LAMPIRAN

Lampiran 1

INFORMED CONCENT
Kepada:
Yth. Saudara/i
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi (S1)
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran PSDKU Garut
Nama : Ipan Juliansyah
NPM : 220110146012
Bersama ini saya memohon kesedian saudara/i ikut serta dalam menjawab
pertanyaan yang telah disediakan untuk bahan penelitian di Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran dengan judul penelitian “gambaran kepuasan pasien
terhadap pelayanan keperawatan di ruang rawat inap rsud dr slamet garut”
Penelitian tersebut bertujuan untuk mengetahui gambaran tingkat kepuasan
pasien, dengan demikian diharapkan penelitian ini dapat memberikan manfaat
bagi saudara/i.
Saudara/i mempunyai hak untuk menerima atau menolak untuk dilakukan
penelitian karena penelitian ini bersifat sukarela. Selama penelitian berlangsung,
saudara/i akan diminta untuk menjawab pertanyaan berupa kuesioner yang
disediakan oleh peneliti, segala hal yang bersifat rahasia akan terjaga
kerahasiaannya. Oleh karena itu diharapkan saudara/i menjawab pertanyaan
dengan apa adanya dan sebenarnya. saudara/i juga dapat memutuskan untuk
berhenti dilakukan penelitian kapan saja. Keputusan saudara/i untuk berhenti atau
menolak penelitian tidak akan mempengaruhi perawatan dan hubungan antara
saudara/i dengan petugas kesehatan.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas ketersediaan saudara/i
sebagai responden saya ucapkan terima kasih
Garut, April 2018
Penulis

Ipan Juliansyah
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Responden : ....................
Dengan ini bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh :
Peneliti : Ipan Juliansyah
NPM : 220110146012
Judul Penelitian : gambaran tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan
keperawatan di ruang rawat inap rsud dr.slamet garut
Saya diminta dan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini. Saya telah
mendapatkan penjelasan mengenai maksud dari pengumpulan data untuk
dilakukan penelitian. Oleh peneliti saya diminta memberikan jawaban pada
pertanyaan-pernyataan yang telah disediakan oleh peneliti dilembar
angket/kuesioner.
Apabila ada suatu kejadian yang kurang mengenakan dan menimbulkan
ketidaknyamanan, maka peneliti akan menghentikan pengumpulan data dan
peneliti akan memberikan hak kepada saya untuk mengehentikan penelitian yang
telah berlangsung, tanpa menimbulkan resiko apapun.
Saya mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan apapun yang bersifat rahasia,
hanya peneliti yang tahu rahasia data. Semua data identitas dan data yang telah
diberikan hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data bila data
tersebut tidak digunakan maka akan dihilangkan.
Demikian saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini. Pernyataan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Garut, April 2018

Responden

(...........................)
Lampiran 3
DATA DEMOGRAFI
Nomor responden :
Tanggal Pengisian :

Petunjuk pengisian
Isi data demografi di bawah ini dengan lengkap
Berikan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban yang telah disediakan sesuai
dengan pilihan anda

Nama (inisial) : ..............................

Usia : ..............................
Pendidikan :1 SD
2 SMP
3 SMA
4 Sarjana
5 Lain-lain
Sebutkan ...............................
Suku Bangsa :1 Jawa 4 Batak
2 Sunda 5 Padang
3 Betawi 6 Lain lain
Sebutkan
...............................
Pekerjaan : 1.PNS 3. Wiraswata
2 Swasta 4 Lain-lain
Sebutkan
...............................
Lampiran 4
KUESIONER
GAMBARAN KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD DR.SLAMET GARUT
Petunjuk pengisian kuesioner
1. Bacalah pernyataan yang diberikan dengan baik dan teliti
2. Pertanyaan diisi tanpa bantuan orang lain
3. Setiap pertanyaan hanya berlaku untuk satu jawaban
4. Berikan tanda ceklis (√) disetiap kolom jawaban yang anda pilih
5. Jika anda ingin mengganti jawaban anda hanya mencoret jawaban
sebelumnya (=) dan mengisi lagi jawaban yang anda piih terakhir dengan
tanda ceklis (√)
6. Jika mengalami kesulitan dalam menjawab dapat menanyakan kembali
kepada peneliti.

