ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN G3P2A0
DI RUANG MELATI RSUD GIANYAR
TANGGAL 20 JULI 2020

OLEH
Ni Kadek Ayu Mirnayanti
18.321.2878

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T
DENGAN G3P2A0
DI RUANG MELATI RSUD GIANYAR
TANGGAL 20 JULI 2020

I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 25 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br.Paneca, Desa Melinggih Kelod, Kecamatan Payangan
No CM : 123456
Tanggal MRS : 20 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020
Sumber informasi : Pasien

Penanggung jawab
Nama : Mr.A
Pendidikan : SMK
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Br.Paneca, Desa Melinggih Kelod, Kecamatan Payangan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu

II. DATA KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Nyeri
b. Keluhan saat dikaji : Pasien Mengeluh Nyeri di area bagian
bawah perut
c. Riwayat keluhan : Pasien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul
05.00 wita, keluar air (-), keluar lendir (-) darah (-), gerak anak aktif. Klien kemudian
datang langsung ke IRD RSUD Gianyar dan masuk ke ruang Melati . Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri di area bagian perut bawah dengan skala 8
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
  Lama : 5 hari
 Keluhan : Tidak ada
 HPHT :
2. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali Lama : 3 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Nifas
No Th UK Pen Je Peno Pen Lase Inf Per J BB PB
n yu nis long yu rasi eks drh K (gr) (cm)
lit lit i
1 3 Ater - P Bida - - - - P 3400 50
m SptB n

ini - - - - - - - - - - - -

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G…P…A…H… UK : 39 minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang : Pasien mengatakan selalu memeriksakan
kehamilannya secara teratur setiap bulan ke Bidan dan kadang ke Dokter
Spesialis. Pasien mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
saat umur kehamilannya 4 bulan dan 6 bulan. Selama kehamilan terjadi
peningkatan berat badan sebanyak ± 15 kg. Gerak janin sudah mulai dirasakan
sejak umur kehamilan ± 4,5 bulan. Pasien mengatakan selalu minum vitamin
yang diberikan oleh Bidan tempat ia memeriksakan kandungannya, pasien
minum vitamin 1 kali sehari.

5. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : Kb Suntik
 Jenis : Kb Suntik Lama : 3 bulan
 Masalah : Pasien menyatakan ketika menggunakan KB Suntik
tidak pernah mendapatkan haid,

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien : Tidak ada
2. Keluarga : Tidak ada
V. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan biasa kontrol ke bidan kadang ke dokter spesialis kebidanan,
dan minum vitamin sesuai anjuran (1x1 tablet). Pasien mengatakan selama
kehamilan tetap bekerja pada pagi dan siang hari seperti biasa dan pasien tidak
merasa kelelahan dengan aktivitas tersebut. Waktu istirahat di rumah dikatakan
cukup. Jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan keluarga selalu
memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan (Rumah sakit, praktek dokter).
2. Nutrisi/Metabolik
Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (±
1500-1600 cc). Saat pengkajian, ibu mengatakan nafsu makannya baik dan tidak
mengalami mual muntah. Sebelum datang ke rumah sakit pasien sudah makan
pagi.
3. Pola Eliminasi
Semenjak hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAB,
pasien BAB 1 kali sehari. Pasien mengatakan frekuensi BAK lebih sering, BAK ±
5-7 kali sehari (± 1200-1500 ml) dengan warna kuning jernih. Saat pengkajian,
pasien mengatakan sudah BAB dan kencing.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total

Kesimpulan :
Untuk makan/minum, mandi, toileting, berpakaian dan berpindah, mobilisasi di
tempat tidur, pasien mampu melakukannya secara mandiri.
5. Oksigenasi : pasien bernafas spontan dan tidak ada keluhan sesak nafas.
6. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat tidur, pasien tidur ±
7-8 jam perhari dan tidak biasa tidur siang.
7. Pola Kognitif Perseptual
Komunikasi lancar dan memori baik. Saat pengkajian pasien mengeluh sakit
perutnya makin sering dan menyebar ke pinggang sampai bokong. Pasien tampak
gelisah, wajah tampak meringis, mengaduh kesakitan dan mengatakan ingin
mengedan, Skala nyeri 8.
8. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan takut persalinannya tidak lancar dan khawatir bila dilakukan
operasi.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan suaminya 1-2 kali
seminggu, tidak ada hambatan dan keluhan mengenai aktivitas seksualnya, namun
pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya setelah
umur kehamilannya memasuki 8 bulan. Karena takut akan mengganggu
kehamilannya.
10. Pola Peran-Hubungan
Hubungan suami istri tampak harmonis. Pasien sempat didampingi dan diberikan
semangat oleh suaminya saat di ruang persalinan.
11. Pola Manajemen Koping Stress
Pasien tampak gelisah dan merintih kesakitan. Pasien mengeluh nyeri perut yang
dirasakan hilang timbul dan menjalar sampai ke pinggang. Oleh petugas kesehatan
pasien disarankan untuk tidak panik, berdoa dan menarik napas dalam dan pasien
mau melaksanakan anjuran tersebut.
12. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari. Pasien
berdoa agar dapat melahirkan bayinya dengan selamat.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS : E4V5M6
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 Tanda – tanda vital : TD = 110/70 MMHg N = 110x/menit RR = 24x/ Menit T=
36⁰C
 BB : 56 kg TB: 158 cm LILA : 24,5 cm

