BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DENGAN
DIAGNOSA MEDIS POST SC FEB HARI KE 0 PADA NY S
DI RUANG NIFAS
RSUD Dr. R.SOEDJONO SELONG
TANGGAL 20-25 Februari 2017

Nama mahasiswa: elin karnia

Tempat praktik: ruang nifas

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : selsa 21-februari-2017
Jam Masuk :01.00 WITA
Ruang : Nifas 22 /02/2017
Kamar No : VI RR
Tgl.Pengk : 22-02-2017
Jam :20.20 WITA
RM : 362078

A. BIODATA KLIEN
Nama Ny. M Nama Suami Tn.M
Umur Umur 26 Tahun
24 Tahun
Suku/Bangsa Suku/Bangs Sasak /Indonesia
Agama Sasak/Indonesia Agama Islam
Pendidikan Pendidikan S1
Islam
Alamat Alamat Sakra barat
Status Pernikahan S1 Pekerjaan Wiraswasta
Pekerjaan
Sakra barat
Menikah
IRT

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : Sakit mengatakan nyeri pada perutnya
2. Keluhan saat di kaji :
Klien mengatakan nyeri luka bekas operasi ,kepala
berat, lelah. Klien mengatakan tekanan darah
menunjukkan tekanan darahnya tinggi.
3. Perjalanan penyakit sekarang
 Klien mengatakan datang dengan mengeluh sakit pinggang

yang menjalar ke perut. Keluar air sejak pukul 12.00

Wita tanggal 21 april 2017. Ketuban pecah jam 04.00

Wita. atas rujukan bidan dengan G1P02A0 hamil39-40

minggu, dengan hipertensi TD:170/100 mmHg. Lalu di

bawa ke RSUD Selong dan masuk di ruang ok setelah itu

masuk ke ruang nifas jam 8 pagi, diruang nifas pasien

mendapatkan tindakan infus RL+MgSO4, tidak mengalami

kecacatan, jenis kelamin laki-laki ( gamelli) , bayi

1 BB: 2500 gr, PB : 48 cm, bayi 2: BB :2300 gr

plasenta lahir lengkap.

4. Diagnosa medik pada saat MRS,pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah di lakukan

Diagnosa medik :G2 p2 A039-40 minggu T/H/Iudenga

imfartu kala 1 fase aktif + gemelli+ peb

Pemeriksaaan penunjang : lab
Tindakan : co spo2/ppds

III Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kurang mengerti tentang

penyakitnya/perawatan dan mengikuti saran dari perawat

atau bidan yang akan merawatnyaserta dokter selama di

RS.
2. Pola nutrisi /metabolik
Program dit RS: klien di haruskan puassa selama 6 jam
Intake makanan :klien masi puasa
Intake cairan :infus RL 500 cc 20 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : klien belum BAB saat di lakukan

pengkajian
 b. Buang air kecil: klien menggunakan kateter dengan

jumlah urine tampung 400 cc

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4

diri
Makan /minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat

tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0= mandiri, 1=alat bantu ,2 =di bantu orang

lain,3= di bantu orang laindan alat,4= tergantung

total

C. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-Laki Hidup
Dan Perempuan Hidup
 : Laki-Laki Meninggal
dan Perempuan Meninggal
: Garis Keturunan
: Klien

Klien merupakan anak ke-1 dari 5 bersaudara, klien adalah

seorang ibu rumah tangga yang memiliki seorang suami dan 2
anak. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang kronis
seperti DM, Hepatitis dan Penyakit menular lainnya. Klien
tinggal dengan seorang suami dan 2 orang anaknya yang
sekarang akan menambah kebahagianya sebagai seorang istri
dengan kehadiran anak pertamanya, yang sudah lahir dengan
jenis kelamin laki-laki.

