ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

NY.N P2 A0 POST PARTUM HARI KE-1

DI BANGSAL PERAWTAN IBU NIFAS

DISUSUN OLEH :
1. NAMIRA ZAHWA P.B
2. NOVI YULIANI
3. NUR ISNAINI S

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS
I. Pengkajian.
Nama mahasiswa : Namira Zahwa P.B.
Novi Yuliani.
Nur Isnaini Sudarsono.
Nim :
Hari / tanggal : jumat, 24 januari 2020.

Identitas Pasien. Identitas penanggung jawab.

Nama : Ny.N Nama : Tn.S
Umur : 31 Umur : 32
Agama : islam. Agama : Islam.
Pendidikan :SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta. Pekerjaan : swasta
Alamat :karanglo, karang dukuh Alamat : Karanglo, karang dukuh.
Tanggal partus : 24 Januari 2020.
Jenis partus : spontan.

A. Riwayat Kesehatan.
1) Keluhan Utama.
Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka pada luka jahitan/ jalan
lahiran.
P : nyeri saar bergerak.
Q : Seperti di tusuk – tusuk.
R : Diare luka jahitan / jalan lahir.
S : Skala 5.
T : Hilang timbul.
2) Riwayat kesehatan sekarang.
Pasien mengatakan kelelahan, nyeri jahitan, merasa lemas, belum bisa
BAK.
TD : 120/80 mmHg.
N : 80x/menit.
RR : 18x/menit.
S : 36,1 derajat celcius.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dan alergi obat tertentu.
B. Riwayat Obstetri P?A?
P1 A0
N Tahu Jenis Penolo Jenis BBL Keada ASI Masalah
o n persalin ng kelam an bayi kehamil
an in waktu an.
lahir.
1. 2020 Spontan Bidan P 3100 Sehat Kelu -
kg ar

C. Riwayat kehamilan sekarang.

1) Gangguan pada hamil muda.
Pasien mengatakan saat kehamilan usia muda tidak ada ganggua.
2) Tempat memeriksa kehamilan.
Pasien mengatakan di bidan atau puskesmas.
3) Obat yang diberikan.
Pasien mengatakan bahwa ia hanya mengkonsumsi vitamin yang di berikan
saat memeriksa hamil.
4) Nutrisi selama hamil.
Pasien mengatakan bahwa selama hamil biasanya makan 3x sehari dengan
nasi, sayur,lauk pauk, buah dan minum susu ibu hamil.
D. Riwayat Persalinan.
1. Jenis persalinan : spontan.
2. Lama persalinan : kurang lebih 1 jam.
3. Jumlah pendarahan : kurang lebih 100cc
4. Keadaan umum :
- Baik.
- Kesadaran : composmentis (CM).
Kondisi pasien secara umum :
TTV : TD : 120/80mmHg.
N : 80x/menit.
RR : 18x/menit.
S : 36,1 DerajatCelcius.
5. Masalah dalam persalinan.
Tidak ada masalah dalam persalinan.
E. Riwayat Kontrasepsi.
1) Jenis kontrasepsi : IUD
2) Lama : kurang lebih 3 tahun.
3) Jadi Akseptor : ya.
 4) Keluhan selama menjadi akseptor : -
F. Data Psikologi.
1) Adaptasi psikologis ibu :
Taking in :
- Pasien masih bergantung pada ibu, suami dan anggota keluarga.
- Pasien pasif, karena kondisi tubuhnya yang belum sepenuhnya stabil
dan lahir spontan.
- Pasien menceritakan pengalaman selama melahirkan dan sakit yang
dirasakan kepada orang atau saudara yang menjenguknya.
2) Empati sensitivitas terhadap isyarat bayi :
- Meminta pertolongan kepada ibunya jika bayinya mennagis atau
meminta bantuan perawat saat ada sedikit perubahan pada bayinya.
3) Respon ibu ketika bayi menangis.
- Pasien masih khawatir dan meminta bantuan ibu dan suami.
4) Konsep diri.
a) Kepuasan ibu terhadap kelahiran :
- Merasa senang atas kelahiran anak pertama (1).
b) Penerimaan diri ibu :
- Ibu sangat menerima dan senang atas kelahiran anaknya yang ke 1
karena sudah di nanti-nanti.
c) Harga diri.
- Perubahan apa yang ibu rasakan setelah mengalami persalinan
adalah peranya yang menjadi seorang ibu 1 anak.
- Hal penting yang dipikirkan saat ini adalah bagaimana cara
membagi waktu untuk anaknya.
- Kesesuaian tentang harapan dan kenyataan adalah bahwa untuk
memiliki anak perempuan tercapai.
- Ibu merasa senang dan bahagia.
5) Pengalaman melahirkan.
Pasien mengatakan bahwa melahirkan adalah hal yang tak pernah bisa
dilupakan dan selalu di tunggu – tunggu karena melahirkan yang pertama.
6) Kecemasan.
a) Respon pasien jika bayi sakit.:
Pasien merasa cemas dan meminta bantuan tenaga kesehatan dan
keluarga.
b) Perilaku ibu saat bayi sakit.
Cemas, khawatir dan slalu memantau keadaan bayinya.
7) Depresi.
a) Apakah ibu tampak diam dan menarik diri : tidak.
b) Apakah ibu tampak menangis : tidak.
8) Konflik peran.
a) Apakah ibu menerima peran sebagai ibu :
Pasien sangat menerima peranya menjadi seorang ibu.
b) Bagaimana dengan pekerjaan ibu:
Pasien sementara akan cuti dulu dari tempatnya bekerja untuk
memberikan asi ekslusif untuk bayinya.
 c) Bagaimana menjalankan tugasnya sebagai istri :
Pasien menyatakan tugasnya sebagai istri dan ibu bagi anaknya
seimbang.
9) Dukungan sosial.
Pasien mengatakan sangat bahagia dengan dukungan yang di berikan suami
dan keluarga karena kehamilan anak pertama.