Head toe toe :

 Kepala : Kepala simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Wajah simetris.
Sklera : Merah muda
Konjungtiva : konjungtiva anemis
Pembesaran limphe node : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Telinga : Tidak ada kelainan pendengaran normal
 Kulit
Linea nigra ( Nigra )
Striae gravidarum ( Livida )
Pucat ( Tidak )
Cloasma ( Tidak )

 Dada
Payudara
Areola : Menghitam Putting : (menonjol )
Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Tidak ada
Jantung : Normal Paru: Normal
 Abdomen
Linea : Albican Striae : sesuai umur kehamilan
Pembesaran sesuai UK : 39 Minggu
Gerakan Janin : Ada Kontraksi : Kuat
Luka bekas operasi : Tidak ada
Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU: 42cm
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : 4/5 (penurunan bag.terbawah dengan metode lima jari )
Kontraksi : 4x/10 menit
DJJ : 140x/menit Bising usus : 20x/menit
  Genetalia dan perineum :
Kebersihan : Cukup
Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT : ……………………………………………………
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas :
Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada varises
CRT : < 2 detik
Bawah :
Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada Varises
CRT : < 2 detik
Refleks : Ada normal

VII. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..

VIII. DIAGNOSA MEDIS

IX. PENGOBATAN

FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV

No. Hasil Observasi Keterangan

KALA I
A. ANALISA DATA KALA I
NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
1 20-07- DS: ”Saya merasa takut Nyeri akibat Ansietas
2020 persalinan tidak lancar kontraksi
Pk10.30 dan khawatir ”
DO : Klien tampak gelisah, Krisis situasional
meminta perawat/dokter
selalu menemani Cemas
 2 Pk.15.45 DS : “Sakit perutnya tambah Dilatasi jaringan Nyeri Akut
keras, sudah ingin uterus & tekanan
ngeden“ jaringan sekitar
DO :
- Nyeri perut hilang timbul, Kontraksi
nyeri dirasakan menjalar
sampai ke pinggangdan Iskemia korpus uteri
bokong
- Klien tampak meringis, Nyeri
gelisah, mengaduh
kesakitan, skala nyeri 8

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis ditandai dengan nyeri
perut hilang timbul, nyeri dirasakan menjalar sampai pinggang dan bokong, pasien
tampak sering merintih kesakitan, tampak gelisah,diaphoresis (+), skala nyeri 8.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan pasien mengatakan
takut persalinan tidak lancar, dan merasa khawatir.

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 KALA I
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji 1. Tindakan dan
berhubungan askep selama 1 x ketidaknyamanan relaksasi adalah
dengan dilatasi 60 menit, melalui isyarat individual dan
jaringan diharapkan nyeri verbal maupun berdasarkan
uterus/hipoksia, terkontrol dengan nonverbal pengalaman masa
tekanan pada kriteria hasil : lalu
jaringan sekitar,  Klien dapat
stimulasi ujung mengontrol 2. Hitung waktu dan 2. Memantau
saraf nyerinya dengan catat frekuensi kemajuan
parasimpatis dan menggunakan dan durasi pada persalinan dan
simpatis ditandai teknik relaksasi kontraksi uterus memberikan
dengan nyeri  Gelisah tiap 15 menit informasi untuk
perut hilang berkurang pasien
timbul, nyeri  Klien lebih
dirasakan tenang 3. Ajarkan pasien 3. Dapat memblok
menjalar sampai untuk impuls nyeri
pinggang dan menggunakan dalam korteks
bokong, pasien manajemen adrenal melalui
tampak sering relaksasi dan respon kondisi dan
merintih massage uterus stimulasi
kesakitan,
 tampak gelisah,
diaphoresis(+). 4. Bantu tindakan 4. Meningkatkan
skala nyeri 8 kenyamanan relaksasi sehingga
seperti gosokan meningkatkan
pada punggung, perasaan sejahtera
kaki dan tangan

