditusuk tusuk
dan diremas
 Pasien mengatakan juga terasa
sesak di dadanya
DO:
 KU pasien lemas
 Pasien tampak menyeriangi
kesakitan
 Dispnea
 Pasien tampak gelisah
 TD:135/80mmHg,N: 77x/menit,
RR: 24x/menit
2 DS: Cardiag Output
 Pasien mengatakan mengalami Penurunan Curah
nyeri dada sebelah kiri menjalar Jantung
ke punggung belakang, lemas
dan kelelahan
 Pasien mengeluh pusing
 Pasien mengeluh sesak nafas
DO:
 TD: 145/94mmHg, RR:
25x/menit, N: 67x/menit, S: 36
 Pasien tampak lemas
 Kulit pasien tampak pucat
 Hasil rontgen pasien
menunjukkan adanya
cardiomegaly
 Gambaran EKG : hasil EKG
 didapatkan adanya gambaran
depresi segmen ST yang luas di
lead I, II, Avl, Avf, v4 Sampai
V6.
3 DS:
 Pasien mengatakan sesak nafas
karena nyeri dada
DO:
 Dispnea
Ketidakefektifan pola
 Pernafasan cuping hidung Dispnea
nafas
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Nafas pendek dan dangkal
 RR : 25x/menit
 Pasien tampak memegangi dada
4 DS:
 Pasien mengeluh badan terasa
lemas seperti tidak memiliki
tenaga pada seluruh tubuhnya
dan mudah lelah, ingin tiduran
terus, badan terasa lemas pada
bagian punggung menjalar ke
ekstremitas dengan skala 5,
lemas saat beraktivitas ringan.
DO: Intoleransi Aktivitas Keletihan
 KU pasien lemas
 ADL pasien dibantu perawat
dan keluarga
 Aktivitas pasien terbatas hanya
tirah baring
 Klien hanya mampu duduk
sebentar saja posisi semi fowler
 Nadi: 57x/menit, TD: 130/90
mmHg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan cardiag output.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dyspnea.
4. Intoleransi aktivitas berhunungan dengan keletihan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC
agen injury biologis. 1. Pain level A. Paint Management
2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3. Comfort level
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil :
kualitas dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontol nyeri
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
nyamanan
dengan menggunakan manajemen
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
nyeri
mengetahui pengalaman nyeri
3. Mampu mengenal nyeri
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respone nyeri
4. Mengatakan rasa nyaman setelah
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri berkurang
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
5. Tanda vital dalam rentang normal
tentang
TD : 120/80 mmHg
7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Nadi : 60-100x/menit
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
RR : 18-24X/menit
kebisingan
Suhu : 36,5-37 °C
8. Tingkatkan istirahat

B. Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek riwayat alergi
3. Pilih analgesik yang di perlukan
4. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 5. Monitor vital sing sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
6. Berikan analgesi tepat waktu
7. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
2 Penurunan curah jantung NOC : NIC
berhubungan dengan cardiag 1. Cardiac Pump effectiveness A. Cardiac Care
output. 2. Circulation Status 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,
3. Vital Sign durasi)
2. Monitor status kardiovaskuler
Kriteria Hasil: 3. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
1. Tanda Vital dalam rentang jantung
normal (Tekanan darah, Nadi, 4. Monitor balance cairan
respirasi) 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak 6. Atur periode latihan dan istirahat untuk
ada kelelahan menghindari kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan 7. Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada asites 8. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
4. Tidak ada penurunan kesadaran ortopneu
5. Agd dalam batas normal 9. Anjurkan untuk menurunkan stress
6. Warna kulit normal: tidak sianosis
atau pucat
B. Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor pernafasan saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
3. Monitor TD, nadi, RR,
4. Monitor jumlah dan irama jantung
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor pola pernapasan abnormal

3 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan dyspnea.
NOC
1. Respiratory Status Ventilation
2. Respiratory Status Air Way
Kriteria Hasil 1:
1. Respirasi dalam batas normal
2.Tidak terjadi Dispnea
3.Tidak ada akumulasi sputum
4.Tidak ada pernafasan pursed-lip
5.Tidak terdapat orthopnea
Kriteria Hasil 2 :
1. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (pasien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi dalam
rentang normal)
2. Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
3.
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC
A. Air Way Management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Buka jalan nafas gunakan tekhnik chin lift
3. Lakukan fisoterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas
tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
B. Respiratory Monitoring
1. Monitor nadi suhu dan respirasi
2. Monitor kecepatan , irama, kedalaman, dan
kualitas bernafas
3. Monitor suara tambahan seperti ngorok atau
mengi
4. Monitor pola nafas
5. Monitor saturasi oksigen
6. Catat pergerakkan dada, amati kesimetrisan,
penggunaaan otot tambahan, reaksi otot dada.
C. Oksigen Terapy
1. Bersihkan mulut hidung dan secret trachea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan oksigen
tambahan jika diperlukan
 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigen
4 Intoleransi aktivitas NOC NIC
berhunungan dengan keletihan. 1. Energy Conservation
2. Self Care A. Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil :
melakukan aktivitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
darah, nadi dan RR 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
2. Mampu melakukan aktivitas sehari
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
hari (ADLs) secara mandiri
secara berlebihan
5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