Banding attachment : 50 dre gray.

Skore banding Memandang Berkata Melakukan
Sangat negatif
Agak negative
Agak positif
Sangat positif Sangat gembira, Berbicara langsung Mengulurkan tangan
antusias, bahagia. pada bayinya, ingin memegang,
memperlihatkan memeriksa,
reaksi positif. membuat kontak
mata dengan bayi

G. Pemenuhan kebutuhan dasar.

1) Nutrisi.
makan 3x sehari dengan porsi sedang dengan sayur dan lauk dan minum
susu ibu hamil.
2) Eliminasi.
Bab 2x sehari, Bak 4x sehari selama hamil, setelah melahirkan belum
pernah Bab.
3) Oksigenasi.
pola nafas selama hamil dan setelah melahirkan tidak terganggu.
4) Aktivitas dan istirahat .
Aktivitas dilakukan seperti biasanya, istirahat cukup 2jam siang dan 6-8jam
malam.
5) Pola tidur.
Tidur cukup nyenyak terkadang terbangun pada malam hari.
6) Seksualitas.
Belum melakukan..
H. Pemeriksaan Fisik.
1) Status obstetik : G1 P1 O1 UK 36+4 Minggu.
Keadaan umum : baik, kesadaran CM,BB/TB : 50kg/154cm.
2) TTV.
TD :120/80 mmHg.
N : 80x/menit.
RR : 18x/menit.
S : 36,1

Nyeri.
 P : nyeri saat bergerak.
Q : seperti di tusuk-tusuk.
R :di area jahitan perineum.
S :skala nyeri 5
T : hilang timbul.
3) Kepala leher.
- Kepala : kepala pasien berbentuk me sochepal, tidak ada benjolan,
kulit kepalabersih.
- Mata : bentuk normal, fungsi penglihatan baik, pupil isokor,
konjungtiva berwarna merah muda.
- Hidung : hidung berfungsi dengan baik, bentuk normal, bersih.
- Mulut : bentuk normal, dapat berbicara dengan baik, kelembaban
baik, warna udah merah muda, keadaan gigi normal.
- Telinga : fungsi pendengaran pasien baik, bentuk telinga normal,
tidak ada nyeri, terlihat cukup bersih.
- Leher : bentuk leher pasien normal, gerakan menengok koran, kiri
atas bawah normal, tidak ada pembesaran tyoid. Tidak ada nyeri
tekan telan.
- Masalah khusus : tidak ada.
4) Dada.
a) Jantung.
Inspeksi : ictus cordis terlihat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : regular.
Auskultasi :terdengar suara s1 dan s2 “lup-dup”
b) Paru-paru.
Inspeksi : bentuk dada simetris normal dan tidaknya ada kelainan.
Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernapas normal tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : suara nafas vasikuler.
c) Inpeksi mamae.
Payudarah dalam keadaan bersih bentuk menonjol.(simetris,terlihat
areola hitam)
d) Palpasi mamae.
Tidak ada nyeri , ASI keluar.
e) Pengeluaran ASI.
Baik.
f) Masalah khusus.
Tidak ada.
5) Abdomen.
a) Inspeksi : bentuk perut bulat, keadaan bersih, adanya linea nigra, tidak
adanya hiperpigmentasi.
b) Palpasi : nyeri tekan, TFU 2 jari di bawah px, kontraksi kuat, tidak ada
luka post operasi.
c) Auskultasi perineum dan genital: tidak ada suara bising usus, timpani.
 Genetalia.
a) Vagina : integritas kulit ada luka, edema (-), memar (-)
b) Perineum : rupture.
c) Tanda REEDA.
R : kemerahan : ya.
E : bengkak : tidak.
E : ecimosis : tidak.
D : discharge : tidak ada.
A : approximate : baik.
d) Kebersihan : baik.
e) Lochea.
Jumlah : banyak.
Jenis : lochea rubra.
Konsistensi : sudah ganti pembalut 4 kali.
Bau : berbau khas.
f) Hemoroid : derajat (-) lokasi (-) berapa lama (-)
g) Masalah khusus : tidak ada.

