FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

UKM ESENSIAL

1 KIA DAN KB

A Kesehatan Ibu dan KB

1 Jumlah K1 Bumil

2 Jumlah K4 Bumil

Jumlah Persalinan oleh tenaga

3 Bulin
kesehatan di Fasilitas kesehatan

4 Jumlah Kunjungan Ibu Nifas Bufas

Jumlah Deteksi Faktor Risiko Pada Ibu

5 Bumil
Hamil
Jumlah Pendampingan Ibu Hamil
6 Bumil
RisikoTinggi
Jumlah Penanganan Komplikasi
7 bumil, bulin, bufas
Obstetri sesuai standar

8 Jumlah Kematian Ibu kasus

9 Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif Akseptor

10 Jumlah Pelayanan KB Pasca Salin Akseptor

Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif

11 Akseptor
dengan Efek Samping Obat
Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif
12 Akseptor
dengan Komplikasi

B Kesehatan Anak

1 Jumlah KN kunjungan
2 Jumlah Kunjungan Bayi kunjungan
Jumlah Neonatus resiko tinggi /
3 bayi
komplikasi yang ditangani
Cakupan bayi berat lahir rendah / BBLR
4 bayi mohon cek kembali indikator negartif atau
yang ditangani

5 Jumlah kematian Bayi yang ditemukan kasus indikator negatif

Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

6
tumbuh kembangnya/ SDIDTK

a. Balita …………….. Anak anak

b. Anak prasekolah ………. Anak anak

7 Sekolah SD/MI dengan dokter kecil sekolah

Jumlah siswa SD kelas 1-6 yang

8 siswa REV
dijaring
jumlah pelayanan kesehatan korban
9 kasus
kekerasan thd perempuan dan anak

C Kesehatan Remaja

Jumlah Siswa SLTP/MTs kelas 7-9 yang

1 siswa REV
diperiksa

Jumlah Remaja putri yang mendapat

2 remaja putri DO - FE
tablet Fe

Jumlah Remaja yang mendapatkan

3 remaja
Penyuluhan

4 Jumlah remaja mendapatkan konseling remaja

2 PROMOSI KESEHATAN

A Kampanye PHBS

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas

a Rumah Tangga RT

b Institusi Pendidikan sekolah

c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi

Tempat-tempat Umum ( Tempat

d lokasi
Ibadah, Ponpes,dll )

2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada

a Rumah Tangga RT 0

Institusi Pendidikan ( Sekolah,

b sekolah 0
Madrasah )

Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,

c lokasi 0
Klinik 24 jam, BP gigi, dll )

Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

d lokasi 0
Ibadah, warung, Ponpes,dll)

632266649.xlsx Page 1
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

B Penyuluhan Program Kesehatan

Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik

a jumlah penyuluhan individu orang 0

b jumlah kunjungan rumah rumah 0
c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 0

Pembuatan iklan layanan masyarakat

d film 1 new
melalui Film Pendek

3 KESEHATAN LINGKUNGAN

A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air

Jumlah sampel air bersih/ air minum

1 sampel 0
yang diambil dan diperiksa
Jumlah sample air bersih/air minum
2 yang tidak memenuhi syarat dan sampel 0
dilakukan intervensi
Jumlah sampel mak/ min yang
3 sampel 0
diperiksa

Jumlah sampel mak/ min yang tidak

4 memenuhi syarat kesehatan dan sampel 0
dilakukan intervensi

B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPMM

1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 0

Jumlah TTU yang tidak memenuhi

2 TTU 0
syarat dan dilakukan intervensi
3 Jumlah TPP yang diperiksa rest/RM 0
Jumlah TPP yang tidak memenuhi
4 rest/RM 0
syarat dan dilakukan intervensi

C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman

1 Jumlah rumah yang diperiksa rumah 0

Jumlah rumah diperiksa yang tidak
2 memenuhi syarat dan dilakukan rumah 0
intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa SABnya,

3 yang tidak memenuhi syarat dan SAB 0
dilakukan intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa

4 jambannya, yang tidak memenuhi SAB 0
syarat dan dilakukan intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa

5 sampahnya, yang tidak memenuhi sampah 0
syarat dan dilakukan intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa

6 limbahnyanya, yang tidak memenuhi limbah 0
syarat dan dilakukan intervensi

D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat

1. Pengelolaan Sampah di puskesmas

Adanya kegiatan komposting di

1 pusk 0
puskesmas

2. Klinik Sanitasi

Adanya rujukan pasien penderita

1 pasien 0
penyakit berbasis lingkungan dari BP

Adanya konseling dari petugas

2 Penyehatan Lingkungan di puskesmas pasien 0
kepada pasien rujukan dari BP

Kunjungan rumah terhadap pasien

3 pasien 0
yang sudah dikonseling

3. Pemantauan kualitas air limbah

1 SWA pantau limbah cair hari 0

2 Adanya kegiatan uji kualitas limbah cair bulan 0

E Pemanfaatan Sanitarian Kit

adanya kegiatan pemantauan kualitas

1 lingkungan dengan menggunakan sarana 0
sanitarian kit

F Aplikasi Si Kempling

Pendataan 5 Pilar STBM dengan aplikasi

1 KK 0
Si Kempling

632266649.xlsx Page 2
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. GIZI

A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil

1 Jumlah balita yang naik berat badannya balita 0

Jumlah balita gizi buruk yang

2 balita 0
ditemukan (BB/U)
Jumlah baduta stunting yang
3 balita 0
ditemukan (TB/U)
Jumlah pelacakan gizi buruk (Juml
4 balita 0
BB/U dilacak)
5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 0

B Pelayanan Gizi pada Masyarakat

Jumlah bufas mendapat vitamin A 2

1 bufas 0
kapsul
Jumlah bumil yang mendapat 90 tablet
2 bumil 0
Fe

3 Jumlah bumil yang diperiksa Hb bumil 0

Jumlah BGM gakin (6-24 bl) mendapat

4 balita 0
MP-ASI
5 Jumlah gizi buruk mendapat perawatan balita 0

6 Pemantauan gizi buruk di RS balita 0

7 Jumlah bumil KEK yang ditangani bumil 0

C Penyelidikan Epidemiologi

1 Pemantauan Status Gizi balita 0

Pemantauan Konsumsi Garam

2 rumah tangga 0
Beryodium

3 Kadarzi rumah tangga 0

D ASI Eksklusif

1 Promosi ASI Eksklusif persentase 0

2 Cakupan ASI Eksklusif persentase 0

2. UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah kunjungan ke posyandu >= 10

1 posyandu 0
kali/tahun
Pencapaian rumah tangga sehat (strata
2 kali 0
utama dan paripurna)
Pencapaian Posyandu strata purnama
3 kali 0
dan mandiri

4 Gerakan PSN (4 kali/bulan) kali 0

5 Cakupan kelurahan siaga aktif kelurahan 0

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A Pelayanan Imunisasi

1 BCG bayi 0

2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 0

3 Campak (Measles Rubella) bayi 0

4 Polio 4 bayi 0

DT pada murid SD /SDLB/SLB/ MI Kelas

5 murid 0
I
Campak pada murid SD/SDLB/SLB/ MI
6 murid 0
kls 1
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas
7 murid 0
II
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas
8 murid 0
V

9 TD bumil lengkap bumil 0

10 HB0 bayi 0

11 Tingkat kelengkapan prasarana medis alat 0

B Pengamatan Epidemiologi

Grafik mingguan penyakit potensial

1 grafik 0
wabah

Tindak lanjut penanggulangan KLB

2 kasus 0
PD3I dan keracunan makanan

Pemantauan Wilayah Setempat

3 PWS 0
Imunisasi

4 Penemuan kasus AFP kasus 0

632266649.xlsx Page 3
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

5 Kelengkapan laporan :

a. harian / W-1 hari 0

b. mingguan / W-2 minggu 0

c. bulanan/ C-1 bulan 0

6 Ketepatan laporan :

a. harian / W-1 hari 0

b. mingguan / W-2 minggu 0

c. bulanan/ C-1 bulan 0

C Pemberantasan penyakit

1 . P2B2

1 Pelaksanaan PE semua kasus DD kasus 0

2 Ketepatan laporan PE DD (< 24 jam) laporan 0

Penyelidikan Epidemiologi (PE) penyakit

3 kasus 0
DBD

Ketepatan laporan PE DBD (< 24 jam,

4 laporan 0
> 24-48 jam, > 48 jam))

Cakupan pelaksanaan fogging sesuai

5 dengan standart (< 5 hari, 6-7 hari, > kali 0
1 minggu)

PE peny. Leptospirosis/suspek
6 AI/suspek Chikungunya/penyakit laporan 0
bersumber binatang

