PENGKAJIAN POST NATAL

A. Identitas Klien

Nama : Ny. W Nama Suami : Tn. M

Umur : 37 Th Umur : 40 Th

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pulau Pucung Alamat : Pulau Pucung

Malang Rapat malang Rapat
No MR : 2227151

Tanggal Masuk : 27 - 01 - 2021

B. Data Umum Kesehatan

Alasan Masuk : Klien datang ke IGD dengan keluhan hamil ±16 minggu
(G3 P2 A0) dan keluar darah dari jalan lahir sejak ± 2 minggu yang lalu.
Awalnya sedikit kemudian bertambah banyak sejak ± 1 minggu yang lalu
klien merasakan nyeri pada pinggang sampai ke perut bagian bawah, 1 hari
sebelum masuk klien periksa di klinik pamedan dan direncanakan kuret pada
tanggal 27 januari 2021 di RSUD Kota Tanjungpinang ( klien membaawa
surat pengantar dari dr. Muhibah SPOG)
Faktor Pencetus :
Keluar darah dari jalan lahir ± 100cc ada gumpalan (stosel ) terasa nyeri pada
pinggang dan perut bagian bawah.
Lamanya Keluhan :
Pasien mulai nyeri pinggang dan perut bagian bawah dirasakan sejak 2
minggu dan semakin berat keluhan yang dirasakan sejak 1 hari sebelum
masuk RS , keluar darah bercampur gumpalan darah (stosel)

1. Riwayat Keluhan Sekarang

Keluhan Saat ini :
Post kuret : Nyeri pada perut bagian bawah.

1
 Lamanya keluhan :
Dirasakan hilang timbul lama 5 menit

Faktor Pencetus
Kontraksi pada perut bawah post kuret

2. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami abortus dan dikuret sebelumnya, ini
merupakan pertama kalinya dialami. Pasien riwayat SC anak pertama dan
kedua. Pasien juga tidak mempunyai penyakit Hipertensi, penyakit DM
dan penyakit berat lainnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga pasien,tidak ada yang pernah dilakukan tindakan
kuret , keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertesi, DM,
jantung serta penyakit lainnya.

4. Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menarche pada usia 15 tahun, lama menstruasi 7 hari
dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer,
berwarna merah, dengan bau amis.

5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama, dengan usia perkawinan 25 tahun

6. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien menggunakan suntik KB 1 bulan dan sejak program anak ke tiga
sudah berhenti KB sejak 6 bulan yll.

C. Status Obstetri
1. Nifas Hari ke : Pertama

2
 2. Riwayat persalinan yang lalu (Jenis kelamin anak, berat badan lahir,
keadaan BBL):
Pasien melahirkan anak pertama dan kedua riwayat SC di RSAl, anak
pertama tahun 2011 jenis kelamin laki-laki BB 2500 gr kondisi sehat,
dan anak kedua tahun 2015 jenis kelamin laki-laki BB2800 gr kondisi
sehat.
3. Komplikasi nifas yang lalu
Tidak ada.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. TTV : TD 114/81 mmhg, Nadi 84 x/mnt, Temp 36,5 °C

RR 20 x/mnt.
3. Kepala
a. Rambut : Kebersihan rambut terjaga.
Kekuatan rambut tidak rontok
Jenis rambut lurus
b. Mata : Sklera tidak ikterik
Konjuntiva tidak anemis
c. Wajah : Tidak ada Cloasma gravidarum
d. Hidung : Hidung bersih,penciuman +
Tidak ada Secret
Tidak ada Polip
Tidak ada sumbatan
e. Mulut : Mulut bersih
Terdapat carries gigi
Tidak terdapat ginggivitis
f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

3
 Tidak terdapat hiperpigmentasi pada kulit

4. Pemeriksaan Thoraks dan Dada

a. Paru
Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara tambahan.
b. Jantung
Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal
c. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu menonjol keluar .
Palpasi : Payudara lembek, tidak terdapat benjolan.

5. Abdomen
Inspeksi : Tampak bekas luka operasi sc yang lalu, panjang 18 cm,
tidak ada linea nigra, tidak ada linea alba, tidak ada striae
gravidarum
Palpasi : fundus uteri tidak teraba.
6. Perineum
Kebersihan perineum terjaga
Lokhea
Lochea rubra,sehari 3 kali ganti pembalut.
Tanda REEDA tidak ada
7. Ekstermitas
Varises : Tidak terdapat varises pada ekstermitas.
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstermitas.
Tanda Hoffman:
Reflek Patella : positif/ baik
8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Aktifitas / istirahat
Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Pola tidur saat ini : Klien tidur 4- 5 jam, klien mengatakan sering
terbangun karena masih mngingat janin nya yang

4
 gagal.