5. Beritahu klien 5. Mencegah

untuk tidak terjadinya
mengejan dulu kelelahan
sebelum
pembukaan
lengkap

6. Lakukan VT tiap
4 jam

2 Ansietas Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi

berhubungan asuhan kecemasan klien tingkat intervensi
dengan krisis keperawatan melalui isyarat yang perlu,
situasional selama 1 x 60 verbal dan ansietas yang
ditandai dengan menit, kecemasan nonverbal berlebihan
pasien berkurang/hilang meningkatkan
mengatakan dengan kriteria : persepsi nyeri
takut persalinan  Klien tampak 2. Berikan 2. Rasa takut
tidak lancer, dan tenang penjelasan tentang terhadap penolakan
merasa khawatir.  TD stabil kemajuan diri makin
persalinan memberat
kemajuan
persalinan
3. Jelaskan setiap 3. Menambah
prosedur yang pengetahuan klien
akan dilakukan . dan mengurangi
kecemasan

C. IMPLEMENTASI KALA I
TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM DX /NAMA
1 2 3 4 5
20/07/ Kala
20 I

10.30 1 Mengkaji kontraksi uterus His (+) kuat 3-4 x/10 mnt
selama 35-40 detik
 10.35 1 Memantau TTV TD: 120/80 mmHg,
R:20x/mnt, N : 88 x/mnt,
S:36,4 ºC
1 Memantau DJJ Frek. 148x /mnt reguler

10.40 2 Mengkaji tingkat kecemasan Klien mengatakan cemas

klien melalui isyarat verbal karena ini karena takut
dan nonverbal persalinan tidak lancar,
Mendampingi pasien dan khawatir bila dioperasi
memberi penjelasan agar
tidak mengedan dulu
sebelum pembukaan lengkap

10.45 1 Memposisikan pasien pada Pasien tampak lebih nyaman

posisi miring kiri dengan posisi miring kiri

10.50 2 Memberi penjelasan tentang Pasien sudah menarik nafas

teknik relaksasi nafas dalam dalam
Memberi minum air Minum air 100 cc
10.55 1 Mengkaji kontraksi uterus His (+) 4 x/10 menit selama
40 detik

11.00 1,3 Memantau DJJ DJJ (+) 142 x/mnt reguler

Memberikan informasi Pasien tampak tenang setelah
tentang keadaan bayi dan diberikan informasi.
kemajuan persalinan

Mengkaji kontraksi uterus His kuat, pasien mengatakan

ingin mengedan

13.30 1 Kolaboratif dengan dokter Hasil VT : pembukaan

untuk periksa dalam lengkap, ketuban pecah
spontan, teraba kepala dan
UUK, ↓ H III

D. EVALUASI KALA I
TGL/JAM NO. EVALUASI
DX
20-07- 1 S : ” Sakit perut bertambah keras dan sering, ingin mengedan”
2020 O : Klien bisa mengontrol nyeri dengan teknik nafas dalam,
Pk 13.30 terlihat lebih tenang, tidak mengedan sebelum dikatakan
Wita pembukaan lengkap
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan ke kala II

20-07- 2 S :” Jadi,bayi saya baik-baik saja ya, Bu,ya”

2020 O : Pasien terlihat lebih tenang dan bersemangat setelah
 Pk. 13.30 diinformasikan kemajuan persalinan dan keadaan bayinya.
Wita A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan ke kala II

KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

DS.
- ”Sakitnya tambah keras bu, saya ingin mengedan”.
- ”Saya capek bu”.

DO.
- Pasien tampak meringis
- Hasil VT : pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, teraba kepala dan UUK, ↓ H
III, tidak teraba bagian kecil dan tali pusat
- His (+) kuat selama 40 detik
- Vulva melebar
- Perineum menonjol
- Skala nyeri 8-9

B. ANALISA DATA KALA II

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” Sakitnya tambah keras, Bu, Pembukaan lengkap Nyeri akut
saya ingin ngeden” ↓
O: Tekanan otot dasar panggul
- Pasien tampak meringis meningkat
- Hasil VT : pembukaan lengkap, ↓
ketuban pecah spontan, teraba Refleks mengedan
kepala dan UUK, ↓ H III, tidak ↓
teraba bagian kecil dan tali Kontraksi
pusat ↓
- His (+) kuat selama 40 detik Merangsang saraf nyeri
- Vulva melebar pudendus melalui S2-S4
- Perineum menonjol ↓
- Skala nyeri 8-9 Nyeri akut