5. Pola tidur dan istirahat

- Lama tidur : klien tidur selama 1 hariyaitu 5 jam
- Gangguan tidur : sering terbangun pada tengah malam
6. Pola persepsual
- Penglihatan : kklien mengatakan tidak mengalami
gangguan penglihatan
- Pendengaran: klien mengatakan tidak mengalami
gangguan pendengaran
- pengecapan : klien mengatakan tidak mengalami
gangguan pengecapan
- Sensasi : klien mengatakan tidak mengalami gangguan
sensasi
7. Pola persepsi diri
- pandangan klien tentang sakitnya : klien mengatakan
kurang memahami tentang sakitnya
- kecemasan : klien tampak tenang
- konsep diri : klien mengatakan mengikuti saran atau
perintah perawat dan bidan dalam proses pengobatan
di ruang nifas
8. pola seksualitas dan reproduksi
- menstruasi : - menarche 14 tahun
-siklus 20 hari
- lama 7 hari
 - konstipasi :klien mengatakan tidak menggun akan alat
kontrasepsi
9. pola peran hubungan
- komunikasi : klien mengatakan selalu berkomunikasi
apabila akan melakukan sesuatu
- hubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak
memiliki masalah dalam melakukan hubungan dengan
orang lain
10. pola manajemen koping steres
- perubahan terbesar dalam hidup adalah akhir- akhir
ini adalah di karunia 2 orang putra klien sangat
bahagia walaupun proses melahirkan harus di lalui
secara sc
11. sistem nilai dan keyakinan
- pandangan klien : klien selalu berdoa agar di beri
kesembuhan sehingga dapat berkumpul bersama
keluarga di rumah
- kegiatan agama klien selalu ibadah melakukan
semampunya meskipundi tempat tidur .

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1 bentuk dada : simetris
2 pola nafas
a. prekuensi nafas : 18x/menit regulas
3. gerakan pernafasan : normal
Auskultasi
Bunyi nafas : normal

Nadi
- frekuensi : 90x/mnt
- irama : normal reguler
Tekanan darah : 130 /100 mmhg
Bunyi jantung: normal
Pembesaran jantung: tidak ada
Nyeri dada: tidak

Persyarafan
Tingkat kesadaran: compos mentis
1: GCS : eye :4 verbal : 5 motorik : 6
Total GCS 15
2.refleks : normal
3.koordinasi gerak : ya
4. kejang : tidak

Pengindraan
1. mata ( penglihatan )
a. bentuk : normal
b. reflek cahaya : positif
c. gerakan bola mata : normal
d. medan penglihatan : normal
2. hidung ( penciuman )
a. bentuk : normal
b. gangguan penciuman : tidak
3. telingan ( pendengaran )
a.aurikel : normal
b.gangguan pendengaran : tidak
4. perasa : normal
5. peraba : normal

perkemihan
- terpasang kateter : ya
- produksi urine : 400 cc

pencernaan
1. mulut dan tenggorokan
a. selaput lendir dan mulut lembab
b. lidah: hiperemik
c. rongga mulut ; tidak berbau ,gigi bersih
d. abdomen : terdapat luka bekas operasi sesar
terdapat nyeri tekan

H. Data penunjang
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan hematologi : tgl 2102-2017
parameter metode hasil satuan Nilai
rujukan
HEMATOLOGI
LENGKAP( C
BC)
WBC Elektric 11,2 4.30-11.40
impedence 3
1 0 /ml
(focused flow
impedence)
RBC Elektric 13,2 1 03 /ml 4,30-11,30
impedence
(focused flow
impedence)
HGB Cyanide free 3,64 g/dl 4.00-5.50
hemoglobin
spectrophotomet
ry
HCT RBC pulse 10,0 % 11,4-17,7
height
detection
MCV calculated 31,0 Fl 38,0-47,0
MCH calculated 85,2 pg 80,0-100,0
MCHC calculated 28,0 g/dl 26,032,0

RDW-SD 32,9 fl 32,0-36,0

RDW-CV calculated % 35,0-47,0
PLT Elektric 1 03 /ml 11,0-450
impedence
(focused flow
impedence
Hitung 238 % 150-450
jenis
leukosit
LYM Elektric 24 % 25-40
impedence
(focused flow
impedence
MXD Elektric 7 % 2-8
impedence
(focused flow
impedence
NEUT Elektric 69 % 50,0-70,0
impedence
(focused flow
impedence
LAJU ENDAP Westergreen Mm/jam L:0-
DARAH 15,p:0-20
( LED)
Retikulosi Mikroskopik % 0,5-2,0
t dengan BCB
Sel LE Negatif
Lain-lain

