FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

A. BIODATA
a. Identitas pasien
Nama : Ny i
Umur : 38 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : Islam
Pekerjaan : IRT
Lamanya nikah : 14 Tahun
Alamat : Tengilis kesuman I buntu 3 surabaya
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan keluar darah sedikit dari jalan lahir,
pasien mengatakan takut, cemas dan khawatir dengan kondisinya saat ini.
2. Riwayat keluhan
Pasien dating ke poli RSI jemursari Surabaya pada hari rabu, kemudian di rawat inap
pada hari yang sama pukul 12.07 WIB. Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan
hamil 7-8 minggu dan keluar darah dari jalan lahir. Awalnya darah yang keluar seperti
darah mestruasi kemudian darah yang keluar mengumpal sehingga pasien merasakan
nyeri perut bawah seperti di remas-remas. Selama di Rs pasien mendapatkan terapi
distruksi relaksasi. Hasil USG yaitu Bo (Blighted ovum) dari hasil pemeriksaan VT
buka seujung
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah di derita
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit di masa lalu
b. Riwayat opname
Pasien pernah di rawat di puskesmas saat pasien melahirkan anak pertama dan
keduanya
c. Riwayat trauma
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat trauma apapun
d. Riwayat oprasi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan oprasi apapun
 4. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas di masa lalu

NOMOR KEHAMILAN PERSALINAN ANAK RIWAYAT

umur keadaan Tahun Tempat Penolong Jenis j. kelamin Lama Keadaan NIFAS
menyusui sekarang
1 pkm Bidan spontan Laki-laki 2 tahun
2 pkm Bidan spontan Laki-laki 2 tahun

5. Pola reproduksi
Menarche
Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada usia 14 tahunketika sekolah SMP kelas 1. Dengan siklus menstruasi selama 28
hari dan lama mestruasi 4-5 hari. HPHT 2 mei 2023. Saat menstruasi pasien mengatakan nyeri perut (dismore) dan pasien
hanya membiarkan nyeri yang di alaminya .
6. Riwayat pola kegiatan sehari-hari
a. Nutrisi
Pasien mengatakan mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat , protein, lemak, asam folat dengan baik, nafsu
makan baik dan tidak ada masalah Ketika mengunyah . pasien mengatakan sangat menyukai buah-buahan dan tidak ada
pantangan dalam makanan serta tidak ada keluhan.
b. Eliminasi
Pasien mengatakan tidak ada keringat berlebih , BAK sehari 5-6 kali. Dengan warna kuning kemerahan, BAB 1 kali dalam
sehari dengan konsistensi lunak dan warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien juga mengatakan
 Ada benjolan di anus (hemoroid) semejak melahirkan anak pertamanya.

c. Kebutuhan kebersihan diri

Pasien mengatakan selama hamil mandi terkadang 1 kali dalam sehari dan
Jarang keramas.
d. Kebutuhan rekreasi
Pasien mengatakan jarang melakukan rekreasi Bersama keluarga
a. Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien mengatakan selama hamil sering mengalami kelelahan yang berlebihan
dan tetap melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan mengurus anak.
b. Kebutuhan seksual
Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual seperti sebelum hamil

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Penampilan ibu : bersih dan rapi
b. Kesadaran : composmentis
c. Bb / Tb : 65 kg / 160 cm
d. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 123/65 mmHg
 Nadi : 93 kali/menit
 Suhu : 36,2℃
 Pernapasan : 20 kali/menit
e. Inspeksi kepala dan rambut
Tidak ada kelainan pada bentuk kepala dan tidak ada benjolan serta rambut
tampak bersih, rambut warna hitam, rambut lurus dan tidak berketombe serta
rambut tidak rontok
f. Inspeksi wajah/muka
Bentuk wajah simetris, tidak ada edema pada wajah dan tidak ada kelainan
pada wajah, wajah tampak cemas
g. Mata
Konjungtiva tidak anemis, tidak ada pembesaran pupil
h. Inspeksi hidung
Tidak terdapat sinusitis, hidung bersih, lubang hidung simetris, tidak ada secret
i. Inspeksi gigi
Mukosa kering, tidak ada lesi dan gigi lobang
j. Inspeksi telingga
Daun telingga simetris, tidak ada lesi dan fungsi pendengaran baik
k. Inspeksi/palpasi leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Inspeksi/palpasi dan auskultasi dada/ perut
 Inspeksi payudara : bentuk tampak payudara simetris, keadaan puting susu
menonjol, areola tampak hiperpigmentasi
 Jantung : Denyut jantung pasien tampak normal, dan tidak ada
suara tambahan
 Paru : Pernafasan normal, dan tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Abdomen :Tidak ada lesi atau luka, ada strine, dan terdengar
timpani keadaan abdomen lembek, dan fundus uteri belum dapat di raba
dari luar
 Lochea : Tampak tidak ada lochea yang keluar dari vagina
pasien
m. Perinium dan genital : Vagina varises tidak dikaji,vagina tampak bersih,
keputihan tampak putih kental dan berbau, dan tampak ada hemoroid
n. Ektermitas : Tampak tidak ada gangguan pada ekstermitas atas dan
bawah
o. Data Psikologis / Sosiologis
1. Reaksi emosional terhadap kehamilan
 Rencana untuk hamil : tidak ada
 Respon ibu : baik
 Respon suami : baik
 Respon anak : baik
p. Pemeriksaan Lab
 HB Ag rapid : Reaktif
 Anti HIV rapid pre op : Non reaktif
 Leukosit : 9.61 r/ul
 Trombosit : 282 r/ul
 Foto thorax dalam batas normal
  Hasil USG : BO (Blighted Ovum)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. I
No RM : 43 21 55