2 S : ” Saya capek” Kontraksi yg kuat & cepat Kelelahan

O: ↓
- Klien tampak kelelahan, nafas Penekanan pd vena inferior
terengah-engah ↓
- Diaforesis (+) Penurunan aliran balik
 jantung
↓
Curah jantung dan
TD menurun
↓
Energi berkurang, kebutuhan
energi meningkat untuk
mengedan
↓
Kelelahan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif ditandai
dengan klien mengeluh sakit perut bertambah hebat dan ingin mengedan, his (+)
4x/10 mnt, hasil VT : pembukaan lengkap, teraba kepala dan UUK depan, pe↓ H III
(+), tidperineum tampak menonjol, pasien tampak meringis, skala nyeri 8
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, peningkatan
kebutuhan energy ditandai dengan klien tampak lelah dan mengeluh capek,
diaphoresis (+)

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5
1 Nyeri akut
Setelah diberikan 1. Identifikasi 1. Mengklarifikasi
berhubungan
askep selama 1 x derajat ketidak- kebutuhan ;
dengan tekanan 1 jam, nyamanan dan memungkinkan
diharapkan nyeri sumbernya intevensi yang tepat
mekanik pada
terkontrol dengan
bagian presentasi, kriteria hasil : 2. Pantau dan 2. Memberikan
 Menggunakan catat aktivitas informasi/dokument
dilatasi/peregangan
teknik yang uterus pada asi legal tentang
jaringan, kompresi tepat untuk setiap kontraksi kemajuan kontinu ;
mempertahanka membantu
saraf, pola
n kontrol, mengidentifikasi
kontraksi semakin istirahat di pola kontraksi
antara abnormal,
intensif ditandai
kontraksi memungkinkan
dengan klien pengkajian dan
intervensi segera
mengeluh sakit
perut bertambah 3. Berikan 3. Pertahankan supaya
dukungan dan pasangan tetap
hebat dan ingin
informasi yang mendapatkan
mengedan, his (+) berhubungan informasi tentang
dengan perkiraan
4x/10 mnt, hasil
kemajuan kelahiran ;
VT : pembukaan persalinan menguatkan bahwa
upaya-upaya yang
lengkap, teraba
dilakukan itu berarti
kepala dan UUK 4. Anjurkan klien 4. Upaya mengejan
atau pasangan spontan yang bukan
depan, pe↓ H III
untuk mengatur terus menerus
(+), tidperineum upaya menghindari efek
mengejan negatif dai valsava
tampak menonjol,
dengan manuver berkenaan
pasien tampak spontan, denan penurunan
daripada kadar oksigen ibu
meringis, skala
dilakukan dan janin
nyeri 8-9 terus-menerus,
mendorong
selama
kontraksi

5. Pantau 5. Pemutaran anal ke

penonjolan arah luar dan
perineal dan penonjolan perineal
rektal, terjadi saat verteks
pembukaan janin turun,
muara vagina menandakan
dan tempat kebutuhan untuk
janin persiapan kelahiran

6. Bantu klien 6. Posisi yang tepat

memilih posisi dengan relaksasi
optimal untuk jaringan perineal
mengejan mengoptimalkan
upaya mengejan,
memudahkan
kemajuan
persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan
dan menurunkan
kebutuhan terhadap
penggunaan forsep
 1 2 3 4 5
2 3. Kelelahan Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Jumlah keletihan
asuhan keletihan dan adalah kumulatif
berhubungan
keperawatan perhatikan sehingga klien yang
dengan selama 1x2 jam, aktivitas/istirah mengalami tahap I
diharapkan at segera persalinan lebih
penurunan
kelelahan sebelum awitan lama dari rata-rata
produksi energi berkurang persalinan atau seseorang yang
dengan kriteria tidak mengalami
metabolik,
evaluasi : istirahat pada
peningkatan  Berpartisipasi awitan persalinan
secara aktif dapat mengalami
kebutuhan
dalam aktivitas perasaan kelelahan
energy ditandai mengejan lebih besar
dengan klien  Klien tampak 2. Anjurkan 2. Menghemat energi
rileks/tenang istirahat/relaks yang dibutuhkan
tampak lelah diantara upaya asi diantara untuk upaya
mengejan kontraksi mendorong dan
dan mengeluh
melahirkan
capek, 3. Anjurkan 3. Ketegangan otot
penggunaan meningkatkan rasa
diaphoresis (+)
teknik relaksasi kelelahan dan
tahanan terhadap
turunnya janin serta
dapat
memperpanjang
persalinan
4. Berikan cairan 4. Melengkapi
dengan glukosa cadangan yang
secara oral mungkin telah
sesuai indikasi menurun pada
persalinan dan yang
mungkin
mengakibatkan
hipoglikemia atau
ketonuria