B. Activity Therapy
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, dll
4. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu
luang
 6. Bantu pasien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
7. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 JAM NO. DIAGNOSA TANDA
NO TANGGAL IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN TANGAN
1 28 Desember 2020 11.00 1 1.Melakukan pengkajian skala nyeri (NRS = 5)
11.05 2.Mengajarkan teknik nafas dalam dengan meminta klien
menarik nafas melalui hidung tahan dan mengelu melalui
mulut

11.15 3.Kolaborasi pemberian O2 binasal canul 4 Lpm

11.25 4.Memonitor Ttv (TD=130/80, N=70x/menit,
11.35 RR=26x/menit, Suhu= 36,8, Saturasi = 90% )
11.50 5.Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
6.Meningkatkan istirahat seperti mengurangi kunjungan,
memberikan ruangan yang nyaman
2 29 Desember 2020 11.00 1 1. Mengevaluasi nyeri dada (NRS = 5 )
11.10 2. Mempertahankan pemberian O2 binasal canul
11.20 4Lpm
11.35
3. Memonitor TTV (TD= 135/70 mmHg, N=80x/menit,
RR=25x/menit, Suhu= 36,5, Saturasi = 90%)
11.55 4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri
5. Meningkatkan istirahat seperti mengurangi kunjungan,
memberikan ruangan yang nyaman
3 30 Desember 2020 11.00 1 1. Mengevaluasi nyeri dada (NRS = 4 ) mulai berkurang
11.10 2. Mengevaluasi teknik nafas dalam
11.20 3. Mempertahankan pemberian O2 binasal canul 2
11.30 Lpm
11.40 4. Memonitor TTV (TD=130/90mmHg, N=80x/menit,
RR=24x/menit, Suhu= 36,4 , Saturasi = 92%)
11.50
5. Kontrol lingkungan yang bisa mempengaruhi nyeri
 6. Meningkatkan istirahat seperti mengurangi kunjungan,
memberikan ruangan yang nyaman

4 28 Desember 2020 10.00 2

10.05 1.Mengkaji skala nyeri dada (NRS= 5, Nyeri di bagian dada
10.15 sebelah kiri dan menjalar ke punggung belakang)
10.25
2.Mengkaji status pernafasan
10.35
3.Kolaborasi pemberian O2 nasal canul 4 Lpm
4.Memonitor / menghitung balence cairan dengan mencatat
10.40 intake dan output pasien / 6 jam
10.55 5.Memonitor TTV (TD=130/80 mmHg, N=70x/menit,
RR=26x/menit, Saturasi = 90%)
6.Memonitor toleransi aktivitas pasien seperti aktifitas klien.
5 29 Desember 2020 10.00 2 1. Mengevaluasi skala nyeri dada (NRS= 5, nyeri dibagian
10.10 dada sebelah kiri dan menjalar ke punggung belakang)
10.15 2. Memantau status pernafasan (masih sesak RR=
10.25
25x/menit)
3. Mempertahankan pemberian O2 dengan nasal
10.35 canul 4 Lpm
10.45 4. Memonitor / menghitung balence cairan dengan
mencatat intake dan output pasien / 6 jam
5. Memonitor TTV (TD=135/70 mmHg, N=80x/menit,
RR=25x/menit, Suhu= 36,5, Saturasi= 90%)
6. Memonitor toleransi aktivitas pasien seperti aktifitas
klien.
6 30 Desember 2020 10.00 2 1. Mengevaluasi skala nyeri dada (NRS= 4, nyeri masih di
10.10 dada sebelah kiri dan menjalar di punggung belakang)
10.20 2. Memantau status pernafasan
3. Mempertahankan pemberian O2 dengan nasal
 canul 2 Lpm
Memonitor / menghitung balence cairan dengan
10.30 mencatat intake dan output pasien / 6 jam
10.45
4. Memonitor TTV ((TD=130/90mmHg, N=80x/menit,
RR=24x/menit, Suhu= 36,4 , Saturasi = 92%)
5. Mengevaluasi toleransi aktivitas pasien seperti aktifitas
klien.(pasien belum bisa beaktivitas berat , ADL masih
dibantu keluarga dan perawat)
7 28 Desember 2020 09.00 3 1. Mempertahankan jalan nafas ( tidak ada secret atau dahak
12.00 09.10 di saluran pernafasan pasien)
2. Menyiapkan perlatan oksigen dan berikan oksigen
09.35 tambahan (memberikan oksigen 4 Lpm dengan nasal
09.50 canul)
3. Memonitor aliran oksigen
4. Mempertahankan posisi pasien (posisi pasien semi fowler)