No Tgl/Jam Data Fokus (Subyektif dan Etiologi Problem

Obyektif)
1 5/7/202 DS: Agen Nyeri akut
3 - Pasien mengatakan nyeri pencedera
perut bagian bawah fisik
- P: Nyeri perut
Q: Seperti di remas-remas
R: Nyeri perut bagian bawah
S: Skala 5
T: Nyeri yang dirasakan
hilang timbul
DO:
- Pasien Nampak meringis
kesakitan
- Pasien Nampak gelisah
- Pasien Nampak sulit tertidur
- TTV:
TD: 123/76 mmHg
N: 93 x/menit
S: 36
RR: 20 x/menit
- Terpasang infus RL
- Dilakukan periksa dalam VT
2. (vagina Toucher) dengan
5/7/202 hasil vt buka seujung. fluxus Krisis Ansietas
3 (+) situsional
DS :
- Pasien mengatakan takut
 dan khawatir dengan
kondisinya saat ini

DO :
- Pasien Nampak gelisah
- Pasien Nampak tegang
- Sulit tidur
- TTV :
TD : 123/76 Mmhg
N : 93 x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan
pasien mengeluh nyeri,tampak meringis,dan gelisah.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional di tandai dengan merasa
khawatir dengan kondisi yang di alami tampak gelisah dan tegang.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1. Nyeri akut Setelah di lakukan Tindakan Managemen nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi
agen pencedera fisik maka tingkat nyeri menurun nyeri,karakteristik,durasi,
di tandai dengan dengan kriteria hasil : frekuensi,kualitas,
klien mengeluh - Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
nyeri,tampak - Meringis menurun 2. Mengidentifikasi skala
meringis,dan gelisah - Gelisah menurun nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgesik
2 Ansietas Setelah di lakukan Tindakan Reduksi ansietas
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda
krisis situasional di maka tingkat cemas menurun ansietas
tandai dengan dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan keluarga untuk
merasa khawatir - Perilaku gelisah tetap Bersama pasien
dengan kondisi yang menurun 3. Latih kegiatan
di alami, tampak - Perilaku tegang pengalihan untuk
gelisah dan tegang menurun mengurangi
ketegangannya.
4. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
5. Demonstrasikan dan
latih Tarik nafas dalam.
 IMPLEMENTASI

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 07:00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : - klien
berhubungan karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, mengatakan
dengan agen intesitas nyeri. nyeri perut
pencedera fisik H/ : pasien mengatakan nyeri perut sedikit
di tandai dengan bagian bawah seperti di remas- berkurang
klien mengeluh remas dan nyeri hilang timbul. P : Nyeri perut
07:10
nyeri,tampak 2. Mengidentifikasi skala nyeri dan bagian bawah
meringis,dan tekanan darah. Q : di remas-remas
gelisah H/ : Skala nyeri 5 R : perut bagian
TD : 129/83 Mmhg bawah

07:15 N : 93 x/m S:4

3. Memberikan Teknik T : hilang timbul
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri . O : - klien tampak
H/ : pasien bersedia melakukan meringis
terapi nafas dalam dan sering - Tampak
07:20 melakukan terapi murotal. gelisah
4. Berkolaborasi pemberian analgesic - TD : 115/78
H/ : - Pemberian asam mefenamat Mmhg
3x1 po - N : 77 x/m
- Pemberian Tindakan laminaria - Terpasang
infus Rl
- Terpasang
laminaria dan
pro kuret
A : masalah teratasi
P : intervensi di
hentikan .
2 Ansietas 07:20 1. Memonitor tanda-tanda ansietas S : klien
berhubungan H/: Pasien masih merasakan mengatakan
dengan krisis cemas,wajah tegang dan rasa cemas
situasional di kurang rileks. sudah berkurang
tandai dengan 07:25 2. Mengajurkan keluarga untuk
merasa khawatir tetap Bersama pasien O : - Gelisah
dengan kondisi H/ : keluarga selalu menemani menurun
yang di alami, pasien di ruangannya - Tegang
07:30
tampak gelisah 3. Melatih kegiatan pengalihan menurun
dan tegang untuk mengurangi - Klien lebih
ketegangannya. tenang dan
H/ : pasien memejamkan mata rileks

07:35 dan mencoba rileks A: masalah teratasi

4. Mengajurkan mengambil posisi P : intervensi di
nyaman hentikan.
H/ : Pasien nyaman dengan
07:40 posisi semi fowler
5. Melatih Tarik nafas dalam
H/ : pasien melakukan nafas
dalam secara mandiri