5. Anjurkan
keluarga untuk
member
minum di sela-
sela kontraksi.

D. IMPLEMENTASI KALA II
TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
JAM NAMA
1 2 3 4 5
20 -07- Kala II
20
 13.35 3 Membantu melepaskan Klien tampak lebih nyaman
pakaian klien yang
berlebihan
13.35 1 Memberikan dukungan Klien tampak berusaha
kepada klien mengenai mengedan
kemajuan persalinan
13.40 1,2 Membantu pasien Pasien tampak dalam posisi
memilih posisi yang rekumben
nyaman untuk mengedan
13.45 1 Menganjurkan klien Klien mau melakukan anjuran
untuk mengedan pada perawat
saat his
2 Menganjurkan pasien Klien tampak miring kiri dan
istirahat diantara tampak rileks
kontraksi

1,2 Membantu memberikan Klien mau minum ± 50 cc

pasien minum minuman
manis

Menganjurkan klien Bayi lahir spontan,

14.00 untuk mengedan pada jenis kelamin laki-laki,
saat his moulase (-), kelainan (-),

E. EVALUASI KALA II
TGL/JAM NO. EVALUASI
DX
20-07- S:-
2020 1 O: Pasien mampu menggunakan teknik yang tepat untuk
14.00 wita mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan ke askep kala III
20-07- 2 S: -
2020 O: Pasien tampak berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas
14.00 wita mengejan
Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan askep ke kala III
KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

DS: ”Perut bagian kanan masih terasa sakit”.

DO:
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 4
- T.Fut. 2 jr.bwh. Pst
- Tampak tali pusat pada introitus vagina.

B. ANALISA DATA KALA III

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” Perut bagian kanan masih Setelah bayi Nyeri akut
terasa sakit” lahir,miometrium
O: berkontraksi untuk melepas
- Pasien tampak meringis plasenta
- Skala nyeri 4 ↓
- T.Fut 2 jr bwh pusat Plasenta terdorong keluar
- Tampak tali pusat pada introitus ↓
vagina Perlukaan dinding uterus
( trauma jaringan)
2 S : haus Risiko
O: Kontraksi uterus tidak kekurangan
- Perdarahan ± 500 cc adekuat volume
- Kontraksi uterus tidak adekuat, ↓ cairan
- TFU 2 jari di bwh pusat Risiko perdarahan
- Diaforesis (+) ↓
- Placenta masih di dalam Risiko kekurangan volume
- Bibir tampak kering cairan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien mengeluh nyeri,
klien tampak meringis, skala nyeri 4
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kontraksi uterus tidak adekuat,
diaforesis, peningkatan kehilangan cairan melalui jalan lahir
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5
KALA III
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Bantu dengan 1. Pernapasan
berhubungan asuhan keperawatan penggunaan membantu
dengan selama 1x30 menit, teknik mengalihkan
kontraksi diharapkan nyeri pernapasan perhatian
uterus berkurang dengan yang tepat langsung dari
ditandai kriteria : ketidaknyaman
dengan klien  Mengungkapkan an,
mengeluh penatalaksanaan/redu meningkatkan
nyeri, klien ksi nyeri relaksasi
tampak  Placenta lahir lengkap 2. Ganti pakaian 2. Meningkatkan
meringis, dengan kotiledon dan dan linen kenyamanan,
skala nyeri 4 selaput lengkap. basah hangat dan
kebersihan
3. Bantu dalam 3. Penyambungan
perbaikan tepi-tepi
episiotomi memudahkan
bila perlu penyembuhan