Sirkulasi
Pasien terpasang infus RL 20tt/m dan tidak sesak ,napas normal
20x/menit, aktivitas masih ditempat tidur.

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 5 -6 x/hari
BAK saat ini : 6-7 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1vx/hari Konstipasi / tidak

Makanan dan cairan

Asupan nutrisi : Sesuai diet MB Nafsu makan : Baik
Asupan cairan : RL 20 tts/m
Masalah khusus : Tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : Nyeri seperti diremas
Lokasi : Perut bawah
Intensitas : Skala 4

9. Adaptasi Psikologis (Bonding dan attachment, fase adaptasi psikologis,

tanda-tanda”blues”)
Pasien tampak murumg dan sedih karena kehamilannya tidak dapat
dipertahankan, keluarga klien terutama suami tampak selalu
mendampingi klien dan memberikan semangat serta menghibur klien.
10. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :
1. IUFD RL 20ntpm
2. Ceftriaxone 1 gr /12 jam/IV
3. Ketorolac 1 amp /12 jam/ IV

11. Pemeriksaan diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

 Hb 11,2 gr% 12-16

5
  Leukosit (WBC) 9000 mm3 5000-10.000

 Trombosit 298.000 mm3 150000-400000

 PCV 33 v% 37-47

 MCV 67 FI 86– 110

 MCH 23 Pg 26-38

 Dif Count

 Basophil 0 % 0-1

 Eusonofil 6 % 1-3

 N.segmen 49 % 50-70

 Limphosit 37 % 20-40

 Monosit 8 % 2-8

 Gol.darah O

 CT 7.00 Menit 5-10 menit

 BT 2.00 Menit 1-3 menit

 Glukosa darah acak 91 Mg/dl <125 mg/dl

 Hbsag Non reaktif

 HIV SKREENING Non reaktif

12. Kesimpulan
13. Ny W berusia 37 tahun masuk ke IGD pukul 08.00 dengan keluhan
hamil ±16 minggu (G3 P2 A0) dan keluar darah dari jalan lahir sejak
± 2 minggu yang lalu. Awalnya sedikit kemudian bertambah banyak
sejak ± 1 minggu yang lalu klien merasakan nyeri pada pinggang
sampai ke perut bagian bawah, 1 hari sebelum masuk klien periksa di
klinik pamedan dan direncanakan kuret pada tanggal 27 januari 2021

6
 di RSUD Kota Tanjungpinang ( klien membaawa surat pengantar dari
dr. Muhibah SPOG). Hasil TTV TD 114/81 mmhg, Nadi 84 x/mnt,
Temp 36,5 °C RR 20 x/mnt. Pada saat pengkajian klien mengeluh
nyeri pada perut bagian bawah terasa seperti diremas-remas, skala
nyeri 4, nyeri hilang timbul selama 5 menit. Pasien tampak murung
dan sedih, pasien mengatakan sangat merasa kehilangan calon
bayinya.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

01 DS : Nyeri akut Cedera fisik
(kontraksi uterus)
 Pasien mengatakan
nyeri pada perut
bawah, seperti
diremas, skala nyeri 4,
nyeri hilang timbul 5
menit

DO :
 TD 114/81 RR 20 x/I,
HR 84 x/I, T 36,5,0 oC,
 pasien tampak
meringis

02 DS : Berduka Kehilangan
 Pasien mengatakan sedih
dan merasa kehilangan
calon bayinya
DO:
 Pasien tampak sedih dan
murung
 Pasientampak menangis

03 DS : Resiko infeksi Efek prosedur

 Pasien mengatakan invasif (post
perdarahan lewat jalan kuret)
lahir

7
  Klien mengatakan ganti
pembalut 4-5x sehari
DO :
 Tampak lochea pada
pembalut ± 100 cc
 Vulva tampak lembab

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan cidera fisik (kontraksi uterus)

2. Berduka berhubungan dengan kehilangan

3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (post kuret)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari Diagnosa Tujuan/ kriteria hasil Intervensi

tanggal
Rabu Dx1 Setelah perawatan Observasi
27 Januari selama 3x24 jam, nyeri  lokasi, karakteristik,
2021 akut klien berkurang dari durasi, frekuensi,
skala 4 ke skala 1 kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil: nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Kontrol Nyeri  Identifikasi respon
 Klien mampu nyeri non verbal
mengurangi rasa  Monitor efek samping
nyeri tanpa analgesik penggunaan analgetik
 Klien melaporkan Terapeutik
perubahan gejala  Berikan teknik
nyeri nonfarmakologis untuk
 Klien tidak mengurangi rasa nyeri
menunjukkan tanda (mis. TENS, hypnosis,
non verbal terkait akupresur, terapi
nyeri musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
Tingkat Nyeri terapi, teknik imajinasi
 Klien mengatakan terbimbing, kompres
rasa nyeri telah hangat/dingin, terapi
berkurang bermain)
Tanda-tanda vital  Fasilitasi istirahat dan
dalam rentang tidur
normal. Edukasi

8
  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Rabu , Dx 2 Setelah dilakukan Observasi
28 Januari perawatan 2x24 jam  Identifikasi hal yang telah
2021 masalh teratasi dengan memicu emosi
kriteria hasil: Terapeutik
 Verbalisasi menerima  Fasilitasi mengungkapkan
kehilangan meningkat perasaan cemas, marah,
 Verbalisasi perasaan atau sedih
bersedih menurun  Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(mis. merangkul,
menepuk-nepuk)
 Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
 Kurangi tuntutan berfikir
saat sakit atau lelah
 Edukasi
 Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
atau malu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
(mis. ansietas, marah,
sedih
Rabu , Dx 3 Setelah dilakukan  Monitor tanda dan
28 Januari tindakan keperawatan gejala infeksi
2021 selama 2x24 jam  Pantau TTV
diharapkan  Kaji kondisi
- Tidak ada pengeluaran darah
kemerahan warna dan bau
- Tidak ada cairan  Anjurkan klien
yang berbau melakukan personal
- Tidak demam hygiene : ganti balutan
- Suhu stabil  Beri penyuluhan

9
- Nyeri berkurang tentang pendidikan
- Tidak menggigil kesehatan tentang
perawatan post kuret
 Kolaborasi pemberian
obat

10
 CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Diagnosa
NO Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Rabu , Nyeri akutPukul 15.00 Pukul 17.00
27 Januari 2021 berhubungan cidera  Melakukan pengkajian S:
fisik (kontraksi nyeri secara komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
uterus) dibuktikan Hasil: Klien mengatakan - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
dengan : nyeri pada perut bagian
DS: bawah terasa seperti
 Pasien diremas-remas, nyeri hilang O:
mengatakan timbul selama 5 menit,  TTV dalam batas normal
nyeri pada skala nyeri 4  Tidak ada ekspresi meringis
perut bawah,  Mengidentifikasi respon  Klien mampu menggunakan teknik
seperti nyeri pasien secara verbal relaksasi napas dalam
diremas, Hasil : pasien tampak  Nyeri skala 2
skala nyeri meringis kesakitan
4, nyeri Mengajarkan klien teknik A: Nyeri akut sebagian teratasi
hilang non-farmakologis (relaksasi P:
timbul 5 nafas dalam) - Lakukan pengkajian nyeri secara
menit Hasil: Klien mampu komprehensif
mengikuti instruksi - Observasi adanya petunjuk nonverbal
DO : Pukul 15.30 terkait nyeri maupun ketidaknyamanan
 Menanyakan pada klien hal Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
 TD 114/81
yang dirasakan saat nyeri
RR 20 x/I,
datang
HR 84 x/I, T
Hasil: klien mengatakan
36,5,0 oC,
nyeri masih ada dan hilang
 pasien timbul
tampak