Ekstermitas.
Ekstermitas atas dan bawah.
Edema : tidak ada.
Varises :tidak ada.
Reflek patella : baik.
Masalah khusus : tidak ada.

6) Obat – obatan yang di pakai saat ini.

- Cefadroxil 2x1
- Asam mefenamat 3x1
- Infus RL 30 tpm.
7) Pemeriksaan penunjang.
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
WBC 16.76 10 3/UL 4.80 -10.80
RBC 5.09 10 3/UL 4.20 – 5.40
HGB 10.2 2/DL 12.0 – 16.0
HCT 33.8 -% 37.0-47.0
MCV 66.4 FL 79.0-99.0
MCH 20.0 PG 27.0-31.0
MCHC 30 g/dl 33.0 – 37.0
PLT 275 10 3/Ul 150 – 450
RDW-SD 62.5 FL 35.0 – 47.0
RDW-CV 26.5 % 11.5 -14.5
PDW 13.0 FL 19.0- 8.0
MPV 9.7 FL 7.2 -11.1
 P-L CR 25.6 % 15.0-25.0
PCT 6.7 % 17-0.35

Diferential.
NEUT # 10 3/UL 1.80-8.00
LYMPH # 10 3/UL 0.90-1.00
MONO # 10 3/UL 0.16 – 1.00
EO # 10 3/UL 1.80 – 8.00
BASO # 10 3/UL 0.05- 0.44
IG # 10 3/UL 0.00 – 0.20
NEUT % % 0.00 – 7.00
LYMPH % % 50.0 -70.0
MONO % % 25.O – 40.0
EO % % 2.0 – 8.0
BASO % % 20 – 40
IG % % 0.0 - 10

II. ANALISA DATA.

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : pasien mengatakan perut Agen cidera fisik. Nyeri akut.
mules, nyeri jahitan pada jalan lahir
dan genetalia.

P : Nyeri saat bergerak.

Q : seperti di tusuk – tusuk.
R : diarea jahitan perineum.
S : skala nyeri 5.
T : hilang timbul.

DO : -Kesadaran composmentis.

- TD : 120/80mmHg.
- N : 80x/menit.
- RR : 18x/menit.
- S :36,1 derajat celcius.
- Wajah tampak menahan
nyeri dan lemas.
- Adanya luka epiosotomi.
 2. DS : pasien mengatakan susah 0bstruktur Gangguan
buang air kecil setelah melahirkan, anatomic. eliminasi urine.
perut terasa penuh bagian kandung
kemih.

DO : pasien tampak lemah, pasien

tampak cemas.
TTV
- TD : 120/80mmHg
- N : 80x/menit.
- RR :18x/menit.
- S :36,1 derajat celcius.
3. DS : pasien mengatakan adanya Prosedur invasif Resiko tinggi.
sobekan dan jahitan pada
perineum/ genetalia.

DO : robekan dari vagina sampai

mendekati anus.

R : Adanya kemerahan.
E : Tidak ada bengkak.
E : Tidak memar.
D:Tidak ada pus/ cairan yang
keluar.
A : penyatuan jaringan bagus.

III. Diagnose Keperawatan.

1) Nyeri akut b.d Agen Cedera Fisik.
2) Gangguan Eliminasi Urine b.d Obstruksi Anatomik.
3) Resiko Injeksi b.d Prosedur Invasif.