8 29 Desember 2020 09.00 3 1. Memonitor suara nafas tambahan (terdengar suara mengi
12.00 09.10 sedikit)
09.20 2. Memonitor pola nafas pasien (RR= 26x/menit)
09.35 3. Memonitor saturasi oksigen (Saturasi = 91%)
4. Mempertahankan posisi pasien (semi fowler)
9 30 Desember 2020 09.00 3 1. Memonitor respirasi pasien (RR= 24x/menit)
12.00 09.15 2. Memonitor suara nafas tambahan(sudah tidak terdengar
09.30 suara mengi , wheezing atau cracle)
3. Mempertahankan posisi semi fowler karena pasien masih
sesak.

10 28 Desember 2020 12.00 4 1. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

12.15 (pasien tidak bias atau belum bias beraktivitas sendiri atau
12.25 mandiri)
12.35 2. Mengatur posisi semi fowler
 3. Mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
(pasien hanya bias berbaring ditempat tidur dengan
posisi semi fowler, ADL dibantu keluarga dan perawat)
4. Membantu pasien dalam aktivitasnya (memandikan
pasien, mengganti pam pers pasien, membantu pasien
minum obat oral, makan dan minum, membantu
menggantikan baju pasien )
11 29 Desember 2020 12.00 4 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien saat melakukan
aktivitas
12.15 2. Mengatur posisikan semi fowler
12.25 3. Membantu pasien dalam aktivitasnya (memandikan
12.40 pasien, mengganti pam pers pasien, membantu pasien
minum obat oral, membantu menggantikan baju pasien
4. Membantu pasien untuk memenuhi nutrisinya (makan dan
minum pasien)
12 30 Desember 2020 12.00 4 1. Mengatur posisi semi fowler (pasien nyaman dengan
12.15 posisi ini)
2. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
12.30 beraktivitas (tidak boleh ke kamar mandi sendiri, semua
12.45 aktivitas dilakukan di tempat tidur )
12.55 3. Membantu pasien dalam aktivitasnya (mengganti baju
pasien, mengganti seprei dan selimut pasien, membantu
memandikan pasien ,mengganti pam pers pasien)
4. Membantu memandikan pasien ditempat tidur.
5. Membantu pasien untuk memenuhi nutrisinya (makan dan
minum)

EVALUASI
 NO. DIAGNOSA
NO TANGGAL KETERANGAN
JAM KEPERAWATAN
1 28 Desember 2020 13.00 1 S:
Pasien berkata nyeri di daerah dada sebelah kiri seperti
tertusuk tusuk sampai menjalar ke punggung belakang
Klien berkata kepala terasa sakit
O:
Pasien tampak menunjukkan bagian nyeri skala
nyeri NRS = 5
Klien tampak meringis Ttv
Td :138/80 N : 70
S : 36.5°C RR : 28 O2 : 4L dengan nasal canul
A :Nyeri akut
P :Implementasi di lanjutkan

2 29 Desember 2020 13.00 1 S:

Pasien berkata nyeri masi terasa di daerah dada sebelah kiri
seperti tertusuk tusuk menjalar sampai punggung belakang
Pasien berkata kepala masih terasa sakit
O:
Pasien terlihat menunjukkan bagian nyeri skala nyeri 5
Pasien tampak meringis TTV
Td :140/70 N : 80
S : 36.0°C RR : 25 O2 : 4L dengan nasal canul

A :Nyeri akut
P : Implementasi di lanjutkan masalah belum teratasi
3 30 Desember 2020 13.00 1 S:
Pasien berkata nyeri di daerah dada seperti tertusuk tusuk sudah
mulai berkurang
Pasien berkata sakit kepala mulai berkurang
O:
Pasien terlihat menunjukkan bagian nyeri skala nyeri NRS= 3
Pasien terlihat sedikit meringis
TTV
Td :135/90 N : 80
S : 36.5°C RR : 24 O2 :2L nasal canul , Saturasi = 93%