2. Diare dan ISPA

1 Penemuan Penderita Diare orang 0

Cakupan balaita dengan pneumonia

2 balita 0
yang ditangani

3. KUSTA

Cakupan kusta yang selesai

1 balita 0
pengobatan

4. Hepatitis

1 Cakupan ibu hamil yang dites HBS Ag Bumil 0

2 Cakupan bayi yang mendapat HBIG Bayi 0

5. P2TB

Cakupan pengobatan semua kasus Tb

1 kasus 0
yang diobati (CDR)

angka keberhasilan pengobatan pasien

2 kasus 0
TB semua kasus (TSR)

3 Cure Rate TBC SO kasus 0

4 Pasien TBC Tahu Status HIV kasus 0

angka keberhasilan pengobatan TB

5 kasus 0
resisten obat (TSR TB-RO)

6 Cure Rate TBC RO kasus 0

7 Suspek di periksa sesuai standar kasus 0

5. IMS, HIV dan AIDS

IMS 1 orang 0
Cakupan Ibu Hamil yang dites Sifilis
2 cakupan kasus IMS yang di obati kasus 0

3 cakupan IMS yang tes HIV kasus 0

Ibu Hamil yang dites HIV dan tahu

HIV 4 orang 0
hasilnya

5 Jumlah klien yang dites HIV orang 0

Jumlah klien positif HIV yang dirujuk ke

6 orang 0
layanan PDP

cakupan HIV positif yag diskrining

7 orang 0
gejala TBC

632266649.xlsx Page 4
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

D PTM

Hipertensi 1 Jumlah penderita hipertensi kasus 0

Diabetes Meilitus 2 Jumlah pasien DM kasus 0

3 Kelengkapan Laporan PTM lengkap 0

4 Ketepatan laporan PTM laporan 0

Jumlah pasien gangguan jiwa yang

5 kasus 0 P2p
dilayani di puskesmas

UKM PENGEMBANGAN

1 KESEHATAN GIGI

1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 0

2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 0

Inisiasi Pelayanan Ramah Anak di

3. komponen 0
Puskesmas (PRAP)

Pengembangan Pelayanan Ramah Anak

4 komponen 0
di Puskesmas (PRAP)

2 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu)

jumlah anggota aktif

1 Keaktifan anggota posbindu 0
hadir

jumlah jenis
2 Jenis pemeriksaan posbindu 0
pemeriksaan

Kegiatan sebelum pemeriksaan

3 kegiatan 0
posbindu

4 Sumber dana kegiatan posbindu ada/tidak 0

3 KESEHATAN MATRA

Jumlah calon jemaah haji yang

1 orang 0
diperiksa kesehatannya

Jumlah CJH yang mendapat pembinaan

2 orang 0
(Penyuluhan, Pelatihan & Rujukan)

3 Jumlah CJH yg risiko tinggi ditangani orang 0

4 Jumlah jamaah Haji yg dilacak orang 0

4 KEMITRAAN

1 Jumlah koordinasi linsek kali 0

Jumlah kemitraan dengan institusi
2 kali 0
kesehatan dan pendidikan kesehatan
Jumlah kemitraan dengan
3 kali 0
Ormas/LSM/Karang Taruna dll

632266649.xlsx Page 5
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

5 KESEHATAN OLAH RAGA

1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam

kes.OR
Pendataan kelompok potensial/ klub,
1 kelompok/klub 0
dalam kes.OR
2 Pemeriksaan kesehatan olahraga kelompok/klub 0
3 Penyuluhan kesehatan olah raga kelompok/klub 0

2. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Konsultasi kesehatan olahraga persentase 0

2 Pengukuran tingkat kebugaran jasmani persentase 0

3 Penanganan cedera olahraga akut persentase 0

Pelayanan kesehatan atlet pada event
4 persentase 0
olahraga
Pelayanan kesehatan pada anak
5 persentase 0
sekolah dasar

6 KESEHATAN KERJA

1. Masyarakat pekerja formal & informal yg mendapat

kesehatan kerja
1 Kasus penyakit umum pada pekerja kasus 0
Kasus diduga penyakit akibat kerja
2 kasus 0
pada pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
3 kasus 0
pekerja
2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal &
formal min 2x/th
Pelatihan kader kesehatan kerja min
1 lokasi 0
1x/th
Pembinaan nakes ke Pos UKK min
2 lokasi 0
2x/th
Cakupan pos UKK berfungsi baik min
3 50% (Cakupan Pos UKK strata Purnama lokasi 0
dan Mandiri min 50%)