2. USG
Hasil USG : -
3. Pemeriksaan kimia klinik : tgl 21/02/2017 23: 40
Jenis metode hasil satuan Nilai flag
pemeriksaa normal
n
Kimia
klinik
Gula darah hexokinas 76 Mg/dl N < LOW
Glukosa e 140;DM HIGH
darah < 20
sewaktu
Fungsi
ginjal
Ureum Urease 16,3 Mg/dl 20-42
Kreatinin PAP 1,13 Mg/dl 0,5-1,1
Fungsi
liver
ST( SGOT) IFCC 24,2 U/l37 c < 40
LT( SGPT) IFCC 16.6 u/l37 c < 40

Hasil pemeriksaan urine dan cairan tubuh

parameter hasil Nilai parameter hasil Nilai
rujuka rujuka
n n
Kimia/urinalis
is
Berat jenis 1-015 1,010- urobilinoge Negati Negati
1 n f f
Ph 7,0 4,5-8 Bilirubin Negati Negati
f f
Nitrit Negati Negati Lekosit Negati Negati
f f f f
Protein 2+ Negati Eritroit Negati Negati
f f f
Glukosa Negati Normal hemoglobin negati Negati
f f f
Keton Negati Negati
f f
Sedimen
Lekosit 0- Bakteri Negati
5/lpb f
Eritrosit 0- Bakteri Negati
2/lpb f
Epitel 0-5lpb Jamur 0-
2/lpb
Kristal Silinder Negati
abdomen f
Kalsim oksalat 0- Protein
5/lpb bence jones
Asam urat 0- Lain-lain
5/lpb
Triple fosfat 0-
5/lpb
Amorf urat 0-
5/lpb

Terapi:
RDS 500 CC/24
Injeksi NGSO4 1 gr /jam
Drip oxitosin 2 amp/12 jam post sc
Injeksi ketorolax 3x 1
Injeksi alinamin f 3x1 ampl
 Injeksi asam traneksamad 3x500
Oral : merildopa 3x500
Asmed 3x500
Mefidipin 3x10 jika TD > 160/100
Belance cairan

ANALISA DATA
NO DATA(SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH
1 DS: terdinya Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri pada nyaman nyeri
perlukaan pada
bagian luka bekas operasi dinding obdomen

DO:
Tekanan paskuler
- TD:140/100 mmHg
- Klien terlihat lemah
- Penglihatan berkunang-kunang meningkat

dan kabur
- sering memegang kepalanya
Desakan tekanan
- skala nyeri 5 (0-10)
pembuluh darah
terhadap dinding
pembuluh darah

Gangguan rasa nyaman

nyeri

2 HCL meningkat Gangguan

DS: pemenuhan
- Klien mengatakan kurang nutrisi
peristaltik turun
nafsu makan kurang dari
- klien mengatakan ludah
terasa pahit kebutuhan
Ketidakmampuan dalam
DO : tubuh
memasukkan/mencerna
makanan karena faktor
- klien tampak kurus,klien
biologi
tampak lemah, konjungtiva
anemis.
- BB menurun dari 60 kg ke 45 kg

3 DS: Hambatan
Klien mengatakan nyeri pada Nyeri luka pasca mobilitas
bagian kemaluannya pasca persalinan fisik
melahirkan
Pasien mengatakan susah
 bergerak setelah melewati Kelemahan fisik pasca
persalinan/melahirkan persalinan
Pasien mengatakan tidak bisa
berpindah tanpa bantuan. Hambatan mobilitas
DO: fisik
Klien tampah lemah dan pucat.
Pasien tampak tidak bisa
berpindah sendiri.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut/ nyeri berhubungan dengan peningkatan
tekanan vascular cerebral di tandai dengan klien
mengatakan nyeri pada luka operasi, skala nyeri 5 (0-
10)
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan Ketidak mampuan dalam
memasukkan/mencerna,mengabsorbsi makanan karena faktor
biologi di tandai dengan kurangnya nafsu makan.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
fisik di tandai dengan klien susah bergerak dan tidak
bisa berpindah posisi tanpa bantuan