IV. Intervensi.
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan NIC : Managemen nyeri. 1. Untuk
keperawatan selama 1. Melakukan mengetahui
2x24jam nyeri akut dapat pengkajian nyeri. petunjuk
teratasi dengan kriteria 2. Ajarkan prinsip – nonverbal
hasil : prinsip mengenai
1. Nyeri dapat managemen ketidak
berkurang. nyeri. nyamananan.
2. Mampu 3. Ajarkan teknik 2. Untuk
mengontrol nyeri. relaksasi. mengetahui
3. TTV dalam batas 4. Berikan informasi lokasi,
normal. tentang nyeri. karakteristik,
5. Kolaborasi durasi/ berat
dengan tim nyeri.
 kesehatan dalam 3. Untuk
pemberian terapi mengajarkan
atau obat untuk teknik
mengurangi nyeri. relaksasi.
6. Monitor TTV. 4. Untuk
mengajarkan
pasien
bagaimana
prinsip-
prinsip
manajemen
nyeri yang
berat.
5. Memberitahu
pasien
mengenai
nyeri.
6. Berkolaborasi
dengan tim
kesehatan
untuk
,mengatasi
nyeri.
2. Setelah dilakukan tindakan NIC : perawatan post 1. Untuk
keperawatan selama 2x24 partum. mengetahui
jam gangguan eliminasi pemasukan
urin dapat teratasi dengan O:monitor kandung dan
kriteria hasil : kemih. Misalnya pengeluaran
1. Pola eliminasi pengosongan kandung urin klien.
urine tidak kemih, perubahan warna, 2. Agar
terganggu. bau. mengetahui
2. Jumlah urine pola
normal. N: berkemih
3. Warna urine - fasilitasi pasien kembali normal
normal. ke fungsi normal. pasien.
4. Mengosongkan - meminta pasien untuk 3. Agar
kandung kemih mengosongkan kandung kandung
sepenuhnya. kemih secara rutin. kemih tidak
Sebelum pemeriksaan terasa penuh.
post partum dan 4. Memberikan
sesudahnya. nasehat untuk
makan-
E : berikan pendidikan makanan
yang terkait dengan yang sehat
metode pemberian dan minum
makanan yang di pilih. air putih yang
cukup.
C : kolaborasi dengan 5. Kolaborasi
dokter dalam mengatasi dengan tim
gangguan eliminasi urine. kesehatan
 dalam
mengatasi
gangguan
eliminasi
urine.

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor luka 1. Untuk

keperawatan selama 2x terkait dengan memantau
24jam resiko infeksi dapat warna, jumlah, tanda tanda
teratasi dengan kriteria baud an infeksi.
hasil : gumpalan. 2. Peningktan
1. Tidak ada 2. Pantau TTV. TTV dari
kemerahan. 3. Pantau luka batas normal.
2. Tidak ada cairan jahitan perineum Menunjukkan
luka/ berbau busuk. dan jaringan adanya tanda
sekitarnya. (yaitu infeksi.
adanya 3. Bila ada
kemerahan, tanda-tanda
edema, cairan, infeksi segera
nanah. lakukan
4. Lakukan atau tindakan.
membantu 4. Untuk
perawatan mencegah
perineum. bakteriyang
5. Ajarkan pasien menyebab
perawatan infeksi.
perineum. 5. Agar pasien
6. Ajarkan pasien bisa
perawatan meklakukan
perineum yang perawatan
cegah infeksi dan sendiri
mengurangi setelah
ketidaknyamanan. pulang dari
7. Kolaborasi rumah sakit.
dengan dokter 6. Untuk proses
dalam pemberian penyembuhan
obat antibiotik. luka
perineum.
V. Implementasi.

Waktu Implementasi Respon Paraf

24/01/20 - Mengkaji pasien. DS : pasien bersedia
14.00 - Keadaan umum. menjawab apa yang di
- Mengukur TTV. tanyakan.

DO : kesadaran
composmentis.
TD : 120/80 mmHg.
N : 80x/menit.
RR : 18x/menit.
S : 36,1 derajat celcius.

15.00 - Mengkaji nyeri. DS : pasien mengatakan

nyeri pada luka jahitan
perineum.

P : nyeri saat bergerak.

Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
R : di area jahitan
perineum.
S : skala nyeri 5.
T : hilang timbul.

DO : pasien tampak
menahan nyeri.

16.00 - Mengkaji perineum. DS : pasien bersedia di

- Mengukur TTV. periksa.
- Mengajarkan teknik
perawatan perineum DO : keadaan sadar.
untuk mencegah infeksi
dan mengurangi ketidak TTV :
nyamanan. TD : 130/80mmHg.
- Mengkolaborasi N : 80x/menit.
pemberian obat RR : 20x/menit.
analgesic dengan dokter S : 36,4 derajat celcius.
atau tim kesehatan
lainya.