7 KESEHATAN INDRA/ MATA

Jumlah Penemuan kasus kelainan

1 kasus 0
refraksi

Jumlah Penemuan kasus penyakit mata

2 kasus 0
yg diobati di Puskesmas

Jumlah kasus penyakit mata yang

3 kasus 0
dirujuk

Jumlah Penemuan kasus penyakit

4 kasus 0
telinga yg diobati di Puskesmas

Jumlah kasus penyakit telinga yang

5 kasus 0
dirujuk

632266649.xlsx Page 6
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

8 KESEHATAN LANSIA

1 Pra lansia diperiksa orang 0

2 Lansia diperiksa orang 0

3 Posyandu lansia yg dibina & dikunjungi poksila 0

9 KESEHATAN TRADISIONAL

1 Pembinaan penyehatan tradisional kegiatan 0

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1 RAWAT INAP

BOR = Kesesuaian jumlah pasien

1 pasien 0
dengan tempat tidur

2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 0

3 TOI hari 0

2 RAWAT BERSALIN

BOR = Kesesuaian jumlah pasien

1 pasien 0
dengan tempat tidur

2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 0

3 TOI hari 0

3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan

A. Administrasi Pelayanan

Ada & terisi lengkap buku register, CM

1 buku 0
pasien dan inform consent

Adanya SOP kegiatan untuk jenis

2 SOP 0
pelayanan

3 Adanya bagan alur pasien buah 0

Adanya informasi jenis dan biaya

4 buah 0
pelayanan yang disediakan

B. Penanganan Pasien

1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (lama) kunjungan 0

2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (baru) kunjungan 0

Jumlah kasus GD yang ditangani di

3 kasus 0
puskesmas

4 Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS kasus 0

C. Penunjang Pelayanan

Kelengkapan peralatan Medis sesuai

1 check list 0
standar

kelengkapan peralatan medis dan non

2 check list 0
medis di ruang gawat darurat

PELAYANAN PERKESMAS

Sasaran keluarga binaan di wilayah

1 keluarga 0
kerja puskesmas

2 Cakupan pencapaian Perkesmas kel. binaan 0

PELAYANAN KEFARMASIAN

Penataan obat di ruang obat

1 check list 0
Puskesmas

632266649.xlsx Page 7
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

Penataan obat di gudang obat

2 check list 0
Puskesmas

3 Meracik obat non racikan check list 0

4 Meracik obat racikan check list 0

5 Pengemasan dan pelabelan obat check list 0

6 Penyerahan obat check list 0

7 Penyimpanan/Penataan vaksin check list 0
8 Penulisan resep yang rasional resep 0

LABORATORIUM

Administrasi Pelayanan
A

1 SOP pemeriksaan laboratorium SOP 0

2 Tersedia & terisi register lab. Buku 0

Tersedia & terisi blanko hasil

3 Blangko 0
pemeriksaan laboratorium

Tersedia & terisi blanko rujukan

4 Blangko 0
internal dan eksternal

5 Tersedia & terisi stok reagen Data 0

B Pelayanan Pemeriksaan

1. Tahap Pra Analitik

Formulir permintaan pemeriksaan telah

1 checklist 0
ditandai
2 persiapan pasien checklist 0
3 pengambilan dan penerimaan spesimen daftar tilik 0
4 penanganan spesimen daftar tilik 0
5 persiapan sampel untuk analisa daftar tilik 0

2. Tahap Analitik

1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 0

2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 0
3 Inkubasi daftar tilik 0
4 Pemeriksaan daftar tilik 0
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 0

3. Tahap Pasca Analitik

1 Pelaporan hasil daftar tilik 0

632266649.xlsx Page 8
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan

1 2 3 4 6

Penunjang Pelayanan
C

1 Reagen yg siap pakai jumlah 0

2 Alat Pelindung Diri jumlah 0
3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 0
4 Sarana Pengelolaan Limbah tersendiri alat/sarana 0

Peningkatan Mutu Pelayanan

D

1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 0

Kepatuhan petugas analis terhadap
2 check list 0
SOP
Kesiapan tenaga analis sesuai jam
3 check list 0
pelayanan puskesmas
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 0
Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
5 jumlah 0
( PMI ) dan Eksternal ( PME

Keterangan:

632266649.xlsx Page 9
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

PERMENKES 44/2016

N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Pencapaian
Kesehatan L
A
I
1 2 3 4 6
M
A
K
S
I
UKM ESENSIAL M
A
1 KIA DAN KB L

