LAMPIRAN

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RUMAH

SAKIT

Jenis Kelamin ( ) Pekerjaan ( )

Usia Saat Ini ( ) Pendidikan ( )

A. Keterangan cara pengisian :

B. Berilah tanda √ untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima
pada pelayanan pada kolom :
C. 1.Tidak Baik/Tidak Puas 1. Tidak Mudah
2. Kurang Baik/Kurang Puas 2. Mudah
3. Baik/Puas
4. Sangat Baik/Sangat Puas
NO PERNYATAAN PENILAIAN
A Tangibles atau Bukti Nyata 1 2 3 4
1 Bangunan RS terlihat bagus
2 RS memiliki tempat tidur yang nyaman
3 Kebersihan RS selalu terjaga
4 RS memiliki toilet dan air yang cukup
5 RS memiliki penyejuk ruangan
6 RS memiliki papan informasi dokter praktik
7 RS memiliki peralatan yang lengkap
8 Penampilan dokter dan perawat bersih dan rapi
9 Penampilan petugas lab dan petugas gizi bersih dan rapi
10 Bangunan terlihat dengan jelas
TOTAL
B Empati 1 2 3 4
1 Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup pada pasien
2 Perawat memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien
3 Perawat memperhatikan sungguh-sungguh kepada pasien
4 Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang dialami dan memberikan
solusi dalam konsultasi
5 Perawat bersikap sopan dan ramah
6 Pasien mudah untuk menghubungi perawat
7 Dokter besikap sopan dan ramah
8 Petugas laborat dan petugas gizi sopan dan ramah
9 Dokter dan perawat melayani tanpa membedakan status sosial
10 Dokter dan Perawat peduli terhadap keluhan pasien
TOTAL

35
C Realibility atau Keandalan 1 2 3 4
1 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu
2 Tenaga medis dan petugas lainnya membantu jika ada permasalahan
pasien
3 Perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap,cara perawatan dan
cara meminum obat
4 Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan
diberikan
5 Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien
6 Dokter praktik sesuai dengan jadwal
7 Dokter menjelaskan prosedur atau tindakan yang akan dilakukan
8 Dokter menjelaskan penyakit yang dialami pasien dengan baik
9 Dokter memberikan anjuran makanan sesuai dengan penyakit
10 Dokter datang setiap hari
TOTAL
D Responsive atau Ketanggapan 1 2 3 4
1 Perawat tanggap melayani pasien
2 Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
3 Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan tepat
4 Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur
5 Petugas laborat tanggap dalam melayani
6 Perawat tanggap dalam melayani
7 Dokter tanggap dalam melayani
8 Petugan gizi tanggap dalam melayani
9 Ketanggapan petugas keamanan dalam memberikan informasi
10 Ketanggapan petugas apotik dalam melayani
TOTAL
E Asurance atau Kepastian 1 2 3 4
1 Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan dalam menentukan
diagnose penyakit dengan cukup baik sehingga mampu menjawab
pertanyaan pasien secara meyakinkan
2 Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau alat medis yang lengkap
3 Tenaga medis bersifat cekatan dan menghargai pasien
4 Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa aman
5 Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien
6 Dokter tepat dalam memberikan diagnosis
7 Tenaga medis ramah dalam melayani
8 Petugas gizi ramah dalam melayani
9 Dokter mempunyai kemampuan untuk menentukan prosedur untuk
menyembuhkan
10 Perawat trampil dalam melayani
TOTAL
F Kemudahan Proses 1 2
1 Administrasi mudah (tidak meminta fotocopy Kartu JKN, KK dan KTP)
2 Mudah dalam mendapatkan ruang perawatan

36
3 Mudah dalam mendapatkan obat yang diresepkan
4 Pelayanan di Rumah sakit Tidak dikenakan biaya tambahan (kecuali naik
kelas)
5 Mudah dalam mendapatkan pelayanan
6 Mudah dan tidak dibeda-bedakan dengan pasien umum
7 Mudah saat melakukan konsultasi dengan dokter
8 Mudah dalam mendapatkan informasi mengenai bpjs oleh petugas
9 Mudah dalam mengurus keterlambatan pembayaran saat rawat inap
10 mudah dalam penyampaian complain kepada petugas complain
TOTAL
G Kepuasan Pasien 1 2 3 4
1 Apakah anda puas dengan kebersihan rumah sakit?
2 Apakah anda puas dengan segala fasilitas yang ada di rumah sakit?
3 Apakah anda puas dengan keramahan petugas medis?
4 Apakah anda puas berkonsultasi dengan dokter?
5 Apakah anda puas dengan diagnosa dokter tentang penyakit yang diderita?
6 Apakah anda puas karena dokter datang setiap hari?
7 Apakah anda puas dengan anjuran makanan sesuai dengan penyakit
8 Apakah anda puas terhadap petugas medis yang tanggap dengan keluhan
anda?
9 Apakah anda puas dengan pelayana yang diberikan secara cepat dan
tanggap?
10 Apakah anda puas dengan ketrampilan tenaga medis?
11 Apakah anda puas dengan diagnosa yang diberikan?
12 Apakah anda puas dengan obat-obatan yang diberikan?
13 Apakah anda puas dengan prosedur tindakan yang diberikan
14 Apakah anda puas dengan administrasi kelengkapan berkas?
15 Apakah anda puas dengan tidak adanya perbedaan status pasien?
TOTAL

37