SURVEI KEPUASAN PASIEN

A. Data Umum
Nama/ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis kelamin :
Usia :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama dirawat di RS :
B. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk :
Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada kolom
sebelah kanan
 Ss (nilai 4) : Jika anda menjawab Sangat Setuju dengan isi
pertanyaan
 S (nilai 3) : Jika anda Setuju dengan isi pertanyaan
 Ts (nilai 2) : Jika anda Tidak Setuju dengan isi pertanyaan
 Sts (nilai) : Jika anda Sangat tidak setuju dengan isi pertanyaan
No Pertanyaan Ss S Ts Sts

1. Perawat menyambut dengan ramah ketika Anda

datang

2. Perawat memperkenalkan diri

3. Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang

dapat dimanfaatkan

4. Perawat menjelaskan aturan-aturan

5. Perawat menanyakan masalah-masalah Anda

alami terkait dengan kondisi kesehatan Anda

6. Perawat menjelaskan masalah perawatan yang

hendak dicapai

7. Perawat membicarakan tujuan perawatan yang

hendak dicapai

8. Perawat meminta pendapat Anda dalam

merencanakan tindakan yang akan diberikan
kepada Anda

9. Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih

untuk dilakukan secara mandiri
 10. Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk
mengatasi masalah Anda

11. Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar

(makan,minum) ketika Anda mengalami

12. Perawat mau mendengar keluhan Anda dengan

sabar

13. Perawat segera menanggapi keluhan Anda

14. Perawat mendampingi Anda ketika dokter

melakukan pemeriksaan

15. Perawat menjaga privasi Anda saat melakukan

tindakan keperawatan

16. Perawat selalu membuat perjanjian dengan Anda

17. Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan

18. Perawat bersikap sopan

19. Perawat berpenampilan rapi

20. Perawat menjelaskan kegiatan yang harus Anda

lakukan dirumah

21. Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus

diteruskan dirumah

22. Perawat menjelaskan waktu kontrol

Sub

Total

C. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

1) ...........................................................................
2) ...........................................................................
 SURVEI KEPUASAN KELUARGA PASIEN

d. Data Umum

Jenis Kelamin :
Usia :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
e. Data Pelayanan Keperawatan

Petunjuk:

Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada kolom

sebelah kanan.

 Ss (nilai 4) : Jika anda sangat setuju dengan isi pernyataan

 S (nilai 3) : Jika anda setuju dengan isi pernyataan
 Ts (nilai 2) : Jika anda tidak setuju dengan isi pernyataan
 Sts (nilai 1 ) : Jika anda sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Perawat bersikap sopan
2. Perawat berpenampilan rapi
3. Perawat menggali informasi dari keluarga
4. Perawat memberikan informasi mengenai masalah
yang dihadapi
5. Perawat memberikan informasi mengenai tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien (inform
consent)
6. Perawat menjelaskan perkembangan pasien
7. Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga
mengenai cara perawatan yang harus dilakukan
keluarga dirumah
8. Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien
yang meliputi jadwal kegiatan harian dan sisa obat
9. Perawat menjelaskan waktu kontrol
10. Perawat menjelaskan tentang persiapan rencana
pulang yang mudah dimengerti
11. Perawat memberikan penjelasan rujukan yang
dapat digunakan jika ada yang perlu
dikonsultasikan
12. Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter
Sub total
 Total nilai

c. Saran anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

1)…………………

2) ……………….

Kepuasan Keluarga Pasien = Total nilai X 100%

48