A Kesehatan Ibu dan KB

1 Jumlah K1 Bumil ###

2 Jumlah K4 Bumil ###

Jumlah Persalinan oleh tenaga

3 Bulin ###
kesehatan di Fasilitas kesehatan

4 Jumlah Kunjungan Ibu Nifas Bufas ###

Jumlah Deteksi Faktor Risiko Pada Ibu

5 Bumil ###
Hamil
Jumlah Pendampingan Ibu Hamil
6 Bumil ###
RisikoTinggi
Jumlah Penanganan Komplikasi
7 bumil, bulin, bufas ###
Obstetri sesuai standar

8 Jumlah Kematian Ibu kasus ###

9 Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif Akseptor ###

10 Jumlah Pelayanan KB Pasca Salin Akseptor ###

Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif

11 Akseptor ###
dengan Efek Samping Obat
Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif
12 Akseptor ###
dengan Komplikasi

B Kesehatan Anak

1 Jumlah KN kunjungan ###

2 Jumlah Kunjungan Bayi kunjungan ###
Jumlah Neonatus resiko tinggi /
3 bayi ###
komplikasi yang ditangani
Cakupan bayi berat lahir rendah / BBLR
4 bayi mohon cek kembali indikator negartif
### atau bukan
yang ditangani

5 Jumlah kematian Bayi yang ditemukan kasus ###

Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

6 ###
tumbuh kembangnya/ SDIDTK

a. Balita …………….. Anak anak ###

b. Anak prasekolah ………. Anak anak

7 Sekolah SD/MI dengan dokter kecil sekolah ###

Jumlah siswa SD kelas 1-6 yang

8 siswa ###
dijaring
jumlah pelayanan kesehatan korban
9 kasus ###
kekerasan thd perempuan dan anak

C Kesehatan Remaja

Jumlah Siswa SLTP/MTs kelas 7-9 yang

1 siswa ###
diperiksa

Jumlah Remaja putri yang mendapat

2 remaja putri ###
tablet Fe

Jumlah Remaja yang mendapatkan

3 remaja ###
Penyuluhan

4 Jumlah remaja mendapatkan konseling remaja ###

2 PROMOSI KESEHATAN

A Kampanye PHBS

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas

a Rumah Tangga RT ###

b Institusi Pendidikan sekolah ###

c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi ###

Tempat-tempat Umum ( Tempat

d lokasi ###
Ibadah, Ponpes,dll )

2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada

a Rumah Tangga RT 0 ###

Institusi Pendidikan ( Sekolah,

b sekolah 0 ###
Madrasah )

Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,

c lokasi 0 ###
Klinik 24 jam, BP gigi, dll )

Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

d lokasi 0 ###
Ibadah, warung, Ponpes,dll)

632266649.xlsx Page 10
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskemas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan tidak punya - - punya

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan ya , beberapa ada analisa ya, sebagian ada analisa ya, seluruhnya ada analisa
2 tidak menyusun
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan dan perumusan
3 menyusun RPK secara terinci dan lengkap tidak menyusun ya terinci sebagian kecil ya, terinci sebagian besar ya, terinci semuanya

4 melaksanakan mini lokakarya bulanan tidak melaksanakan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan tidak melaksanakan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun

membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke membuat dan mengirimkan membuat, mengirimkan
membuat tetapi tidak
6 dinas kesehatan kota dan mendapat feedback dari dinas tidak membuat tetapi tidak mendapatkan dan mendapat feedback
mengirimkan
kesehatan kota feedback dari dinas kesehatan kota

B. Manajemen Sumber Daya

1 Manajemen Peralatan (medik/ non medik)

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat kartu inventaris

a. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan Tidak punya dokumen
semua ruangan terdokumentasikan & Tersedia dokumen

ya,melaksanakan ya,melaksanakan update Meng update inventaris

b. Mengupdate daftar inventaris alat Tidak punya dokumen updateting barang namun daftar inventaris namun barang & Tersedia
belum semuanya belum terdokumentasikan dokumen

ya,membuat laporan ya,sudah membuat Membuat laporan

c. Membuat laporan inventaris alat Tdk punya dokumen inentaris namun belum laporan,namun belum Inventaris & Tersedia
semua alat terdokumentasikan dokumen
ya,membuat usulan
ya,membuat rencana kebutuhan alat namun Membuat & Tersedia
d. Menyusun rencana & mengajukan kebutuhan alat Tdk punya dokumen
usulan kebutuhan alat belum terealisasi sesuai dokumen
permintaan