4. Beri oxytocin 4. Untuk

10 iu/ im meningkaatkan
kontraksi
uterus

2 Risiko Setelah diberikan 1. Instruksikan 1. Perhatian klien

kekurangan asuhan keperawatan klien untuk secara alami
volume selama 1x30 menit, mendorong pada bayi baru
cairan diharapkan tidak terjadi pada lahir ; selain
berhubungan kekurangan cairan kontraksi ; itu, keletihan
dengan dengan kriteria : bantu dapat
kontraksi  Menunjukkan TD dan mengarahkan mempengaruhi
uterus tidak nadi dalam batas perhatiannya upaya-upaya
adekuat, normal, nadi dapat untuk individu dan ia
diaforesis, diraba mengedan memerlukan
peningkatan  Kontraksi adekuat bantuan dalam
kehilangan dari uterus dengan mengarahkan
cairan kehilangan darah ke arah
melalui jalan dalam batas normal membantu
lahir pelepasan
plasenta
2. Palpasi 2. Menunjukkan
uterus, relaksasi uterus
perhatikan dengan
“ballooning” perdarahan ke
dalam rongga
 uterus
3. Pantau tanda 3. Hemoragi
dan gejala dihubungkan
kehilangan dengan
cairan kehilangan
berlebihan cairan lebih
atau syok besar dari 500
ml dapat
dimanifestasika
n oleh
peningkatan
nadi,
penurunan TD,
sianosis,
disorientasi,
peka rangsang
dan penurunan
kesadaran
4. Masase uterus 4. Miometrium
perlahan berkontraksi
setelah sebagai respons
pengeluaran terhadap
plasenta rangsang taktil
lembut,
karenanya
menurunkan
aliran lochea
dan
menunjukkan
bekuan darah

5. Catat waktu 5. Pelepasan

dan harus terjadi
mekanisme dalam 5 menit
pelepasan setelah
plasenta kelahiran.
Kegagalan
untuk lepas
memerlukan
pelepasan
manual. Lebih
banyak waktu
diperlukan bagi
plasenta untuk
lepas, dan lebih
banyak waktu
dimana
miometrium
tetap rileks,
lebih banyak
darah hilang
 6. Hindari 6. Kekuatan dapat
menarik tali menimbulkan
pusat secara putusnya tali
berlebihan pusat dan
retensi fragmen
plasenta,
meningkatkan
kehilangan
darah
7. Kolaborasi 7. Bila kehilangan
pemberian cairan
cairan melalui berlebihan,
rute penggantian
parenteral secara
parenteral
membantu
memperbaiki
volume
sirkulasi dan
oksigenasi
8. Kolaborasi 8. Meningkatkan
pemberian efek
oksitosin vasokontriksi
melalui rute dalam uterus
IM untuk
mengontrol
perdarahan
pasca partum
setelah
pengeluaran
plasenta

D. IMPLEMENTASI KALA III

TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/

JAM NAMA
1 2 3 4 5
20/07/ Kala III
2020

14.05 1 Ajarkan teknik Klien tampak mengikuti

pernapasan yang tepat anjuran perawat
yaitu napas dalam
14.05 2 Melakukan palpasi pada His (+) agak lemah
uterus
14.08 2 Tindakan delegatif Obat injeksi telah diberikan,
memberikan injeksi kontraksi (+) masih lemah
oksitosin 10 iu secara IM
 , metergin 1 amp
Memberi KIE pada
pasien untuk memilin
puting susu

14.10
2 Melakukan palpasi pada His (+) kuat
uterus
14.15
2 Mengobservasi Plasenta tampak memanjang
peregangan tali pusat dan tidak ada perdarahan
terkendali
14.20
2 Mengobservasi kelahiran Plasenta lahir spontan dengan
plasenta dan pemeriksaan penekanan uterus ke arah
permukaan maternal dorso kranial, kesan komplit,
plasenta selaput ketuban utuh,
kalsifikasi (-)
14.25
2 Melakukan masase uterus Kontraksi uterus baik
segera setelah plasenta
lahir
14.30
2 Mengobservasi darah Jumlah perdarahan ± 100 ml,
yang keluar bersama perdarahan aktif (-)
14.30 plasenta
2 Mengevaluasi keadaan KU baik, kontraksi uterus
umum pasien, baik, perdarahan aktif (-),
perdarahan, laserasi laserasi (-), tidak dilakukan
hecting. Keluhan nyeri pada
perut (+) dan klien tampak
sudah melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.
N : 82 x/mnt kuat TD: 110/70
mmHg

E. EVALUASI KALA III

TGL/JAM NO. EVALUASI

DX
14-07-20
14.30 1 S:
“ Perut masih terasa agak sakit”
O:
Klien tampak sudah mampu melakukan teknik
relaksasi sendiri dengan nafas dalam
Pasien tampak tenang dan rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan ke Kala IV
 14-07-20 2 S:-
14.30 O : KU baik, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif
(-), laserasi
(-).N : 82 x/mnt kuat TD: 110/70 mmHg
A : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan ke Kala IV

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
DS.
- : ” Masih terasa sakit di daerah perut”
- Saya merasa lega anak saya lahir dengan selamat”

DO.
- Kadang –kadang pasien tampak meringis terutama saat bergerak
- Skala nyeri 4
- Jumlah perdarahan ± 100 cc
- Orangtua tampak gembira dengan kelahiran anak kedua dan ingin segera
menggendong anak mereka