11
 meringis  Mengukur TTV
Hasil:
TD: 110/81 mmHg
S: 36.7oC
N: 88 x/menit
P: 28 x/menit
Pukul 16.00
Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam
2 Rabu , Berduka Pukul 14.30 Pukul 17.00
27 Januari 2021 berhubungan degan S:
kehilangan  Mengdentifikasi hal yang  klien mengatakan perasaannya sudah
dibuktikan dengan: telah memicu emosi sedikit lebih tenang
DS : Hasil : O:
 Pasien Pasien mengatakan sedih  klien tampak lebih tenang, ekpresi masih
mengatakan karena kehamilannya gagal dan murung dan sedih.
sedih dan kehilngan calon bayinya.
merasa A : masalah sebagian teratasi
kehilangan  Memfasilitasi
calon bayinya mengungkapkan perasaan
cemas, marah, atau sedih P:
DO:
klien  fasilitasi mengungkapkan perasaan
 Pasien tampak Hasil : klien tampak menangis cemas, marah dan sedih
sedih dan dan mengungkapkan perasaan  berikan dukungan dan sentuhan serta
murung sedihnya selalu dampingi pasien untuk
 Pasientampak mengungkpkan perasaan sedihnya
menangis  Memberikan sentuhan  berikan dukungan pada pasien untuk
untuk memberikan mengurangi tutntuan berfikir saat sakit
dukungan dengan atau lelah

12
 menepuk/mengusap
punggung pasien
Hasil : pasien tampak lebih
tenang dan kooperatif dalam
mengungkapkan perasaanya.

Memberikan dukungan pada

pasien untuk mengurangi
tuntutan berfikir saat sakit atau
lelah
Hasil :
Pasien tampak kooperatif

 Menjelaskan konsekuensi
tidak menghadapi rasa
bersalah atau malu
Hasil : pasien mau
mengungkapkan segala
perasaan bersalahnya.
3 Rabu Resiko infeksi Pukul 16.00 Pukul 17.00
27 Januari 2021 berhubungan Monitor tanda dan gejala S :
dengan efek infeksi  Klien mengatakan perdarahan masih
prosedur infasive Hasil : pasien mengatakan ada ± 100cc
(post kuret) masih ada perdarahan lewat
dibuktikan dengan: jalan lahir ± 100cc O:
DS :  Lochea berwarna merah
 Pasien Melakukan observasi TTV pekat(kehitaman) ± 100 cc bau amis
mengatakan Hasil : TD 110/81 mmhg suhu
perdarahan 36,5 C, Hr 84x/menit, RR A : resiko infeksi tidak terjadi

13
 20x/menit
 Mengobservasi kondisi P :
pengeluaran darah  Monitor tanda dan gejala infeksi
warna dan bau  Pantau TTV
Hasil : darah tampak  Kaji kondisi pengeluaran darah warna
berwarna merah pekat dan bau
±100cc, bau amis  Anjurkan klien melakukan personal
lewat jalan lahir hygiene : ganti balutan
 mengnjurkan klien  Beri penyuluhan tentang pendidikan
 Klien melakukan personal kesehatan tentang perawatan post kuret
mengatakan hygiene : ganti balutan  Kolaborasi pemberian obat
ganti pembalut hasil : klien mengganti
4-5x sehari balutan sudah 2x sejak post
DO : kuret
 Tampak lochea  Memberi penyuluhan
pada pembalut ± tentang pendidikan
100 cc kesehatan tentang
 Vulva tampak perawatan post kuret
lembab Hasil : pasien tampak
mengerti dan koperatif
saat diberi penjelasan.
Pukul 16.30
 Memberikan obat
ceftriaxone 1 gr Iv
Hasil : obat masuk dengan
lancar