Dilakukan pengamanan
e. Pengamanan aset Tdk punya dokumen - -
aset & Tersedia dokumen

ya,melaksanakan ya,melaksanakan
f. Pemeliharaan peralatan Tidak punya dokumen pemeliharaan alat,namun pemeliharaan,namun
Dilakukan Pemeliharaan
belum semuanya belum ada dokumennya
dan ada Dokumen
2 Manajemen obat/bahan

melakukan pembukuan
melakukan pembukuan
dan dilakukan olen
a. Pembuatan buku inventaris obat Tidak melaksanakan melakukan pembukuan dan dilakukan olen
pengelola obat dilakukan
pengelola obat
stiap bulan sekali

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola
dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung Tidak melaksanakan obat dan dilakukan setiap
obat bulan sekali buku sesuai
bulan sekali
dan diisi dengan benar

dilakukan oleh kepala

dilakukan oleh kepala
dilakukan oleh kepala puskesmas dan format
c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan Tidak melaksanakan puskesmas dan format
puskesmas sesuai serta diisi dengan
sesuai
betul

Dilakukan oleh kepala

Dilakukan oleh kepala puskesmas atau pegawai
Dilakukan oleh kepala
puskesmas atau pegawai yang diberi tugas dan di
Dilakukan oleh kepala puskesmas atau pegawai
yang diberi tugas dan di lakukan 3 bulan sekali
d. Pemeriksaan kartu stok obat puskesmas atau pegawai yang diberi tugas dan di
lakukan 3 bulan sekali serta diberi paraf, sesuai
yang diberi tugas lakukan 3 bulan sekali
serta diberi paraf, sesuai antara kartu stok dan fisik,
serta diberi paraf
antara kartu stok dan fisik format dan cara pengisian
betul

diperiksa oleh petugas

diperiksa oleh petugas
diperiksa oleh petugas imunisasi dan dilakukan
imunisasi dan dilakukan
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin Tidak melaksanakan imunisasi dan dilakukan setiap hari, suhu cold chain
setiap hari, suhu cold chain
setiap hari 2-8 ◦Cbila format dan
2-8 ◦C
pengisian betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola
dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
f. Pencatatan buku harian penggunaan obat obat dan dilakukan setiap hari, pencatatan dibuat
obat hari, pencatatan dibuat
hari perlembar resep, format
perlembar resep
dan pengisian betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola
dilakukan oleh pengelola obat, pelaporan ke DKK
g. Pembuatan LPLPO Tidak melaksanakan obat, pelaporan ke DKK
obat sebelum tanggal 10,
sebelum tanggal 10
format dan pengisian betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola
obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali, sesuai
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal
satu tahun sekali, sesuai antara fisik dan kartu stok
satu tahun sekali
antara fisik dan kartu stok serta format dan pengisian
betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola
obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali, sesuai
i. Kegiatan stock opname Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal
satu tahun sekali, sesuai antara fisik dan kartu stok
satu tahun sekali
antara fisik dan kartu stok serta format dan pengisian
betul

dilakukan oleh pengelola dilakukan oleh pengelola

obat dan dilakukan minimal
obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola satu sebulan sekali, dikirim satu sebulan sekali, dikirim
j. PWS obat Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal sebelum tanggal 10, serta sebelum tanggal 10, serta
satu sebulan sekali jumlah pemakaian
jumlah pemakaian
antibiotik ≤ 30% dan antibiotik ≤ 30% dan
pemakaian injeksi ≤ 10% pemakaian injeksi ≤ 10%,
format dan pengisian sesuai

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 11 of 15

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

3 Manajemen Tenaga

 Ada belum diubah tidak Ada terpasang tapi tidak Ada, telah diubah dan
a. Daftar urut kepangkatan pegawai tidak ada
terpasang diubah terpasang
Ada fisik sudah
tandatangan kapus dan
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai  tidak ada Dibuat tapi hanya softfile Ada fisik sudah tandatangan
telah diberikan yg
bersangkutan 
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)  Tidak ada - - ada

d. Buku penjagaan kenaikan pangkat  Tidak ada - Ada tapi tidak diperbaharui ada
SOTK sesuai Perwal No. 97 th 2016 dan SOTK
e. Puskesmas BLUD sesuai Perwal No. 23 th 2013 - SK  Tidak ada - - ada
Kepala Dinas (tidak terpasang)
f. Catatan penilaian prestasi kerja  Tidak ada - - ada

g. Buku catatan mutasi  Tidak ada - - ada

h. Buku catatann pesnsiun  Tidak ada - - ada

i. Hudis - hukuman disiplin pegawai  Tidak ada - - ada sebagai catatan

4 Manajemen Sumber Daya Manusia Kesehatan

memiliki SIP tapi telah
saat ini dalam proses memiliki SIP yang masih
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan tidak memiliki SIP habis masa berlaku
pengajuan SIP berlaku
(kadaluarsa)
membuat ABK Kesehatan
membuat ABK tapi tidak ABK Kesehatan dalam
b. Pembuatan ABK Kesehatan tidak membuat ABK sesuai aplikasi sampai
sesuai aplikasi proses
selesai

update data SDMK secara update data SDMK secara

tidak mengupdate data update data SDMK belum
c. Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian Kesehatan keseluruhan tidak sesuai keseluruhan sesuai
SDMK sama sekali selesai
aplikasi web aplikasi web

C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

1 Bendahara Penerimaan Pembantu

Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat Stp blm Membuat & Tersedia
a. Tidak punya dokumen
tangani kepala puskesmas tiap bulan rutin setiap bulan ditanda tangan pimpinan dokumen
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat tp blm semua Membuat & Tersedia
b. Tidak punya dokumen
(umum,tindakan,laborat,RI/RB) rutin setiap bulan rincian objek dokumen
ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
c. Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan Tdk punya dokumen
rutin setiap bulan belum terdokumenkan dokumen
ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
d. Membuat laporan penerimaan (spj fungsional)
Tdk punya dokumen rutin setiap bulan belum terdokumenkan dokumen
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
e. Tdk punya dokumen
acara pemeriksaan Kas rutin setiap 3 bulan belum terdokumenkan dokumen
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu
ya,sudah dibuat tp belum ya,sd membuat tetapi Membuat & Tersedia
a. Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA) Tdk punya dokumen
terdokumen masih belum lengkap dokumen
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat tp blm ditanda Membuat & Tersedia
b. Tdk punya dokumen
tangani kepala puskesmas tiap bulan rutin setiap bulan tangan pimpinan dokumen
ya,sudah membuat buku
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
c. Tdk punya dokumen bantu,namun belum
dan buku rekapitulasi pengeluaran belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,sudah membuat laporan
ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
d. Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ) Tdk punya dokumen keuangan,namun belum
belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,sudah membuat laporan
ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
e. Membuat laporan pajak ( kekantor pajak) Tdk punya dokumen pajak,namun belum
belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,melaksanakan ya,sudah melaksanakan
Melaksanakan pemeriksaan
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita pemeriksaan kas,namun pemeriksaan kas namun
f. Tdk punya dokumen kas setiap 3 bulan sekali &
acara pemeriksaan Kas belum secara rutin setiap 3 belum ada berita acara
Tersedia dokumen
bulan hasil pemeriksaan kas
3 Bendahara BLUD

ya,membuat namun belum ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
a. RSB Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
b. RBA Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD Tdk punya dokumen
semua jenis terdokumentasikan dokumen

ya,membuat surat ya,membuat surat

pernyataan tanggung pernyataan tanggung Membuat & Tersedia
d. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Tdk punya dokumen
jawab namun belum jawab namun masi ada dokumen
ditanda tangan revisi

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

e. Laporan belanja BLUD bulanan Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

f. Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

g. Laporan perubahan SAL Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

h. Neraca Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

i. Laporan Operasional BLUD ( LO) Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

j. Laporan Arus Kas (LAK) Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

k. Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

l. CaLK Tdk punya dokumen
sempurna terdokumentasikan dokumen

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 12 of 15

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

D. Manajemen Data dan Informasi

1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas tidak ditetapkan - - ditetapkan

2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu tidak ada persentase < 50 % persentase 50-75 % persentase 76-100 %

Dilaksanakan di Loket, BP, Dilaksanakan di Loket, BP,

3 Pelaksanaan SIMPUS Tidak dilaksanakan Dilaksanakan di Loket
BP Gigi BP Gigi, KIA, MTBS, Obat

E. Manajemen Program

PENDEKATAN KELUARGA SEHAT

Tidak melakukan Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 % dari
1 Pendataan PIS-PK
pendataan PIS-PK rencana rencana rencana
MelakukanIntervensi Melakukan Intervensi MelakukanIntervensi
Tidak melakukan
2 Intervensi awal awal 25 % dari KK yang awal 75 % dari KK yang awal 100 % dari KK
Intervensi Awal
didata didata yang didata
MelakukanIntervensi
MelakukanIntervensi MelakukanIntervensi
Tidak melakukan awal 100 % dari
3 Intervensi lanjut awal 25 % dari Kegiatan awal 75 % dari Kegiatan
Intervensi Lanjut Kegiatan yang
yang direncanakan yang direncanakan
direncanakan