A :Nyeri akut

P : Implementasi dilanjutkan Masalah mulai teratasi sebagian

Memberikan terapi O2 2L nasal canul
4 28 Desember 2020 13.00 2 S:
Pasien berkata nyeri di daerah dada sebelah kiri seperti
tertusuk jarum sampai ke punggung belakang
Pasien berkata nafas sesak saat beraktifitas
Pasien berkata kaki terasa bengkak
O:
Pasien terlihat menunjukkan bagian nyeri NRS = 5
Klien terlihat meringis
Nafas klien tampak sesak
Klien terpasang nasal kanul
Ttv
Td :140/80 N : 70
S : 36.5°C RR : 28 O2 : 4L
 Kaki pasien terlihat bengkak/ udem tipe derajat 1 dengan
pitting udem 3 detik.
A :Penurunan curah jantung
P :Implementasi di lanjutkan
5 29 Desember 2020 13.00 2 S:
Pasien berkata masih nyeri di daerah dada kiri seperti tertusuk
jarum menjalar sampai punggung belakang
Pasien berkata nafas masih sesak saat beraktifitas
Pasien mengatakan kaki terasa bengkak
O:
Pasien terlihat menunjukkan bagian nyeri
Pasien terlihat meringis
Skala nyeri NRS= 5
Nafas pasien terlihat sesak
Pasien terpasang nasal kanul
Ttv
Td :135/90 N : 80
S : 36.0°C RR : 26x/ menit O2 : 4L
Kaki klien terlihat bengkak/ udem tipe derajat 1 dengan pitting
udem 3 detik.
A :Penurunan curah jantung
P :Implementasi di lanjutkan
6 30 Desember 2020 13.00 2 S:
Pasien berkata nyeri di daerah dada kiri seperti tertusuk
jarum sudah mulai berkurang
Pasien berkata sesak nafas sudah mulai berkurang saat
Pasien berkata bengkak pada kaki sudah mulai berkurang

O:
Pasien terlihat menunjukkan bagian nyeri
Pasien terlihat sedikit meringis
Skala nyeri NRS= 3

7 28 Desember 2020 12.00
8 29 Desember 2020
Nafas pasien tampak sudah tidak sesak pasien sudah tidak
terpasang nasal canul lagi
Ttv
Td :130/70 N : 80
S : 36.5°C RR : 24x/menit
Kaki terlihat tampak bengkak/ udem tipe derajat 1 dengan
pitting udem 3 detik.
A :Penurunan curah jantung
P :Implementasi di lanjutkan
3 S:
Pasien mengatakan masih sesak
Pasien mengatakan sesak bertambah berat jika mengobrol
terlalu lama
O:
Nafas pasien terlihat sesak
Pasien terpasang nasal kanul
Posisi pasien semi fowler
TTV pasien:
Td :130/80 N : 70
S : 36.5°C RR : 28x/menit O2 : 4L dengan nasal canul
A : Masalah belum teratasi (ketidakefektifan pola nafas)
P :Implementasi di lanjutkan
3 S:
Pasien mengatakan sesak sudah agak berkurang
Pasien mengatakan tetap mau pakai oksigen
O:
Nafas pasien terlihat sedikit sesak
Pasien terpasang nasal kanul
Ttv
Td :135/78 N : 80
S : 36.0°C RR : 25 O2 : 4L dengan nasal canul
A : Masalah belum teratasi (ketidakefektifan pola nafas)
 P :Implementasi di lanjutkan
9 30 Desember 2020 3 S:
Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O:
Nafas pasien sudah terlihat teratur
Pasien tidak terpasang Oksigen
Ttv
Td :123/80 N : 86
S : 36.5°C RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi
P :Implementasi dihentikan (pasien ke Angiografi untuk
tindakan pemasangan PCI)
10 28 Desember 2020 14.00 4 S:
Pasien berkata badanya terasa lemas, kepala pusing
Pasien berkata aktifitas di bantu oleh perawat dan keluarga
O:
Klien terlihat terbaring di tempat tidur posisi semi fowler
Klien berkata aktifitas di bantu oleh perawat dan yg keluarga
TTV pasien:
Td :130/85 N : 75
S : 36.5°C RR : 28x/menit O2 : 4L dengan nasal canul
A :Intoleransi aktifitas
P :Implementasi di lanjutkan Memandikan klien
11 29 Desember 2020 14.00 4 S:
Pasien berkata badanya terasa lemas, kepala pusing
Pasien berkata aktifitas di bantu oleh perawat dan keluarga
O:
Pasien terlihat berbaring di tempat tidur posisi semi fowler
Pasien berkata aktifitas di bantu oleh perawat dan keluarga
Ttv
 Td :135/70 N : 80
S : 36.0°C RR : 25x/menit O2 : 4L dengan nasal canul
A :Intoleransi aktifitas
P :Implementasi di lanjutkan Memandikan klien
12 30 Desember 2020 14.00 4 S:
Pasien berkata badanya masih terasa agak lemas
Pasien berkata aktifitas di bantu oleh perawat dan keluarga
O:
Pasien berbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler
Klien berkata aktifitas di bantu oleh perawat dan keluarga
Ttv
Td :123/89 N : 88
S : 36.5°C RR : 22x/menit
A :Intoleransi aktifitas
P :Implementasi di lanjutkan klien pindah ke ruangan (ICU) post
pemasangan PCI di Angiografi .