LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

IMD DENGAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG DAHLIA RS TK. II
UDAYANA
TANGGAL 9-15 JANUARI 2023

OLEH :
I DEWA GEDE EKA SANJITA YOGA
21.321.3269
A15 - A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2023
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny. IMD Nama : Donny Priyanto Putra
Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Praka
Status perkawinan : Kawin Alamat : Yonif Rider 323/BP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Asrama Yang Batu jl. Kapten Japa, RT III no. 009 Denpasar
No. CM : 00-00-03-56-51-
Tangal MRS : 9 januari 2023 / Pukul 07.34
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2023
Sumber informasi : Pasien dan CM Pasien

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien datang ke RS TK II Udayana pada tanggal 9 januari 2023 dengan os hamil
ke-2 dengan keluhan nyeri perut hilang timbul di area perut yang menjalar ke pinggang
akibat kontraksi

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 12 Tahun
 Siklus : teratur ( v ) tidak ( )
 Banyaknya : Tidak dikaji
 Lamanya : 4 – 5 Hari
 Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat menstruasi
 HPHT : 20 April 2022
b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 4 tahun.
 c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :
N0 Umur Jenis Usia Jenis Tempat/ BB/PB Asi
anak kehamilan kehamilan persalinan penolong Exslusif
1 Abortus
Curet

2 1 hari Normal 34 minggu SC RS. TK.II BB : 2375gr 8-10

PB : 46 Cm

d. Riwayat Keluarga Berencana : Tidak

 Akseptor KB : jenis .............. Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : ......................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan :
Sebelum timbul rasa nyeri pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri hilang timbul
pada perut dan pinggang akibat kontraksi.
 Nutrisi :
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, Pagi
jam 07.00, Siang jam 12.00, Malam jam 19.00.
 Pola eliminasi :
BAB
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB normal dan saat pengkajian pasien tidak
BAB dari masuk rumah sakit.
BAK
Sebelum sakit pasien mengatakan minum 2-3 gelas perhari dan kencingnya
sampai 5 kali sehari. BAK tidak merasakan nyeri.
 Pola aktivitas dan latihan
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilisasi ditempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi ROM v
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.

 Pola Tidur dan istrahat :

Sebelum sakit pasien mengatakan tidak terganggu saat tidur. Saat pengkajian
pasien merasa terganggu saat tidur.
 Pola kognitif dan perseptual :
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada permasalahan fungsi pada
penglihatan, Pendengaran, Pembau, Perasa, dan kompensasinya terhadap tubuh.

 Pola persepsi diri :

Pasien mengatakan bisa menggambarkan sikap tentang diri sendiri serta persepsi
terhadap kemampuan diri sendiri dan kemampuan konsep diri.
 Pola seksual dan reproduksi :
Pasien mengatakan hubungan seksual normal yaitu 1 kali seminggu
 Pola peran-hubungan :
Pasien mengatakan hubungan dengan suami yaitu pernikahan ke-1 dan hidup
bersama suami dan hubungan dengan suami tidak ada masalah.
 Pola manajemen koping stress :
Pasien mengatakan untuk meredakan stress pasien lebih banyak berdoa dan
melakukan aktivitas yang positif.
 Sistem nilai dan keyakinan :
 Pasien mengatakan tidak ada pantangan untuk makan makanan apapun, tidak ada
pantangan posisi tidur dan tidak menolak jika diberikannya imunisasi pada anaknya