Melakukan sosialisasi
Melakukan sosialisasi
PIS_PK min setahun
Melakukan sosialisasi PIS_PK min setahun
Hanya memiliki SK Tim sekali, punya SK PIS-PK,
4 Monitoring Evaluasi PIS_PK min setahun sekali, punya SK PIS-PK,
PIS-PK memiliki ROADMAP PIS-
sekali, punya SK PIS-PK memiliki ROADMAP PIS-
PK, Analisa data dan
PK dan Analisa data
Monev

PROGRAM JEJARING

ada program kerja, ada program kerja,

ada program kerja dan
kegiatan dan kegiatan dan
1 Pembinaan Jejaring tidak ada data dukung kegiatan tapi data
dokumentasi tapi data dokumentasi serta data
dukung belum lengkap
dukung belum lengkap dukung lengkap

F. Manajemen Mutu

Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 % dari

1. Kalibrasi alat kesehatan  Tidak melakukan kalibrasi
rencana rencana rencana
 Tidak melakukan audit Melakukan audit internal Melakukan audit internal
2. Audit Intenal -
internal min 1 kali/tahun min 2 kali/tahun
Melakukan surcey Melakukan survey Melakukan survey
 Tidak melakukan survey
3. Survei Pelanggan pelanggan terhadap < 80 pelanggan terhadap 80- pelanggan terhadap 120
pelanggan
pelanggan per tahun 119 pelanggan per tahun pelanggan per tahun
Melakukan rapat tinjauan Melakukan rapat tinjauan
Tidak melakukan rapat
4. Rapat tinjauan manajemen manajemen minimal 1 kali - manajemen minimal 2 kali
tinjauan manajemen
per tahun per tahun
G. Mutu Pelayanan KIA

1. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan ANC Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

2. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan KB

a. Suntik Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

b. IUD (pasang) Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

c. Implant (pasang) Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

d. Pil Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

3. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan MTBS Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

4. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan SDIDTK Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

5. Tingkat Kepatuhan SOP Pelayanan KtPA Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100%

H. Mutu Pelayaan Gizi

1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk tidak ada ada 10 daftar tilik ada 17 daftar tilik ada 22 daftar tilik

2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif tidak ada ada 9 daftar tilik ada 14 daftar tilik ada 18 daftar tilik

I. Inovasi Puskesmas

a. ada inovasi dan sudah a. ada inovasi dan sudah a. ada inovasi dan sudah
1 Inovasi yang dilakukan Puskesmas tidak ada berjalan minimal satu berjalan minimal satu berjalan minimal satu
tahun tahun tahun
b. ada analisis masalah/ b. dalam menentukan b. dalam menentukan
dasar dalam menentukan inovasi berdasarkan inovasi berdasarkan
inovasi dan tertuang dalam permasalahan di permasalahan di
RUK masyarakat masyarakat
b. ada analisis masalah/ b. ada analisis masalah/
dasar dalam menentukan dasar dalam menentukan
inovasi dan tertuang dalam inovasi dan tertuang dalam
RUK RUK
c. adanya sistem c. adanya sistem
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terkait inovasi terkait inovasi
d. ada rencana inovasi
tahun berikutnya dan di
tetapkan oleh Kepala
Puskesmas

Keterangan:
Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan
1
atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.

4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

5 Cara perhitungan:
mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai
rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 13 of 15

Manajemen Operasional

1. Menyusun P2KT

a. Identifikasi masalah

b. Penetapan prioritas masalah

c. Analisa akar masalah

d. Alternatif pemecahan masalah

e. Penyusunan RUK (rencana usulan kegiatan)

f. Penyusunan RPK (renc pelaksnaan kegiatan)

2. Memantau proses pelaksanaan & hasil kegiatan Pusk

a. Lokakarya mini bulanan pusk

b. Lokakarya mini tribulanan linsek

3. Evaluasi hasil Pelaksanaan (penilaian kinerja)

a. Melakukan pengumpulan data dasar & cakupan, hsl
pelayanan
b. Melakukan analisis data sesuai program

c. Melakukan penyajian informasi hasil analisis