16.15 - Mengajarkan teknik DS : pasien bersedia

nafas dalam untuk melakukan nafas dalam.
mengurangi nyeri.
 - Menganjurkan pasien DO : pasien tampak rileks.
untuk istirahat.
- Mengkaji tanda-tanda TD : 130/80 mmHg.
vital. N : 80x/menit.
S : 36,4 derajat celcius.
RR : 20x/menit.

17.00 - Memberikan terapi obat DS : pasien bersedia untuk

yang sudah di siapkan minum obat.
untuk mengurangi rasa
nyeri. DO : pasien minum obat
tepat waktu dan tampak
lebih rileks setelah minum
obat.

18.00 - Monitor sadar BAK DS : pasien mengatakan

atau belum. belum BAK setelah
- Menganjurkan pasien melahirkan, kandung
untuk minum banyak kemih terasa penuh.
dan mengkonsumsi
makanan yang sudah di DO : pasien tampak
berikan. gelisah dan berusaha
- Meminta pasien untuk minum air putih yang
mengosongkan banyak supaya warna urine
kandung kemih tidak kuning pekat.
sebelum dan setelah
post partum secara
rutin.

25/01/20 - Mengkaji pasien. DS : pasien bersedia.

08.00 - Mengukur TTV.
DO : pasien tampak rileks.

TD : 150/90mmHg.
N : 82x/menit.
RR : 20x/menit.
S : 36,4 derajat celcius.

08.15 - Mengkaji nyeri pasien. DS : pasien mengatakan

masih nyeri.

P : nyeri saat bergerak.

Q : di tusuk-tusuk.
R : nyeri daerah jahitan.
 S : skala 4.
T : hilang timbul.

DO : pasien tampak sedikit

nyaman.

26/01/20 - Mengkaji perineum. DS : pasien bersedia

08.00 - Mengukur TTV. menjawab apa yang di
tanyakan.

DO : pasien tampak
nyaman.
TTV : TD :150/90mmHg.

08.15 - Mengkaji REEDA. DS : pasien bersedia di

lakukan pengkajian dan di
periksa.

DO :
R : tidak ada kemerahan.
E : tidak ada banyak.
E : tidak memar.
D : tidak ada cairan.
A : penyatuan jaringan
bagus.

12.00 - Memberikan terapi oral DS : pasien menerima

asam mefenamat dan obat.
cefadroxil.
DO : pasien tampak lebih
nyaman dan rileks.

13.00 - Monitor BAK dan DS : pasien mengatakan

jumlah urin yang sudah BAK tapi sedikit
keluar, warna dan bau. warna kuning, bau khas.
- Menganjurkan pasien
untuk minum air putih DO : tampak lega dan
yang banyak. tenang.
VI. Evaluasi.

Waktu dx Evaluasi. Paraf

24/01/2020 1. S : pasien mengatakan masih sedikit nyeri di jahitan
perineum/genetalia.

P : nyeri saat bergerak.

Q : nyeri seperti di tusuk – tusuk.
R : nyeri di area perineum.
S : skala nyeri 4.
T : nyeri hilang timbul.
O : pasien tampak lebih nyaman dan rileks.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
- Managemen nyeri.

2. S : pasien mengatakan belum BAK setelah

melahirkan dan saat di pindah di ruang nifas.
O : pasien tampak gelisah.
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.

3. S : pasien mengatakan ada sobekan dan luka jahitan

di perineum.
O : sobekan dari vagina sampai mendekati anus.
R : adanya kemerahan.
E : tidak ada bengkak.
E : tidak ada memar.
D : tidak ada pus/cairan.
A : penyatuan jaringan bagus.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi pemberian antibiotik.

25/01/2020 1. S : pasien mengatakan nyeri pada genetalia jahitan

sudah berkurang.
P : saat bergerak.
Q : di tusuk- tusuk.
R : area jalan lahir atau genetalia.
S : skala. 3.
T : hilang timbul.
O : pasien sudah tampak rileks.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
2. S : pasien mengatakan ada sobekan danluka jahitan
dan di perineum.
O : sobekan dari vagina sampai mendekati anus.
R : tidak ada kemerahan.
E : tidak ada bengkak.
E : tidak memar.
D : tidak ada pus / cairan.
A : penyatuan jaringan baik.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.

3. S : pasien mengatakan sudah BAK tapi sedikit warna

kuning, baunya khas.
O : pasien tampak lega dan nyaman.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.