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : E4V5M6
- Tingkat kesadaran : Compos Mentis
- Tanda-tanda Vital : TD 110/80 MmHg N 80x menit RR 20x menit T 36’ C
- BB : 75 Kg TB : 158 Cm
Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : Wajah siemtris, tidak ada jejas, tidak ada edema, tidak ada hiperpikmentasi
mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pada hidung septum
nasal simetris, pada mulut mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis tidak
ada sianosis.
o Palpasi : pada wajah tidak ada nyeri tekan dan benjolan, pada mata tidak ada nyeri
tekan, pada hidung tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus
edmoidalis, sinus spimoidalis, sinus maksilaris.
Leher
o Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada sianosis, trakea simetris. Tidak ada bendungan
pada vena jugularis
o Palpasi : nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar limfe/ tiroid.
Dada
o Inspeksi : Bentuk dada normo cess, ukuran dan bentuk dada simetris, pelebaran
areola dan menghitam, terdapat kolostrom, kebersihan terjaga
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ics 2-6 dan di ics 3-5
o Perkusi : Hasil perkusi sinistra Dowlles di dextra tidak diketahui ( Jantung ) Hasil
di paru – Paru sonor
o Auskultasi : Suara Paru – Paru Vasikuler, BJ 1 BJ 2 Tunggal Reguler
Abdomen :
o Linea : Linea nigra ( + ) Satriae : ( + )
 o TFU : 32 Cm
o Kontraksi : 1x 1D v 15
o Diastasi rectus abdominis : ( - )
o Bising usus : 10 x menit
Genetalia
o Kebersihan : tidak dikaji
o Lokhea : tidak dikaji Karakteristik : tidak dikaji
Perineum dan anus
o Perineum : tidak dikaji
o Hemoroid : Tidak Ada hemoroid
Ekstremitas :
Atas
Oedema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada varises
CRT : Normal 2 detik
Bawah
Oedema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada varises
CRT : Normal 2 detik
Tanda homan : Normal, nyeri pada betis
Pemeriksaan Reflek: Aktif

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : Darah lengkap, BT, Rapid Tes
 Pemeriksaan radiologik :-
G. DIAGNOSA MEDIS
G2P0010 H 37 Minggu 4 Hari T/H + Obliq Kontraksi
H. PENGOBATAN

Nama obat dosis Frekuensi Rute

Katerolac 3x30 Mg Iv
paracetamol 1000 mg Iv
 II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Pasien datang ke RS TK II Gangguan rasa Nyama ( Nyeri )
 Pasien mengatakan Udayana pada tanggal 9
terasa nyeri hilang januari 2023 dengan os
timbul pada perut hamil ke-2 dengan
dan pinggang keluhan nyeri perut hilang
DO : timbul di area perut yang
 Pasien terlihat menjalar ke pinggang
lemas dengan TD : akibat kontraksi
110/ 70 MmHg. N :
80x Menit, T : 36,5
‘C, RR : 20 x Menit

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Gangguan rasa nyaman
2. Ketidaknyamanan pasca Partum
3. ........................................

III. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
1 10/1/2023 Gangguan rasa Setelah diberikan 1. identifikasi lokasi, 1. untuk mengetahui
14.00 Nyaman ditandai Asuhan karakteristik, durasi, lokasi, durasi, frekuensi,
Wita dengan Keperawatan selama frekuensi, intensitas dan intensitas nyeri
2x24 jam nyeri nyeri 2. mengetahui ting- kat
DS Mayor terkontrol teratasi 2. Identifikasi skala nyeri pasien
  Mengeluh dengan kreteria hasil nyeri 3. agar bisa mempe-
tidak : 3. Identifikasi factor ringan rasa nyeri
nyaman - Kemampuan yang memperberat
DO Mayor menuntaskan dan memperingan
 Gelisah aktivitas nyeri 4. untuk mengetahui
 Lemas meningkat 4. Identifikasi penge- tentang nyeri dan
- Keluhan tahuan nyeri dan keyakinan tentang nyeri
nyeri keyakinan tentang
menurun nyeri 5. Untuk mengetahui
- Rasa 5. Identifikasi penga- apa yang mempe-
nyaman ruh nyeri pada kuali- ngaruhi kualitas nyeri
membaik tas nyeri
6. mengetahui efek
6. monitor efek samping analgetic
samping penggunaan
analgesetik 7. untuk membantu
7. berikan teknik non meringankan rasa nyeri
farmakologis untuk
mengurangi rasa 8. mengetahui pe-
nyeri nyebab rasa nyeri pasien
8. control lingkungan
yang memperberat 9. untuk mengetahui
rasa nyeri pemicu nyeri
9. jelaskan penyebab
periode dan pemicu 10. untuk meringan- kan
nyeri rasa nyeri
10. jelaskan strategi 11. agar tidak terjadi
meredakan nyeri indikasi lain pada pasien
11. anjurkan meng-
gunakan analgetic 12. mengetahui
secara tepat tingkatan rasa nyeri
 12. anjurkan memo- pasien
nitoring nyeri secara
mandiri
2 10/1/2023 Ketidaknyamanan Setelah diberikan 1. Status kenyama- 1. Manjemen nyeri
14.00 pasca partum Asuhan nan pasca partum  Observasi respon
Wita Ditandai dengan Keperawatan selama meningkat non verbal dari
2x24 jam rasa 2. Status pasca ketidaknyamana
DS Mayor nyaman teratasi partum membaik n
 Mengeluh dengan kreteria hasil  Identifikasi nyeri
tidak : Dengan kreteria hasil  Kolaborasikan
nyaman - Kemampuan : dengan pemberi-
DO Mayor menuntaskan  Keluhan an analgetic
 Payudara aktivitas tidak nyaman  Monitor TTV
Bengkak meningkat menurun  Dukung ibu
 TD - Keluhan  Berkeringat untuk melakukan
meningkat ketidaknyam menurun ambulansi dini