B. ANALISA DATA KALA IV

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” Masih terasa sakit di Trauma persalinan Nyeri akut
daerah perut” Kontraksi uterus
O: ↓
- Kadang –kadang pasien Merangsang saraf nyeri
tampak meringis terutama ↓
saat bergerak Nyeri akut
- Skala nyeri 4

2 S:- Kehilangan darah/cairan Risiko

O: melalui jalan lahir kekurangan
Jumlah perdarahan ± 100 cc ↓ volume
Risiko kekurangan vol. cairan
Cairan

3 S: Penambahan anggota Kesiapan

” Saya merasa lega anak saya keluarga dalam
lahir dengan selamat” ↓ peningkatan
O: Keluarga menyambut proses
- Orangtua tampak gembira kelahiran dengan gembira keluarga
dengan kelahiran anak ketiga ↓
dan ingin segera Kesiapan dalam
menggendong anak mereka peningkatan proses
keluarga
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada perut, skala nyeri 4
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui jalan lahir
3. Kesiapan dalam peningkatan proses keluarga
 C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 KALA IV
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji sifat dan 1. Membantu
asuhan keperawatan derajat mengidentifikasi
berhubungan
selama 1x2jam, ketidanyamanan faktor-faktor yang
dengan trauma diharapkan memperberat
diharapkan nyeri ketidaknyamanan/nyer
mekanis/edema
berkurang dengan i
jaringan kriteria : 2. Beri ucapan 2. Meningkatkan rasa
 Menunjukkan selamat puas, harga diri positif
ditandai dengan
postur dan ekspresi klien/pasangan dan kesejahteraan
pasien wajah rileks pada kelahiran emosional
bayi baru lahir
mengeluh nyeri
3. Berikan 3. Informasi dapat
pada perut, informasi rutin mengurangi ansietas
yang tepat berkenaan dengan rasa
skala nyeri 4
tentang takut tentang
perawatan rutin ketidaktahuan, yang
selama periode dapat memperberat
pascapartum persepsi nyeri

4. Anjurkan 4. Meningkatkan rasa

penggunaan kontrol dan dapat
teknik menurunkan beratnya
pernapasan ketidaknyamanan
relaksasi berkenaan dengan
afterpain (kontraksi)
dan masase fundus
5. Kolaborasi 5. Analgesik bekerja
pemberian pada pusat otak lebih
analgetik sesuai tinggi untuk
indikasi menurunkan persepsi
nyeri

2 Risiko Setelah diberikan 1. Palpasi tinggi 1. Mengetahui baik atau

kekurangan asuhan keperawatan fundus uteri dan tidaknya kontraksi
volume cairan selama 1x2 jam, konsistensinya uterus
berhubungan diharapkan volume setiap 15 menit
dengan cairan tubuh adekuat jam pertama dan
kehilangan dengan kriteria : setiap 30 menit
cairan melalui  Tanda-tanda vital jam kedua
 jalan lahir stabil dalam batas 2. Observasi 2. Darah yang keluar
normal adanya lebih dari 500 cc
 Kontraksi uterus perdarahan mengindikasikan
kuat pada terjadinya perdarahan
umbilikus, aliran 3. Monitor tekanan 3. Perubahan tanda vital
lochea sedang dan darah, nadi, dapat terjadi bila ada
tidak ada bekuan setiap 15 menit perdarahan
sekali

3 Kesiapan dalam Setelah diberikan 1.Anjurkan klien 1. Jam-jam pertama

peningkatan asuhan keperawatan untuk setelah kelahiran
proses keluarga selama 1x2 jam menggendong, memberi
diharapkan kesiapan menyentuh dan kesempatan unik
dalam peningkatan memeriksa untuk terjadinya
prosdes keluarga bayi ikatan keluarga,
dapat dipertahankan karena ibu dan
dengan criteria bayi secara
hasil : emosional saling
- Orang tua dapat memberi isyarat,
mendemonstrasikan yang
perilaku kedekatan menimbulkan
dan ikatan yang tepat kedekatan dan
penerimaan
2. Anjurkan ayah 2. Membantu
untuk memfasilitasi
menyentuh , ikatan,/kedekatan
menggendong antara ayah dan
bayi dan bayi
membantu
dalam
perawatan.
3. Observasi dan 3. Kontak mata
catat interaksi dengan mata,
bayi-keluarga, penggunaan
perhatikan posisis
prilaku yang menghadap wajah,
menunjukkan menggendong
ikatan dan bayi menunjukkan
kedekatan. kedekatan.
4.Jamin privaci 4. Pasien, ayah dan
keluarga pada bayi perlu waktu
pemeriksaan untuk saling
selama berdekatan tanpa
interaksi awal kehadiran orang
dengan bayi lain.
baru lahir
 5. Anjurkan dan 5. Kontak awal
bantu mempunyai efek
pemberian positif pada durasi
ASI, pemberian ADI,
tergantung kontak kulit
pada pilihan dengan kulit dan
klien dan mulainya tugas
keyakinan. ibu meningkatkan
ikatan
6. Beri KIE 6. Informasi
mengenai menghilangkan
protokol ansietas yang
perawatan mungkin
selama periode mengganggu
post partum ikatan atau hasil
dari ” self
absorption” lebih
dari perhatian
pada bayi baru
lahir.