3. Intervensi
N Dx Tujuan Intervensi Rasional
o
1 I Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri, 1. Membantu
tindakan keperawatan kualitas, lokasi, menentukan
selama 3x24 jam intensitas nyeri (skala kebutuhan
diharapkan nyeri 0-10). manajemen nyeri.
berkurang atau dapat 2. Berikan posisi yang 2. Membantu
hilang dengan keriteria nyaman pada waktu tidur mengurangi rasa
 hasil: 3. Mengajarkan tehnik nyeri.
- Rasa nyeri akut/nyeri relaksasi & menarik 3. meningkatkan
kepala napas panjang relaksasi dan rasa
hilang/berkurang 4. Memberikan penjelasan nyaman
- Klien tidak meringis ttg penyebab nyeri & 4. Meningkatkan
- Skala nyeri berkurang kapan hilangnya pengetahuan
4 (0-10) 5. Ajarkan tehnik sehingga
- Pasien tampak rileks distraksi mengurangi
6. Kolaborasi dalam kecemasan,klien
pemberian obat menjadi kooperatif
analgesik. 5. Membantu
mengurangi rasa
nyeri dan
memberikan rasa
control.
6. Membantu
mengurangi rasa
nyeri dan
meningkatkan
mobilitas
2 II Setelah diberikan 1. Kaji adanya alergi 1. Untuk mengetahui
perawatan 3x dalam 24 makanan apakah pasien ada
jam dengan 2. Anjurkan pasien untuk alergi makanan
Kriteria hasil : meningkatkan intake Fe 2. intake fe dapat
3. Berikan substansi gula meningkatkan
- nafsu makan meningkat 4. Berikan makanan yang kekuatan tulang
atu normal terpilih (sudah 3. substansi gula
- BB meningkat atau dikonsultasikan dengan dapat
normal ahli gizi) meningkatkan
- tidal ada tanda-tanda 5. Ajarkan pasien energi pasien
mal nutrisi bagaimana membuat 4. Untuk memenuhi
c. catatan makanan harian status gizi
6. Kaji berat badan klien pasien
saat ini 5. Catatan harian
makanan dapat
mengetahui asupan
nutrisi pasien
6. Mengontol BB
dapat mengetahui
peningktan atau
penurun BB.

3 II Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Memantau adanya

I perawatan 3x dalam 24 mobilitas klien kerusakan
jam dengan secara terus menerus mobilitas
Kriteria Hasil : 2. Kaji kekuatan otot 2. Untuk memantau
1. Melakukan rentang dan mobilitas sendi kerusakan fungsi
pergerakan penuh 3. Latih rentang otot
seluruh sendi pergerakan 3. Mengembalikan
2. Klien dapat miring aktif/pasif untuk fungsi otot
kanan maupun miring memperbaiki kekuatan 4. Mencegah
kiri dan daya tahan otot terjadinya
3. Berbalik sendiri di 4. Latih tehnik membalik kerusakan
tempat tidur dan memperbaiki kesejajaran tubuh
4. Klien dapat duduk kesejajaran tubuh
 4. Implementasi
No Hari/tgl Tindakan keperawatan Respon Hasil Paraf
1 rabu 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum pasien lemah
22/2/2017
20.20 2. Mengkaji keluhan nyeri, kualitas, lokasi, 2. P:memgeluh pusing/nyeri sedang, Q:perut
wita intensitas nyeri (skala 0-10). terasa sakit, R: di daerah bekas
operasi , S: 5 sedang, T: setiap saat
3. Observasi ttv
3. TTV
4. Memberikan posisi yang nyaman pada waktu TD : 130/100 mmHg
tidur. Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3 C
5. Mengajarkan tehnik relaksasi & menarik Respirasi : 20 x/menit
napas panjang
6. Memberikan penjelasan ttg penyebab nyeri & 4. Pasien mencoba meluruskan badannya
kapan hilangnya
7. Mengajarkan tehnik distraksi 5. mengikuti menarik napas dalam