 Nadi -anan  Tekanan  Berikan

meningkat menurun darah kenyamanan

 Lemas - Kesulitan membaik pada ibu

tidur  Frekuensi
menurun nadi
membaik

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
10/1/2023 1 Mengobservasi keadaan umum Pasien Nampak lemas dan keluar
14.00 pasien keringat
Wita

16.00 1 Membantu ambulansi miring Pasien Nampak meringis saat pindah

kanan dan kiri posisi miring kanan dan kiri
 Wita
17.00 1 Mengobservasi TTV TD : 110/70 MmHg
Wita N : 80
S : 36
RR : 20
Skala nyeri : 4
17.30 1 Membantu ambulansi posisi Pasien mengatakan terasa nyeri saat
Wita fowler posisi fowler dan masih merasa lemas

11/1/2023 1 Mengobservasi keadaan umum Pasien mengatakan rasa nyeri sudah

08.00 pasien membaik tetapi masih terasa hilang
Wita timbul, kondisi pasien sudah mulai
membaik
09.00 1 Membantu pasien untuk miring Pasien mengatakan rasa nyeri saat
Wita kanan dan kiri miring sudah membaik. Kondisi
pasien sudah mulai membaik

11.00 1 Mengobservasi TTV TD : 110/70 MmHg

Wita N : 80
S : 36
RR : 18
Skala nyeri : 3
13.00 1 Membantu ambulansi duduk Pasien mengatakan rasa nyeri sudah
Wita dan berjalan berkurang dan saat duduk rasa nyeri
berkurang dan saat berjalan terasa
nyeri hilang timbul di area SC dan
kondisi pasien sudah membaik
 14.00 1 Mengantar pasien pulang Kondisi pasien sudah membaik, nyeri
Wita sudah berkurang dan hari itu juga
sudah ada pemeriksaan dari dokter dan
sudah boleh dipulangkan

V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
10/1/2023 1 S:
 Pasien mengatakan badan lemas, terasa nyeri seperti luka terkena air dengan
waktu nyeri hilang timbul sesaat di perut dan pinggang
O:
 Pasien terlihat lemas dengan keluarnya keringat, wajah sedikit pucat, dengan
pengukuran TTV
TD : 110/70 MmHg
N : 80
S : 36
RR : 20
Skala nyeri : 4
Dan saat membantu ambulansi pasien terlihat meringis saat miring kakan
dan kiri
A:
 tujuan no 1 tercapai, tujuan no 2 dan 3 belum tercapai, masalah belum
teratasi
P:
 Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan Intervensi
11/1/2023 1 S
 Pasien mengatakan rasa nyeri sudah membaik, rasa nyeri saat miring sudah
membaik, pasien sudah bisa duduk dan berjalan secara perlahan, kondisi
pasien sudah membaik
O
  Pasien terlihat sudah membaik, sudah bisa miring kanan dan kiri, sudah bisa
duduk, sudah bisa berjalan secara perlahan, wajah kembali normal/ tidak
pucat, rasa nyeri sudah membaik tetapi masih hilang timbul, hasil dari
pemeriksaan TTV
TD : 110/70 MmHg
N : 80
S : 36
RR : 18
Skala nyeri : 3
A
 Tujuan no 1,2 dan 3 tercapai, masalah teratasi
P
 Pertahankan kondisi pasien, hentikan Intervensi

Denpasar, …………………….2023

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(…………………………..…….) ( I Dewa Gede Eka Sanjita Yoga)

NIP: NIM: 213 213 269