D. IMPLEMENTASI KALA IV
TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
JAM NAMA
1 2 3 4 5
20-07- Kala IV
2020

14.30 1 Ajarkan klien teknik Klien tampak menghirup

pernapasan relaksasi napas dalam, klien tampak
rileks
14.30 1 Memberikan ucapan Klien tampak senang dan
selamat kepada klien atas tersenyum memandang
kelahiran bayinya bayinya
14.35 1 Memberikan informasi Klien tampak kooperatif dan
rutin yang tepat tentang mengatakan akan
perawatan rutin selama melaksanakan anjuran
periode pascapartum perawat
14.40 2 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari
fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi dan memonitor baik, TD 110/80 mmHg, nadi
TTV, mengobservasi 80 kali/mnt, S : 36,5 ° C,
adanya perdarahan tidak terjadi perdarahan aktif
15.00 1 Menganjurkan klien Klien tampak antusias dan
untuk menggendong, gembira menggendong
menyentuh dan bayinya
memeriksa bayi

15.10 2 Menganjurkan ayah Ayah tampak senang,

untuk menyentuh , membelai dan mencium
menggendong bayi dan bayinya
membantu dalam
perawatan.

15.30 3 Mengobservasi dan catat Orang tua dan bayi

interaksi bayi-keluarga, menunjukkan interaksi yang
dan memberi privaci baik, ibu menidurkan bayi di
pada keluarga selama sebelahnya dan didampingi
interaksi awal dengan ayahnya.
bayi baru lahir.

15.35 3 Menganjurkan dan Bayi belajar minum ASI,

membantu pemberian reflek hisap kuat.
ASI.

15.40 3 Memberi KIE mengenai Klien dan keluarga

protokol perawatan menyatakan mengerti
selama periode post penjelasan yang diberikan.
partum.

15.45 3 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari

fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi uterus dan baik, TD 110/70 mmHg, nadi
memonitor TTV, 80 kali/mnt, S : 36 ° C, darah
mengobservasi adanya yang keluar ± 50 ml
perdarahan

16.00 2 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari

fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi uterus dan uterus baik, TD 110/70
memonitor TTV, mmHg, nadi 84 kali/mnt, S :
mengobservasi adanya 36,6 ° C, tidak ada
perdarahan perdarahan aktif

16.15 2 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari

fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
 kontraksi uterus dan baik, TD 110/80 mmHg, nadi
memonitor TTV, 82 kali/mnt, S : 36,5 ° C ,
mengobservasi perdarahan aktif (-)
perdarahan

16.20 1, 2,3 Mengevaluasi keadaan KU ibu dan bayi baik,

ibu dan bayi keluhan nyeri pada perut
sudah berkurang, klien
terlihat rileks, tinggi fundus
uteri 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, TD 110/80
mmHg, nadi 82 kali/mnt, S :
36,5 ° C , perdarahan aktif (-)
Ibu dan bayi siap pindah ke
ruangan

E. EVALUASI KALA IV
TGL/JAM NO. DX EVALUASI
20-07-
2020 1 S : ”Sakit pada perut sudah berkurang ”
16.20 O : Klien tampak rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Siapkan pasien pindah ruang rawat
20-07- 2 S:-
2020 O:
16.20 - Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
- TD 110/80 mmHg, nadi 82 kali/mnt, S : 36,5 ° C , perdarahan
aktif (-)
A : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi
P : Siapkan pasien pindah ke ruang rawat
20-07- 3 S:
2020 ” Saya merasa lega dan senang dengan kelahiran bayi saya”
16.20 O:
- Ibu tampak gembira dengan kelahiran anaknya
- Orang tua bayi tampak bekerjasama dalam merawat bayinya
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : siapkan bayi dan ibu untuk pindah ruangan
 Denpasar, 20 Juli 2020

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(…………………….) (Ni Kadek Ayu Mirnayanti)

NIP: NIM: 18.321.2878

Clinical Teacher/CT 1 Clinical Teacher/CT 2

(……..……….) (………………)
NIP: NIK