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

14
 Diagnosa
NO Hari/Tanggal Implementasi
Keperawatan
1 Kamis , Nyeri akut Pukul 15.00
28 Januari 2021 berhubungan cidera  Melakukan pengkajian
fisik (kontraksi nyeri secara komprehensif
uterus) Hasil: Klien mengatkan
nyeri pada perut bawah
sudah berkurang, skala
nyeri 3, nyeri sepertu
diremas-remas hialn timbul
selama 2 menit
 Melakukan observasi TTV
Hasil : TD 110/70 mmhg,
suhu 36,8c, nadi 84x/menit,
RR 18x/menit
 mengevaluasi kemampuan
klien tentang teknik non-
farmakologis (relaksasi
nafas dalam)
Hasil: Klien mampu
melakukan teknik nafas
dalam
 Mengidentifikasi respon
nyeri pasien secara verbal
Hasil : pasien sesakli
tampak meringis kesakitan
Pukul 16.00
Memberikan injeksi Cetorolac
15
Evaluasi Paraf
Pukul 17.00
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
O:
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada ekspresi meringis
 Klien mampu menggunakan teknik
relaksasi napas dalam
 Nyeri skala 2
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
terkait nyeri maupun ketidaknyamanan
- Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
 30mg/iv
2 Kamis, Berduka Pukul 15.30 Pukul 17.00
28 Januari 2021 berhubungan degan  Mengdentifikasi hal yang S:
kehilangan telah memicu emosi  klien mengatakan sudah lebih tenang
Hasil :  klien mengatakan sudah menerima
Pasien mengatakan sudah lebih kehilangan
tenang dan menerima O:
kenyataan kehilnagan calon  klien tampak tenang, ekpresi wajah
bayinya tampak rileks
 klien tampak lebih kooperatif
 Memfasilitasi A : maslah berduka sudah teratasi
mengungkapkan perasaan P : intervensi dihentikan
cemas, marah, atau sedih
klien
Hasil : klien tampak kooperatif
dan ekpresi lebih tenang serta
rileks
3. Kamis Resiko infeksi Pukul 16.00
28 januari 2021 berhubungan  Memonitor tanda dan gejala
dengan efek infeksi
prosedue invasive Hasil : pasien mengatakan
( post kuret) masih ada perdarahan lewat
jalan lahir ± 50cc, sudah
berkurang perdarahan yang
keluar

Melakukan observasi TTV

Hasil : TD 110/70 mmhg suhu
36,5 C, Hr 84x/menit, RR

16
20x/menit
 Mengobservasi kondisi
pengeluaran darah
warna dan bau
Hasil : darah tampak
berwarna merah pekat
±50cc, bau amis

 mengnjurkan klien
melakukan personal
hygiene : ganti balutan
hasil : klien mengganti
balutan sudah 4-5x s
 Memberi penyuluhan
tentang pendidikan
kesehatan tentang
perawatan post kuret
Hasil : pasien tampak
mengerti dan koperatif
saat diberi penjelasan.
Pukul 16.30
 Memberikan obat
ceftriaxone 1 gr Iv
Hasil : obat masuk dengan
lancar

17
 Diagnosa
NO Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Jumat Nyeri akut berhubungan Pukul 15.00 Pukul 17.00
cidera fisik (kontraksi  Melakukan pengkajian nyeri
29/01/2021 uterus) secara komprehensif S:
Hasil: Klien mengatkan nyeri
pada perut bawah sudah banyak  klien mengatakan nyeri perut
berkurang, skala nyeri 1, nyeri bawah sudah banyak berkurang,
seperti diremas-remas tidak ada skala nyeri 1, nyeri seperti
lagi. diremas-remas tidak ada lagi
 Melakukan observasi TTV
Hasil : TD 110/80 mmhg, suhu O:
36,8c, nadi 80x/menit, RR
18x/menit  klien tampak rileks
 mengevaluasi kemampuan klien
tentang teknik non-farmakologis A:
(relaksasi nafas dalam)
Hasil: Klien mampu melakukan  nyeri akut sudah teratai
teknik nafas dalam
P:
 Mengidentifikasi respon nyeri
pasien secara verbal
 Pasien diperbolehkan pulang
Hasil : pasien tampak rileks
 Intervensi dihentikan

Jumat
2.
Pukul 16.00 Pukul 17.00
Resiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala S :

18
29 Januari berhubungan dengan efek infeksi  Klien mengatakan perdarahan
2021 prosedue invasive ( post Hasil : pasien mengatakan masih ada masih ada ± 20cc
kuret) perdarahan lewat jalan lahir dan
mulai sedikit keluar hanya ± 10cc, O:
 Lochea berwarna merah
Melakukan observasi TTV kecoklatan ± 20 cc bau amis
Hasil : TD 110/80 mmhg suhu 36,8
C, Hr 84x/menit, RR 20x/menit A : resiko infeksi tidak terjadi
 Mengobservasi kondisi
pengeluaran darah warna dan P :
bau  Intrvensi dihentikan
Hasil : darah tampak berwarna
merah kecoklatan ±10cc, bau
amis

 mengnjurkan klien
melakukan personal hygiene :
ganti balutan
hasil : klien mengganti balutan
sudah 3-4x
Pukul 16.30
 Memberikan terapy oral
cefadroxil 500 mg 1 tab
Memberikan penyuluhan untuk
menjaga personal hygiene dengan
mengganti pembalut saat sudah kotor
dan tetap menjaga kebersihan vagina.

19
20