KETERANGAN
HARAPAN KENYATAAN

STP = Sangat Tidak Penting STP = Sangat Tidak Puas

TP =Tidak Penting TP = Tidak Puas
P =Penting p = Puas
SP =Sangat Penting SP = Sangat Puas
N DIMENSI PERTANYAAN STP TP P SP STP TP P SP
O
1. Tangibles a. Perawat memberi
(bukti informasi tentang
nyata) administrasi yang
berlaku bagi pasien
rawat inap di RS
b. Perawat selalu
menjaga kebersihan
dan kerapihan ruangan
yang Anda tempati
c. Perawat menjaga
kebersihan dan
kesiapan alat-alat
kesehatan yang
digunakan
d. Perawat menjaga
kebersihan dan
kelengkapan fasilitas
kamar mandi dan
toilet
e. Perawat selalu
 menjaga kerapian dan
penampilannya
2. Reliability a. Perawat mampu
(kehandalan menangani masalah
) perawatan Anda
dengan tepat dan
profesional
b. Perawat
memberikan informasi
tentang fasilitas yang
tersedia, cara
penggunaannya dan
tata tertib yang
berlaku di RS
c. Perawat memberi
tahu dengan jelas
tentang hal-hal yang
harus dipatuhi dalam
perawatan Anda
d.Perawat
memberitahu dengan
jelas tentang hal-hal
yang dilarang dalam
perawatan Anda
e. Ketepatan waktu
perawat tiba di
ruangan ketika Anda
membutuhkan
3. Assurance a. Perawat memberi
(jaminan) perhatian terhadap
keluhan yang Anda
rasakan
b. Perawat dapat
menjawab pertanyaan
tentang tindakan
perawatan yang
diberikan kepada
Anda
c. Perawat jujur dalam
memberikan informasi
tentang keadaan Anda
d. Perawat selalu
memberi salam dan
senyum ketika
bertemu dengan Anda
e. Perawat teliti dan
terampil dalam
melaksanakan
 tindakan keperawatan
kepada Anda
4. Emphaty a. Perawat
(keperdulia memberikan informasi
n) kepada Anda tentang
segala tindakan
perawatan yang akan
dilaksanakan
b. Perawat mudah
ditemui dan dihubungi
bila Anda
membutuhkan
c. Perawat sering
menengok dan
memeriksa keadaan
Anda seperti
mengukur tensi,suhu,
nadi, pernapasan, dan
cairan infus
d. Pelayanan yang
diberikan perawat
tidak memandang
pangkat/status tapi
berdasarkan kondisi
Anda
e. Perawat perhatian
dan memberi
dukungan moril
terhadap keadaan
Anda (menanyakan
dan berbincang-
bincang tentang
keadaan Anda)
5. Responsiven a. Perawat bersedia
es menawarkan bantuan
(tanggung kepada Anda ketika
jawab mengalami kesulitan
walau tanpa diminta
b. Perawat segera
menganani Anda
ketika anda sampai di
ruang rawat inap

c. Perawat
menyediakan waktu
khusus untuk
membantu Anda
berjalan, BAB, BAK,
ganti posisi tidur, dan
lain-lain
d. Perawat membantu
Anda untuk
memperoleh obat
e. Perawat membantu
Anda untuk
pelaksanaan
pelayanan foto dan
laboratorium di RS ini
TOTAL SCORE :
 LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ipan Juliansyah

NPM : 220110146012

Judul skripsi : Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan

Keperawatan Di Runag Rawat Inap RSUD Dr.Slamet

Garut.

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang saya buat beserta seluruh

isinya adalah benar – benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan

penjiplakan atau pengutipan dengan cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan

yang berlaku didalam masyarakat keilmuan, atas pernyataan ini saya siap

menanggung resiko dan sanksi bila ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika

keilmuan dalam karya saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Jatinangor, juli 2018

Penulis

Ipan Juliansyah
220110146012
 BIODATA
Nama : Ipan Juliansyah
NPM : 220110146012
Tempat tanggal lahir : garut 13 juli 2016
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : islam
Alamat : Kp.Cieunteung Rt 03 Rw 01 Desa Mekarluyu Kecamatan
Sukawening Kabupaten Garut
Email : ivanjuliansyah5@gmail.com

Riwata pendidikan
2002 – 2008 : SDN Sudalarang 1 Sukawening
2008 – 2011 : SMP Negeri 1 Sukawening
2011 – 2014 : SMA Negeri 14 Garut
2014 – 2018 : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran