ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. M.S Dengan Diagnos Medis

CAD (Coronary Artery Disease)

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Ny. M. S
Umur/Tanggal lahir : 25/03/1966 / 56 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat : Ranoyapo Ling XV, Minahasa Selatan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis : CAD
Tanggal MRS : 06 Agustus 2022
Tanggal Pengkajian : 08 Agustus 2022
No.Rec.Med : 00400961

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. C. T
Umur : 29 Thn
Alamat : Ranoyapo Ling XV, Minahasa Selatan
Hub dengan klien : Keponakan

III. Riwayat penyakit

a. Keluhan Utama : Nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien Masuk IGD RSUP Prof DR R D Kandou
manado pada tanggal 6 Agustus 2022 17.12 wita dan dilakukan tindakan PPCI
diruangan coth lab pada tanggal 6 Agustus 2022 pada pukul 23.00 dan masuk di
ICCU CVBC. Saat di kaji klien mengatakan nyeri dada disertai badan terasa lemah,
 dan sulit melakukan aktifitas, klien juga mengatakan merasa khawatir dengan
kondisi klien saa
c. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan
kolestrol, nyeri dada sejak jam 9 pagi, 9 jam SMRS, Nyeri dada disebelah kiri
menjalar ke ulu hati dan keringat dingin, mual dan muntah 2x saat dirumah, sempat
pinsan dan ditemukan keluarga lalu di bawah ke RS Kalooran Amurang, nyeri dada
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 3 gari yang lalu dan paling nyeri
pada tanggal 6 Agustus, kemudian di rujuk di RS kandou l Manado.
d. Riwayat penyakit keluarga :

IV. Pola Kebutuhan Dasar

a. Pola Persepsi Kesehatan-penanganan kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit langsung kedokter keluarga atau puskesmas.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari porsi makan dihabiskan
Saat Sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari klien makan hanya setangah
porsi dari porsi biasanya
c.Pola Eliminasi
Sebelum sakit BAB : Klien mengatakan BAB 1-2xSehari
BAK : Klien mengatakan BAK 6x Sehari
Saat sakit BAB : Klien mengatakan BAB 1x Sehari
BAK : Klien mengatakan BAK 2-3xSehari

d. Pola Aktifitas/Latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4 ket
perawatan diri

Makan/minum V 0 Mandiri

Mandi V 1 Dengan alat bantu

Toileting V 2 Dibantu orang lain

 Berpakaian V 3 Dibantu orang lain dengan alat

Mobilitas ditempat V 4 Tergantung total

tidur

e.Pola tidur&istirahat
Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidur dari jam 22:00 malam – 06:00 pagi
Saat Sakit : Klien mengatakan tidur dari jam 23:00 malam – 03:00 kerana nyeri
dada
f. Pola persepsi kognitif
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis,
merespon terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik,
pembicaraan terarah dapat berinteraksi dengan orang lain.
g. Pola persepsi diri-konsep diri
Klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin segera
cepat sembuh.
h. Pola Seksualita-Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien memiliki 2 anak, istri klien selalu menemani
klien
i. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarganya baik dan istri klien selalu setia
merawata klien
j. Pola Intoleransi Stres
Klien mengatakan ia sangat cemas dengan keadaanya sekarang
k. Pola nilai kepercayaan
Klien mengatakan tuhan yesus akan menolongnya

V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. Gcs : E = 4 M= 6 V=5
d. Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg
N : 65 x/menit
RR: 27
SB: 36,3
BB: 80 kG
TB: 168 Cm

e. Head to toe
 Kepala
Inspeksi : Rambut Hitam, Kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : Nyeri Tekan tidak ada
 Mata
Inspeksi : Scelar tidak icterus, konjungtiva anemis, pupil bulay
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
 Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris secret tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Gigi&mulut
Inspeksi : Bibir tampak kering, terdapat caries gigi, mukosa lembab, bau mulut
tidak ada
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Thoraz/dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bunyi nafas tambahan
- Jantung
Palpasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan ronchi, wheezing
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 Tunggal
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Tidak Kembung
 Auskultasi : Bising usus normal
 Ekstremitas
Atas : Terpasang IVFD Nacl 0,9% pada tangan kiri, dan tangan kanan IVD
KCL
Bawah : Tidak terdpat odem, tidak terdapat nyeri tekan

VI. Program Terapi

 Amlodipin 5 mgx24 jam (Oral)
 Kacl 50 mgx24 jam (Intravena)
 Nacl 0,9 %
 Captopril 25mgx8 jam (Oral)
 KSR 600 gr/8 jam (Oral)
 Sucralfat 15 ml/8 jam (Oral)
 VII. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Leukosit 8.5 4.0-10.0 10^/uL
Eritrosit 4.63 4.70-6.10 10^6/uL
Hemoglobin 12.6 12.0-16.0 g/dL
Hematokrit 37.5 37.0-47.0 %
Trombosit 353 150-450 10^3/ uL
MCH 27.1 27.0-35.0 Pg
MCHC 33.5 30.0-40.0 g/ dL
001 Eosinofil 2 1-5 %
002 Basofil 1 0-1 %
003 Netrofil Batang 2 2-8 %
004 Netrofil Segmen 59 50-70 %
005 Limfosit 26 20-40 %
006 Monosit 10 2-8 %
MCV 80.9 80.0-100.0 fL
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 128 70-125 mg /dL
Cholestrol 186 133-200 mg/ dL
HDL Cholestrol 35 >40 mg/dL
LDL Cholestrol 102 60-130 mg/dL
 Trigliserida 247 30-190 mg/dL
Albumin 4.28 3.50- 5.70 g/dL
Magnesium 1.32 1.70 – 2.50 mg/dL
Ureum Serum 54 10-40 mg/dL
Creatinine Serum 1.8 0.5 -1. 5 mg/dL
Calcium Total 10.74 8.62 – 10.31 mg/dL
Hb A1C 6.6 < 6.5 %

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif : Ancaman terhadap konsep D.0080
- klien juga mengatakan Diri Ansietas
merasa khawatir dengan
kondisi klien saat ini
- Klien mengatakan ia
sangat cemas dengan
penyakitnya

Data Objektif
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
- Klien tampak sulit
berkonsentrasi
- Sering terbangun pada saat
malam hari
 INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan dan Kriteri Hasil(SLKI)
D.0080 L.09093 (Tingkat Ansietas)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Ansietas
selama 3x24 jam, maka tingkat ansietas
menurun, dengan kriteria hasil :
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
- Konsentasi membaik
Intervensi (SIKI)
I.09314 (Reduksi Ansietas)
Observasi
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan non verbal)
- Monitor tanda-tanda vital
- Identifiksi kemampuan mengambil
keputusan
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yng
memicu kecemasan
Edukasi
- Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien
- Latih tehnik relaksasi
 Implementasi&Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

D.0080 Hari/Tanggal : Kamis, 10 Desember 2020 Hari/Tanggal : Kamis, 10 Desember

Jam : 09.30 wita
Ansietas 2020
 Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
verbal) :
Jam : 11.50 wita
Hasil :
Klien sering menggatakan khawatir dengan
kondisinya sekarang,klien tampak gelisah, klien S:
tampak tegang muka tampak pucat
 Klien mengatakan masih merasa
Jam : 09.35 wita khawatir dan cemas dengan
 Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : kondisinya sekarang
Tekanan Darah : 130/90 mmHg, N : 80xmenit, O :
R: 22x/menit, SB : 36.5℃
 Klien tampak masih tegang
Jam : 09.40 wita
 Mengidentifiksi kemampuan mengambil  Klien tampak gelisah
keputusan
Hasil :  Klien sering mengucapkan kalimat
Klien mengatakan setiap mengambil keputusan khawatir
selalu berdiskusi dengan istri klien
A : Maslah belum teratasi
Jam : 09.45 wita
 Menciptakan suasana terapeutik untuk P: Lanjutkan intervensi
menumbuhkan kepercayaan
Hasi :
Mmembina hubungan saling percaya dengan
klien
Jam : 09.50 wita
 Memotivasi mengidentifikasi situasi yng
memicu kecemasan
Hasil :
Klien mencertikan situasi yang membuat klien
cemas

Jam : 10.40 wita

 Menginformasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
Hasil :
Memberikan penyuluhan kesehatan kepada
klien dan keluarga

 Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama

klien
Hasil :
Istri klien mengatakan selalu setia menemani
dan merawat klien

Jam : 10.50 wita

 Melatih tehnik relaksasi nafas dalam dan
relaksasi autogenik
Hasil :
Klien dapat mengikuti apa yang telah di
demonstrasikan