8. Berkolaborasi dalam pemberian obat 6. Pasien mengerti penyebab nyeri

analgesik.
7. Pasien berusaha mengalihkan pikiran
Obat oral :klendemisin 3x 2 tablet saat nyeri terasa
Asmed 3x500 gr 8. Pasien selalu meminum obat yang telah
diresepkan (Asam Mefemanat 3x500 gr
2 Rabu 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum pasien lemah
22/2/2017 2. Mengkaji adanya alergi makanan 2. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
20: 28 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan alergi makanan/tidak ada pantangan
wita intake Fe dan memotivasi untuk makan 3. Klien makan dengan porsi sedikit-sedikit
sedikit porsi sering tapi sering
 4. Memberikan injeksi mgso4 4. Pemberian cairan lewat infus untuk
5. Memberikan makanan yang terpilih (sudah menghindari kejang.
dikonsultasikan dengan ahli gizi) 5. Klien mengerti dan akan mengikuti saran
dari perawat untuk mengkonsumsi makanan
6. Mengajarkan pasien bagaimana membuat yang bergizi
catatan makanan harian 6. Klien terlihat antusias untuk mengikuti
7. Menganjurkan klien untuk mengontrol Berat saran penjadwalan dari perawat
badanya 7. Klien mengerti dan akan mengikuti saran
dari perawat

3 rabu/ 1. Mengkaji keadaan umum pasien 1. Keadaan umum pasien lemah

22/2/2017 2. Mengkaji tingkat mobilitas klien secara 2. Pasien hanya bisa pindah posisi tidur
20:36 terus menerus tapi masih belum bisa berjalan.
wita 3. Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi 3. Kekuatan otot
D S
5 5
5 5
4. Melatih rentang pergerakan aktif/pasif 4. Klien tampak mencoba untuk melatih
untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan pergerakan ekstremitas yang telah di
otot ajarkan.
5. Melatih tehnik membalik dan memperbaiki 5. Klien tampak mencoba untuk membalik dan
kesejajaran tubuh memperbaiki kesejajaran tubuh
No Hari/tgl Tindakan keperawatan Respon Hasil Paraf
1 kamis 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum pasien lemah
23/2/2017 2. Mengkaji keluhan nyeri, kualitas, lokasi, 2. P:memgeluh pusing/nyeri sedang, Q:perut
09.20 intensitas nyeri (skala 0-10). terasa sakit, R: di daerah bekas operasi
wita 3. Observasi ttv , S: 5 sedang, T: setiap saat
4. Memberikan posisi yang nyaman pada waktu 3. TTV
tidur TD : 130/100 mmHg
5. Mengajarkan tehnik relaksasi & menarik Nadi : 80 x/menit
napas panjang Suhu : 36,3 C
6. Mengajarkan tehnik distraksi Respirasi : 20 x/menit
7. Berkolaborasi dalam pemberian obat 4. Pasien mencoba meluruskan badannya
analgesik. 5. mengikuti menarik napas dalam
6. Pasien berusaha mengalihkan pikiran saat
Obat oral :klendemisin 3x 2 tablet nyeri terasa
Asmed 3x500 gr 7. Pasien selalu meminum obat yang telah
diresepkan (Asam Mefemanat 3x500 gr
2 kamis 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum pasien lemah
23/2/2017 2. Memberikan injeksi mgso4 2. Klien mengerti dan akan mengikuti saran
09: 30 dari perawat untuk mengkonsumsi makanan
wita 3. Memberikan makanan yang terpilih (sudah yang bergizi
dikonsultasikan dengan ahli gizi) 3. Klien terlihat antusias untuk mengikut
 saran penjadwalan dari perawat
4. Mengajarkan pasien bagaimana membuat 4. Klien mengerti dan akan mengikuti saran
catatan makanan harian dari perawat

3 kamis/ 1. Mengkaji keadaan umum pasien 1. Keadaan umum pasien lemah

23/2/2017 2. Mengkaji tingkat mobilitas klien secara 2. Pasien hanya Pias pindah posisi tidur
10:36 terus menerus tapi masih belum Pias berjalan.
wita 3. Klien tampak mencoba untuk melatih
3. Melatih rentang pergerakan aktif/pasif pergerakan ekstremitas yang telah di
untuk memperbaiki kekuatan dan daya ajarkan.
tahan otot
 . Implementasi
No Hari/tgl Tindakan keperawatan Respon Hasil Paraf
1 Jum,at 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum pasien lebih baik dari
22/2/2017 hari sebelumnya,
14 .20 2. Mengkaji keluhan nyeri, kualitas, lokasi,
wita intensitas nyeri (skala 0-10). 2. P:memgeluh nyerinya hilang timbul,
Q:perut terasa sakit, R: di daerah
3. Observasi ttv
bekas operasi , S: 4 sedang, T:
setiap saat
4. Memberikan posisi yang nyaman pada waktu
tidur. 3. TTV
TD : 120/90 mmHg
5. Mengajarkan tehnik relaksasi & menarik Nadi : 80 x/menit
napas panjang Suhu : 36,3 C
Respirasi : 20 x/menit
6. Berkolaborasi dalam pemberian obat
analgesik. 4. Pasien mengatakan merasa nyaman
dengan posisi semifowler
 Obat oral :klendemisin 3x 2 tablet
Asmed 3x500 gr 5. Klien mampu secara mandiri menarik
napas dalam dan pasien merasa lebih
nyaman

6. Pasien selalu meminum obat yang

telah diresepkan (Asam Mefemanat
3x500 gr

2 Jum ,at 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum pasien sudah tidak lemas
22/2/2017 2. Menyarankan kilen untuk makan porsi lagi
15:28 sedikit tapi sering 2. Klien mengerti dan Klien makan dengan
wita 3. Menyarakan pasien untuk makan makanan yang porsi sedikit-sedikit tapi sering,
bergizi dan lembek porsinya lebah banyak dari hari kemarin
3. Klien mengerti dan akan mengikuti saran
4. Mengajarkan pasien bagaimana membuat dari perawat untuk mengkonsumsi makanan
catatan makanan harian yang bergizi dan mudah di cerna seperti
bubur
4. Klien terlihat antusias untuk mengikuti
saran penjadwalan dari perawat

3 jumat/ 6. Mengkaji keadaan umum pasien 1. Klien mengatakan sudah lebih bertenaga
23/2/2017 7. Mengkaji tingkat mobilitas klien secara 2. Pasien hanya bisa pindah posisi tidur
15 :50 terus menerus tapi masih belum bisa berjalan.
wita 8. Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi 3. Kekuatan otot

9. Melatih rentang pergerakan aktif/pasif
untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan
otot
10. Melatih tehnik membalik dan memperbaiki
kesejajaran tubuh
5 5
5 5
4. Klien tampak mencoba untuk melatih
pergerakan ekstremitas yang telah di
ajarkan dan sudah bisa sacara mandiri
5. Klien tampak mencoba untuk membalik dan
memperbaiki kesejajaran tubuh
4. Evaluasi
No DX Hari/tgl Jam Catatan Perkembangan
I sabtu, 10.58 wita S :
24/2/2017 Klien mampu mengontrol nyeri
Klien tampak mampu menggunakan tehnik relaksasi nafas dalam
O :
Klien tampak rileks
 Skala nyeri 4 (0-10)
TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,3 C
Respirasi : 22 x/menit

A : Masalah nyeri teratasi sebagian dan intervensi di lanjutkan

(Ibu mampu mengontrol nyeri)
P: intervensi di lanjutkan
Mengajarkan tehnik relaksasi dan nafas dalam
Berkolaborasi dalam pemberian obat analgetik
II sabtu, 10.30 Wita S :
24/12/13 Klien mampu menghabiskan porsi makanannya
Klien makan dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
O :

Klien tampak menghabiskan porsi makannya

Klien makan sedikit-sedikit tapi sering dengan menu nasi,sayur dan lauk
pauk
A :
Masalah nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi tetap dipertahankan

III sabtu, 10.50 Wita S :

24/12/13 Klien mengatakan dapat melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi.
klien mengatakan dapat miring kanan dan kiri.
 Klien mengatakan ADL-nya terpenuhi
O :
Klien tampak dapat melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi.
Klien tampak dapat miring kanan dan kiri.
Klien dapat berbalik sendiri di tempat tidur
Klien dapat duduk
TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,3 C
Respirasi : 22 x/menit

A :Masalah Hambatan mobilitas teratasi sebagian

P :Intervensi tetap dipertahankan.
1. Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus
2. Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
3. Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan
daya tahan otot
4. Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh