Instrumen Kualitatif ILP

No Deskripsi Jawaban
A. Karakteristik
1 No Identitas
2 Kab/Kota
3 Provinsi
4 Puskesmas
5 Jenis Institusi
6 Nama Informan
7 No Telepon
8 Jenis Kelamin
9 Umur (Tahun)
10 Pendidikan
11 Jabatan
12 Lama Bekerja (Tahun)
13 Jumlah Penduduk di wilayah Puskesmas (2019)
17 Jumlah Pustu (2022)
18 Jumlah Posyandu (2022)
B. Sumber Daya Manusia
1. Standar (Wajib)
1 Jumlah Dokter
2 Jumlah Dokter Layanan Primer
3 Jumlah Dokter Gigi
Tenaga Kesehatan Lainnya
1 Jumlah Perawat
2 Jumlah Bidan
3 Jumlah Tenaga Promkes dan Ilmu Perilaku
4 Jumlah Tenaga Sanitasi Lingkungan
5 Jumlah Nutrisionis/Tenaga Gizi
6 Jumlah Fisioterapis
7 Jumlah Apoteker
8 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian
8 Jumlah Ahli Tenaga Laboratorium Medik
9 Jumlah Pengelola Program Kesehatan
10 Jumlah Kader
Tenaga Non-Kesehatan
1 Jumlah Pejabat Struktural
2 Jumlah Staf Tata Usaha
3 Jumlah Staf Administrasi Keuangan
4 Jumlah Staf Sistem Informasi
2. Tambahan
1 Jumlah Terapis Gigi dan Mulut
2 Jumlah Petugas Epidemiologi Kesehatan
3 Jumlah Petugas Entomologi Kesehatan
4 Jumlah Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Nama Puskesmas :
Detail Jumlah Target per Paket Layanan
No Klaster Layanan Detail Layanan Ada/Tidak Layanan
Ibu hamil dilayani Jumlah orang

Ibu bersalin dilayani Jumlah orang
ibu nifas dilayani Jumlah Orang
Jumlah ANC - K1 (orang)
Layanan Antenatal terpadu Jumlah ANC - K3 (orang)
(ANC Terpadu) (K5-K6 baru
dimulai dari tahun 2022) Jumlah ANC - K4 (orang)
Total Kegiatan
Kelas ibu hamil Jumlah Kegiatan
PMT pada ibu hamil Kurang

Energi Kronik (KEK) dan Jumlah Ibu Hamil KEK
kekurangan berat badan
Ibu hamil, Jumlah Persalinan - Normal

1 bersalin,
dan nifas Persalinan Jumlah Persalinan -
Komplikasi
Jumlah Persalinan - Rujukan
Jumlah Pelayanan Nifas - KF

1
Pelayanan pasca persalinan 2
(nifas) Jumlah Pelayanan Nifas - KF
3
4
Layanan Pengobatan - Ibu
Jumlah Kegiatan
Hamil
Layanan Pemberian Vit A
Jumlah Ibu Nifas
kepada Ibu Hamil
Jumlah Ibu Nifas
Nifas
Layanan neonatal esensial jumlah neonatal

Pelayanan Bayi Berat Lahir
jumlah bayi
Rendah (BBLR)
Pemantauan pertumbuhan
Jumlah Bayi dan Balita
(Posyandu)
Pemantauan
Perkembangan (SIDTK)
Imunisasi dasar lengkap pada bayi (0-12 Bulan)
Imunisasi Polio 4 Jumlah Bayi
Imunisasi BCG Jumlah Bayi
Imunisasi DPT - HB - HiB (3) Jumlah Bayi
Imunisasi MR Jumlah Bayi
Imunisasi dasar lengkap pada balita (12-24 Bulan)
Imunisasi DPT - HB - HiB
Jumlah Balita
(Booster)
Imunisasi MR Jumlah Balita
Pemberian Vitamin A jumlah balita
Balita dan Pemberian Obat Cacing Jumlah Balita
2 anak pra
sekolah Pengambilan dan
Pengriman Sampel Skrining Jumlah Bayi
Hipotiroid Kongenital (SHK)
Pelayanan balita gizi kurang Jumlah Balita
Pelayanan balita gizi buruk Jumlah Balita

Pelayanan balita stunting Jumlah Balita
Pencegahan, deteksi dini,
tatalaksana dan rujukan
balita weight faltering, Jumlah Kegiatan
underweight, gizi kurang,
gizi buruk dan stunting
Kelas ibu balita Jumlah Balita
Pelayanan pengobatan
dengan Manajemen Jumlah Balita Sakit
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Skrining kasus TBC Jumlah Balita

Skrining Talasemia Jumlah Balita
Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR) di Dalam Jumlah Kegiatan
Gedung

Remaja (PKPR) di Luar Jumlah Kegiatan
Gedung (Fasilitasi Usaha
Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Remaja (PKPR) di Luar
Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Jumlah Remaja
Jumlah sekolah yang

Jumlah Sekolah
dilayani - SD dan sederajat
Jumlah sekolah yang

Jumlah Sekolah
dilayani - SMP
Jumlah sekolah yang
Jumlah Sekolah
Anak usia dilayani - SMA
3 sekolah Jumlah Murid yang dilayani
dan remaja - SD Jumlah Siswa
Jumlah Murid yang dilayani

Jumlah Siswa
- SMP
Jumlah Siswa
- SMA
Pemantauan Status Gizi Jumlah Siswa
Skrining kesehatan indera Jumlah Siswa
Skrining gigi dan mulut Jumlah Siswa
Skrining faktor risiko dan
PTM (Obesitas, DM Jumlah Siswa
dan hipertensi)
Skrining masalah kesehatan
Jumlah Siswa
jiwa
Skrining kebugaran Jumlah Siswa
Imunisasi rutin lanjutan Jumlah Siswa
Pelayanan pengobatan Jumlah Siswa
Skrining Kekerasan
terhadap Perempuan dan Jumlah Kegiatan
Anak (KtPA)
Pelayanan Pelayanan Kesehatan Gigi

Jumlah Kegiatan
Kesehatan dan Mulut
4
ibu dan Pelayanan Pengobatan
anak Farmakologis dan Non Jumlah Kegiatan
Farmakologis
Rujukan medis, sosial, dan
Jumlah Kegiatan
hukum
Jumlah Usia Produktif - Laki-
Jumlah Orang
laki dilayani
Jumlah Usia Produktif-
Jumlah Orang
Perempuan dilayani
Jumlah Penderita Hipertensi
- kasus lama
- kasus baru
Jumlah Penderita Diabetes
Jumlah Penderita Diabetes Melitus - lama
Melitus Jumlah Penderita Diabetes
Melitus - baru
Jumlah Peserta KB Aktif Jumlah Orang
Jumlah Peserta KB Baru Jumlah Orang
Skrining Hipertensi Jumlah Orang
Skrining Diabetes Melitus Jumlah Orang
Skrining Jantung dan Stroke Jumlah Orang
Skrining Kanker - Payudara Jumlah Orang

Skrining Kanker - Serviks Jumlah Orang
Skrining Kanker - Usus Jumlah Orang
Skrining Kanker - Paru Jumlah Orang
Skrining PPOK Jumlah Orang
Skrining Obesitas Jumlah Orang
Skrining TBC Jumlah Orang
Skrining HIV
Pelayanan Skrining masalah kesehatan
Kesehatan jiwa Jumlah Orang
5
Usia
Produktif Skrining kebugaran Jumlah Orang
Skrining layak hamil Jumlah Orang
Pelayanan pengobatan Jumlah Orang
Jumlah akseptor KB - Pil
Jumlah akseptor KB - Suntik
Jumlah akseptor KB -
Implant
Pelayanan KB Jumlah akseptor KB - IUD
MOP/Tubektomi
MOW/Vasektomi
Jumlah akseptor Kondom
Skrining Kanker - Kolorektal Jumlah Orang
Skrining Talasemia Jumlah Orang
Skrining Malaria Jumlah Orang
Skrining Indera
Jumlah Orang
Penglihatan/Mata
Pelayanan Kesehatan
Reproduksi bagi calon Jumlah Orang
pengantin (Catin)
Skrining Layak Hamil bagi

Jumlah Orang
Pasangan Usia Subur (PUS)
Pelayanan Penyakit Akibat

Jumlah Orang
Kerja
Jumlah lansia yang dilayani Jumlah Orang

Skrining Geriatri Jumlah Orang
Skrining Hipertensi Jumlah Orang
Skrining Diabetes Melitus Jumlah Orang
Skrining Jantung dan Stroke Jumlah Orang
Skrining Kanker - Payudara Jumlah Orang

Skrining Kanker - Serviks Jumlah Orang
Skrining Kanker - Usus Jumlah Orang
Pelayanan Skrining Kanker - Paru Jumlah Orang
6 Kesehatan
Lanjut Usia Skrining PPOK Jumlah Orang
Skrining status gizi, tingkat
kemandirian, risiko jatuh,
mental emosional dan Jumlah orang
kognitif
(demensia)
Skrining TBC Jumlah orang
Skrining Katarak Jumlah orang
Skrining kebugaran Jumlah orang
(jumlah kunjungan ke Jumlah orang
puskesmas)
Open defecation free Jumlah Desa
Diare Jumlah Orang
PD3I Jumlah Orang
Jumlah Populasi Berisiko
Jumlah Orang
tertular penyakit TB
Penanggul Penemuan kasus aktif TB Jumlah Orang
angan Pengobatan TB Jumlah Orang
Penyakit Penyelidikan epidemiologi Jumlah Kegiatan
7
Menular
(Indikator? Survey kontak Jumlah Orang
) Pengendalian vektor dan
binatang pembawa Jumlah Kegiatan
penyakit
Jumlah Kegiatan
Respon KLB Jumlah Kejadian Kasus
Jumlah Orang
Kunjungan Rumah (Pertama Jumlah Kunjungan

Kali di kunjungi)
Jumlah Keluarga
Jumlah
8 Kunjungan Kunjungan Rumah Berulang Jumlah Kunjungan
Rumah ( Sudah pernah di kunjungi
sebelumnya)
Jumlah Keluarga
Jumlah pertemuan kader
Pertemuan Kader
Jumlah Kader
Pelayanan Gawat Darurat Jumlah orang yang dilayani
Pelayanan Kefarmasian Jumlah orang yang dilayani

Lintas
9
Klaster
Pelayanan Labolatorium Jumlah orang yang dilayani
Pelayanan Rawat inap Jumlah orang yang dilayani
Posyandu Aktif (Buka 1 kali

Jumlah Posyandu
sebulan)
Hari Buka Jumlah Hari Buka
Pelayanan Ibu Hamil Jumlah Orang
10 Posyandu Aktif
Pelayanan Bayi/Balita Jumlah Orang
Pelayanan Remaja Jumlah Orang
Pelayanan Usia
Jumlah Orang
Produktif/Lansia
Tenaga Kader Jumlah Kader
2019 2020
Tahunan Tahunan
Indikator Persentase Persentase
Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
Sasaran) Sasaran)
2021
Tahunan Januari Februari
Persentase Persentase
Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi
Sasaran) Sasaran)
30 30 2 2 1 1
225 225 17 17 26 26
225 1 17 0 26 0
893 768 80 67 81 66
1250 767 0 0 1350 400
690 605 0 0 978 561
106 99 54 4 54 5
2 2 0 0 0 0
56 52 54 4 54 5
28 28 28 1 28 2
Februari Maret April Mei
Persentase Persentase Persentase
Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah
(Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran
Sasaran) Sasaran) Sasaran)
2 2 2 2 2
18 18 21 21 13
18 0 21 1 13
82 65 83 67 81
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
54 4 54 5 54
0 0 0 0 0
54 4 54 4 54
28 3 28 1 28
2022
Mei Juni Juli
Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian
Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
2 0 0 0 0
13 13 13 15 15
0 13 0 15 0
65 82 66 80 67
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 54 4 54 5
0 1 1 0 0
4 54 3 54 5
0 28 1 28 1
Agustus September Oktober
Sasaran) Sasaran)
1 1 0 0 1 1
11 11 15 15 15 15
11 0 15 0 15 0
82 66 83 67 81 68
1350 410 0 0 0 0
647 598 0 0 0 0
54 6 54 5 54 4
0 0 0 0 0 0
54 5 54 5 54 5
28 6 28 1 28 2
Oktober November Desember Januari
1 1 4 4 1
13 13 14 14 16
13 0 14 0 16
82 67 80 70 82
0 0 0 0 1350
0 0 0 0 0
54 5 54 5 62
0 0 0 0 0
54 5 54 4 62
28 1 28 1 29
Januari Februari Maret
1 2 2 3 3
13 11 11 9 9
0 11 0 9 0
66 81 67 83 62
0 1350 0 1350 0
0 864 784 0 0
6 62 6 62 4
0 0 0 1 1
6 62 6 62 4
2 29 6 29 1
2023
April Mei Juni
Sasaran) Sasaran)
2 2 0 0 1 1
11 11 13 13 12 12
11 0 13 1 12 0
82 68 83 66 85 67
1350 0 1350 0 1350 0
0 0 0 0 0 0
62 5 62 5 62 4
0 0 0 0 1 1
62 5 62 5 62 4
29 1 29 2 29 1
2023
Juni Juli Agustus September
1 1 2 2
9 9 13 13
9 1 13 0
82 69 81 70
1350 0 1350 0
0 0 0 0
62 5 62 6
0 0 0 0
62 5 62 6
29 2 29 6
September Oktober November
Desember
Persentase
Jumlah Jumlah Capaian
Sasaran Realisasi (Realisasi -
Sasaran)
A. Karakteristik
1 No Identitas
2 Kab/Kota
3 Provinsi
4 Puskesmas
5 Puskesmas Pembantu
6 Jenis Institusi
7 Nama Informan
8 No Telepon
9 Jenis Kelamin
10 Umur (Tahun)
11 Pendidikan
12 Jabatan
14 Jumlah Penduduk di wilayah Pustu (2019)
1. Standar (Wajib)
1 Jumlah Dokter
2 Jumlah Dokter Layanan Primer
3 Jumlah Dokter Gigi
1 Jumlah Perawat
2 Jumlah Bidan
4 Jumlah Tenaga Sanitasi Lingkungan
6 Jumlah Fisioterapis
7 Jumlah Apoteker
8 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian
8 Jumlah Ahli Tenaga Laboratorium Medik
9 Jumlah Pengelola Program Kesehatan
10 Jumlah Kader
Tenaga Non-Kesehatan
1 Jumlah Pejabat Struktural
2 Jumlah Staf Tata Usaha
3 Jumlah Staf Administrasi Keuangan
4 Jumlah Staf Sistem Informasi
2. Tambahan
1 Jumlah Terapis Gigi dan Mulut
2 Jumlah Petugas Epidemiologi Kesehatan
3 Jumlah Petugas Entomologi Kesehatan
4 Jumlah Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Pustu 1 Pustu 2 Pustu 3
Nama Pustu :
No Klaster Layanan
Ibu hamil dilayani

Ibu bersalin dilayani
ibu nifas dilayani
Layanan ANC K2, K3, K4 dan

K6 (K5-K6 baru dimulai dari
tahun 2022)
Kelas ibu hamil
Edukasi gizi seimbang dan

pemberian PMT pemulihan
1 Ibu hamil, bersalin, dan nifas
Persalinan
Pelayanan pasca persalinan

(nifas)

kepada Ibu Hamil
Nifas
Kunjungan Neonatal
dengan Manajemen
Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
Pemantauan Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR)
Lahir Rendah (BBLR)
Pemantauan
Imunisasi dasar lengkap pada bayi (0-12 B
Imunisasi Polio 4
Imunisasi BCG
Imunisasi DPT - HB - HiB (3)
Imunisasi MR
Imunisasi dasar lengkap pada balita (12-24
(Booster)
Imunisasi MR
Pemberian Vitamin A
Pemberian Obat Cacing
Pelayanan balita gizi kurang
2 Balita dan anak pra sekolah
Pelayanan balita gizi buruk
Pelayanan balita stunting
balita weight faltering,
Kelas ibu balita
dengan Manajemen
Imunisasi Hepatitis B
Imunisasi Polio
Imunisasi BCG
Imunisasi DPT
Imunisasi HiB
Imunisasi MR
Skrining kasus TBC
Skrining Talasemia
Remaja (PKPR) di Dalam
Gedung

Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Jumlah sekolah yang

Jumlah sekolah yang

dilayani - SMP
Jumlah sekolah yang
dilayani - SMA
- SD
3 Anak usia sekolah dan remaja

3 Anak usia sekolah dan remaja Jumlah Murid yang dilayani
- SMP
- SMA
Skrining Anemia
Skrining TBC
Skrining Malaria
Skrining kesehatan indera
Skrining gigi dan mulut
PTM (Obesitas, DM
dan hipertensi)
jiwa
Skrining kebugaran
Imunisasi rutin lanjutan
Skrining perilaku merokok
hukum
Pelayanan Pengobatan
4 Pelayanan Kesehatan ibu dan anak Farmakologis dan Non
Farmakologis
laki dilayani
Perempuan dilayani

Melitus
Jumlah Peserta KB Aktif

Jumlah Peserta KB Baru
Skrining Obesitas
Skrining Hipertensi
Skrining Diabetes Melitus
Skrining Kanker - Payudara
Skrining Kanker - Serviks
Skrining Kanker - Paru
Skrining PPOK
Skrining Obesitas
Skrining TBC
5 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif

Skrining Malaria
Skrining HIV
5 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif jiwa
Skrining kebugaran
Skrining layak hamil
Pelayanan KB
Skrining Talasemia
Skrining Malaria
Skrining Indera
Penglihatan/Mata

Edukasi dan layanan

imunisasi tetanus bagi usia
produktif
Skrining Kekerasan
terhadap Perempuan dan
Anak (KtPA)
Jumlah lansia yang dilayani

Skrining Geriatri
Skrining Hipertensi
Skrining Jantung dan Stroke

6 Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia kemandirian, risiko jatuh,
mental emosional dan
kognitif
(demensia)
Skrining TBC
Skrining Katarak
Skrining kebugaran
(jumlah kunjungan ke
puskesmas)
Open defecation free
Diare
PD3I
Penyelidikan epidemiologi
Survey kontak
Imunisasi rutin dan
7 Penanggulangan Penyakit Menular tambahan
Pengendalian vektor dan
binatang pembawa
penyakit
Respon KLB
Kunjungan Rumah (Pertama

Kali di kunjungi)
8 Jumlah Kunjungan Rumah Kunjungan Rumah Berulang

( Sudah pernah di kunjungi
sebelumnya)
Pertemuan Kader
9 Lintas Klaster Pelayanan Kefarmasian

2019
Tahunan
Detail Layanan Ada/Tidak Layanan Indikator
Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah Orang
Total Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Ibu Hamil KEK
Jumlah Persalinan - Normal

2
3
4
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Neonatal
Jumlah Balita
Jumlah Bayi

asar lengkap pada bayi (0-12 Bulan)
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
sar lengkap pada balita (12-24 Bulan)
Jumlah Balita
Jumlah Balita
jumlah balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Kegiatan
Jumlah Balita
Jumlah Balita Sakit
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Remaja
Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang

- kasus lama
- kasus baru
Melitus - lama
Melitus - baru
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Implant
Jumlah akseptor KB - IUD
MOP/Tubektomi
MOW/Vasektomi
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah Desa
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kejadian Kasus
Jumlah Orang
Jumlah Kunjungan
Jumlah Keluarga
Jumlah Kunjungan
Jumlah Keluarga
Jumlah Kader
Jumlah orang yang dilayani
2019 2020 2021
Tahunan Tahunan Tahunan
Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian
(Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran
Sasaran) Sasaran)
Maret April Mei
Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah
Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi
Sasaran) Sasaran)
2022
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
Oktober November Desember
Sasaran) Sasaran)
Desember Januari Februari
Maret April Mei
Sasaran) Sasaran)
2023
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
Juli Agustus September
Sasaran) Sasaran)
Desember
Persentase
Jumlah Capaian
Realisasi (Realisasi -
Sasaran)
Nama Pustu :
No Klaster Layanan
Ibu hamil dilayani

ibu nifas dilayani

tahun 2022)
Kelas ibu hamil

Persalinan

(nifas)

kepada Ibu Hamil
Nifas
Kunjungan Neonatal
dengan Manajemen
Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
Lahir Rendah (BBLR)
Lahir Rendah (BBLR)
Pemantauan
Imunisasi Polio 4
Imunisasi BCG
Imunisasi MR
(Booster)
Imunisasi MR
Pemberian Vitamin A
Kelas ibu balita
dengan Manajemen
Imunisasi Polio
Imunisasi BCG
Imunisasi DPT
Imunisasi HiB
Imunisasi MR
Skrining kasus TBC
Skrining Talasemia
Gedung

Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Jumlah sekolah yang

Jumlah sekolah yang

dilayani - SMP
Jumlah sekolah yang
dilayani - SMA
- SD

- SMP
- SMA
Skrining Anemia
Skrining TBC
Skrining Malaria
PTM (Obesitas, DM
dan hipertensi)
jiwa
Skrining kebugaran
hukum
Farmakologis
laki dilayani
Perempuan dilayani

Melitus

Skrining Obesitas
Skrining Hipertensi
Skrining PPOK
Skrining Obesitas
Skrining TBC

Skrining Malaria
Skrining HIV
Skrining kebugaran
Pelayanan KB
Skrining Talasemia
Skrining Malaria
Skrining Indera
Penglihatan/Mata

Edukasi dan layanan

produktif
Skrining Kekerasan
Anak (KtPA)

Skrining Geriatri
Skrining Hipertensi

kognitif
(demensia)
Skrining TBC
Skrining Katarak
Skrining kebugaran
puskesmas)
Diare
PD3I
Survey kontak
Imunisasi rutin dan
binatang pembawa
penyakit
Respon KLB

Kali di kunjungi)

sebelumnya)
Pertemuan Kader

2019
Tahunan
Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah Orang
Total Kegiatan
Jumlah Kegiatan

2
3
4
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Neonatal
Jumlah Balita
Jumlah Bayi

Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Balita
Jumlah Balita
jumlah balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Kegiatan
Jumlah Balita
Jumlah Balita Sakit
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Remaja
Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang

- kasus lama
- kasus baru
Melitus - lama
Melitus - baru
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Implant
MOP/Tubektomi
MOW/Vasektomi
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah Desa
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Kunjungan
Jumlah Keluarga
Jumlah Kunjungan
Jumlah Keluarga
Jumlah Kader
2019 2020 2021
Sasaran) Sasaran)
Maret April Mei
Sasaran) Sasaran)
2022
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
Sasaran) Sasaran)
Maret April Mei
Sasaran) Sasaran)
2023
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
Sasaran) Sasaran)
Desember
Persentase
Jumlah Capaian
Sasaran)
Nama Pustu :
No Klaster Layanan
Ibu hamil dilayani

ibu nifas dilayani

tahun 2022)
Kelas ibu hamil

Persalinan

(nifas)

kepada Ibu Hamil
Nifas
Kunjungan Neonatal
dengan Manajemen
Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
Lahir Rendah (BBLR)
Lahir Rendah (BBLR)
Pemantauan
Imunisasi Polio 4
Imunisasi BCG
Imunisasi MR
(Booster)
Imunisasi MR
Pemberian Vitamin A
Kelas ibu balita
dengan Manajemen
Imunisasi Polio
Imunisasi BCG
Imunisasi DPT
Imunisasi HiB
Imunisasi MR
Skrining kasus TBC
Skrining Talasemia
Gedung

Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Jumlah sekolah yang

Jumlah sekolah yang

dilayani - SMP
Jumlah sekolah yang
dilayani - SMA
- SD

- SMP
- SMA
Skrining Anemia
Skrining TBC
Skrining Malaria
PTM (Obesitas, DM
dan hipertensi)
jiwa
Skrining kebugaran
hukum
Farmakologis
laki dilayani
Perempuan dilayani

Melitus

Skrining Obesitas
Skrining Hipertensi
Skrining PPOK
Skrining Obesitas
Skrining TBC

Skrining Malaria
Skrining HIV
Skrining kebugaran
Pelayanan KB
Skrining Talasemia
Skrining Malaria
Skrining Indera
Penglihatan/Mata

Edukasi dan layanan

produktif
Skrining Kekerasan
Anak (KtPA)

Skrining Geriatri
Skrining Hipertensi

kognitif
(demensia)
Skrining TBC
Skrining Katarak
Skrining kebugaran
puskesmas)
Diare
PD3I
Survey kontak
Imunisasi rutin dan
binatang pembawa
penyakit
Respon KLB

Kali di kunjungi)

sebelumnya)
Pertemuan Kader

2019
Tahunan
Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah Orang
Total Kegiatan
Jumlah Kegiatan

2
3
4
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Neonatal
Jumlah Balita
Jumlah Bayi

Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
Jumlah Balita
Jumlah Balita
jumlah balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Kegiatan
Jumlah Balita
Jumlah Balita Sakit
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Remaja
Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Siswa
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang

- kasus lama
- kasus baru
Melitus - lama
Melitus - baru
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Implant
MOP/Tubektomi
MOW/Vasektomi
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah orang
Jumlah Desa
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Orang
Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah Orang
Jumlah Kunjungan
Jumlah Keluarga
Jumlah Kunjungan
Jumlah Keluarga
Jumlah Kader
2019 2020 2021
Sasaran) Sasaran)
Maret April Mei
Sasaran) Sasaran)
2022
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
Sasaran) Sasaran)
Maret April Mei
Sasaran) Sasaran)
2023
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
Sasaran) Sasaran)
Desember
Persentase
Jumlah Capaian
Sasaran)
A. Karakteristik
1 No Identitas
2 Kab/Kota
3 Provinsi
4 Puskesmas
5 Puskesmas Pembantu
6 Nama Posyandu
7 Desa Posyandu
8 Jenis Institusi
9 Nama Informan
10 No Telepon
11 Jenis Kelamin
12 Umur (Tahun)
13 Pendidikan
14 Jabatan
16 Jumlah Penduduk di wilayah Posyandu (2019)
20 Jumlah Kader

1. Standar (Wajib)
1 Jumlah Bidan
2 Jumlah Perawat
2 Jumlah Jumlah Tenaga Sanitasi Lingkungan
Posyandu 1 Posyandu 2 Posyandu 3 (Langsung nama Posyandu) dst
Nama Posyandu :
l Jumlah Target per Paket Layanan
No Klaster Layanan Detail Layanan
Penimbangan berat badan dan

pengukuran tinggi badan,
pengukuran tekanan darah,
pemantauan nilai status gizi
(pengukuran lingkar lengan atas),
pemberian tablet besi, pemberian
Jumlah orang
IT unisasi Tetanus Toksoid,
pemeriksaan tinggi fundus uteri,
temu wicara (konseling) termasuk
Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi 'F4K) serta
KB pasca pesalinan

Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
Layanan Antenatal terpadu (ANC (orang)
Terpadu) (K5-K6 baru dimulai dari Jumlah ANC - K4
tahun 2022) (orang)
Jumlah ANC - K5
(orang)
Jumlah ANC - K6
(orang)
Total Kegiatan
1 Ibu hamil, bersalin, dan nifas Jumlah Kader (Ibu Hamil) Jumlah orang
Jumlah
Kunjungan Rumah Ibu Hamil kunjungan
rumah
PMT pada ibu hamil Kurang Energi

Jumlah Ibu
Kronik (KEK) dan kekurangan berat
Hamil KEK
badan
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 1
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 2
Pelayanan pasca persalinan (nifas)
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 3
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 4
Penyuluhan/konseling kesehatan,
KB pasca persalinan, lnisiasi
Jumlah orang
Menyusui Dini (IMD) dan ASI
eksklusif dan gizi
Layanan Pemberian Vit A kepada Jumlah Ibu
Ibu Nifas Nifas
Pemberian 2 kapsul vitamin A
Jumlah orang
warna merah 200.000 SI
Bayi dilayani Jumlah Bayi
Balita dilayani Jumlah Balita
Penimbangan berat badan Jumlah orang
Penentuan status pertumbuhan Jumlah orang
Penyuluhan dan Konseling Jumlah orang
Jika ada tenaga kesehatan

Puskesmas dilakukan pemeriksaan
kesehatan, imunisasi dan deteksi
Jumlah orang
dini tumbuh kembang. Apabila
ditemukan kelainan, segera
dirujuk ke Puskesmas
Jumlah
Kunjungan Rumah kunjungan
rumah
Jumlah
Layanan neonatal esensial
neonatal
Pemantauan pertumbuhan Jumlah Bayi dan
(Posyandu) Balita
Pemantauan Perkembangan Jumlah Bayi dan
(SIDTK) Balita
Imunisasi dasar lengkap jumlah bayi
2 Balita dan anak pra sekolah Pemberian Vitamin A jumlah balita
Pemberian Obat Cacing Jumlah Balita
Pelayanan balita stunting yang

Jumlah Balita
ditemukan
Pelayanan balita stunting dipantau
Jumlah Balita
dan diberi PMT

tatalaksana dan rujukan balita
Jumlah Kegiatan
weight faltering, underweight, gizi
kurang, gizi buruk dan stunting

Imunisasi DPT - HB - HiB (Booster) Jumlah Balita
Remaja (PKPR) di Luar Gedung
Jumlah kegiatan
(Fasilitasi Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS)/Madrasah)
Jumlah sekolah yang dilayani - SD
Jumlah sekolah
dan sederajat
Jumlah sekolah yang dilayani -
Jumlah sekolah
SMP
3 Anak usia sekolah dan remaja Jumlah sekolah yang dilayani -

Jumlah sekolah
SMA
Jumlah Murid yang dilayani - SD Jumlah orang
Jumlah Murid yang dilayani - SMP Jumlah orang
Jumlah Murid yang dilayani - SMA Jumlah orang

Pemantauan Status Gizi Jumlah anak
Skrining kesehatan indera Jumlah anak
Skrining gigi dan mulut Jumlah anak
Skrining obesitas Jumlah orang
Skrining hipertensi Jumlah orang
Skrining diabetes melitus Jumlah orang
Skrining masalah kesehatan jiwa Jumlah orang
Skrining PPOK Jumlah orang
Skrining malaria Jumlah orang
4 Usia Produktif dan Lanjut usia
Skrining indera penglihatan/mata Jumlah orang
Pelayanan pengobatan Jumlah orang
Skrining layak hamil Jumlah orang

Skrining status imunitas tetanus
Jumlah orang
bagi usia produktif
Pelayanan KB Jumlah orang
Skrining geriatri Jumlah orang
Pemberian kondom dan pil
Jumlah orang
ulangan
Puskesmas dapat dilakukan
Jumlah orang
pelayanan suntikan KB dan
konseling KB
Apabila tersedia ruangan dan

peralatan yang menunjang serta
4 Keluarga Berencana (KB) tenaga yang terlatih dapat Jumlah orang
dilakukan pemasangan IUD dan
implant
Pelayanan KB Jumlah Orang
Jumlah
Kunjungan Rumah KB kunjungan
rumah
Pelayanan imunisasi di Posyandu

hanya dilaksanakan oleh petugas
Puskesmas. Jenis imunisasi yang
Jumlah orang
diberikan disesuaikan dengan
5 Imunisasi program terhadap bayi dan ibu
hamil
Jumlah
Kunjungan Rumah Imunisasi kunjungan
rumah
Jenis pelayanan yang diberikan

meliputi penimbangan berat
badan, deteksi dini gangguan
pertumbuhan, penyuluhan dan
konseling gizi, pemberian
makanan tambahan (PMn lokal,
suplementasi vitamin A dan tablet
Jumlah orang
Fe. Apabila ditemukan ibu hamil
6 Gizi Kurang Energi Kronis (KEK), balita
yang berat badannya tidak naik 2
kali berturut-turut atau berada di
bawah garis merah (BGM), kader
wajib segera melakukan rujukan
ke Puskesmas atau Poskesdes.
Jumlah
Kunjungan Rumah Gizi kunjungan
rumah
Pencegahan diare di Posyandu

dilakukan dengan penyuluhan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS). Penanggulangan diare di
Posyandu dilakukan melalui Jumlah orang
Pencegahan dan pemberian oralit. Apabila
7 diperlukan penanganan lebih
penanggulangan Diare
lanjut akan diberikan obat Zinc
oleh petugas kesehatan.
Jumlah
Kunjungan Rumah Pencegahan
kunjungan
dan Penanggulangan Diare
rumah
Jumlah lansia yang dilayani Jumlah orang
Jumlah
pertemuan
Pertemuan Kader kader
Pelayanan Kesehatan Lanjut
8
Usia Jumlah Kader
Jumlah
Kunjungan Rumah Pelayanan
kunjungan
Kesehatan Lanjut Usia
rumah
Penemuan dini dan pengamatan
Penanggulangan Penyakit
9 penyakit potensial Kejadian Luar Jumlah kegiatan
Menular
Biasa (KLB)
Jumlah
10 Kegiatan Tambahan Kunjungan rumah (Keseluruhan) kunjungan
rumah
2019 2020
Tahunan Tahunan
Ada/Tidak Layanan Indikator
Jumlah Jumlah Persentase Capaian Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran) Sasaran
11 11 100.00% 3
11 11 100.00% 3
9 9 100.00% 2
1 1 100.00% 1
1 1 100.00% 1
0 0 0.00% 1
0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0
2 2 100.00% 3
0.00%
1 1 100.00% 1
1 1 100.00% 1
1 1 100.00% 0
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
22 22 100.00% 30
31 31 100.00% 32
31 31 100.00% 32
31 31 100.00% 32
1 1 100.00% 1
2 2 100.00% 2
9 9 100.00% 2
31 31 100.00% 32
10 10 100.00% 9
9 9 100.00% 2
22 22 100.00% 30
22 22 100.00% 30
2 2 100.00% 1
0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0
1 1 100.00% 1
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9 9 100.00% 2
9
9
2020 2021
Tahunan Tahunan Januari
2 66.67% 5 4 80.00% 2 2 100.00%
2 66.67% 5 4 80.00% 2 2 100.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%

1 100.00% 1 1 100.00% 3 2 66.67%
1 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0.00% 1 1 100.00%
0 0.00% 0 0 0.00% 1 1 100.00%

2 66.67% 2 2 100.00% 5 4 80.00%
0.00% 0.00% 0.00%
1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%
1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%
0 0.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00%

2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%

2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
30 100.00% 31 31 100.00% 29 29 100.00%
32 100.00% 35 35 100.00% 29 29 100.00%
32 100.00% 35 35 100.00% 29 29 100.00%
32 100.00% 35 35 100.00% 29 29 100.00%
1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%
2 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
32 100.00% 35 35 100.00% 29 29 100.00%
9 100.00% 11 11 100.00% 8 8 100.00%

2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
30 100.00% 31 31 100.00% 0 0 0.00%
30 100.00% 31 31 100.00% 0 0 0.00%
1 100.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0 0 0.00%
0 0.00% 0 0 0 0 0.00%
1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%

2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
2 100.00% 4 4 100.00% 0 0 0.00%
9 100.00%
9 100.00%
Februari Maret April
Sasaran) Sasaran)
5 5 5 5 100% 5 5
5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 0 0
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 2 2
5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
29 29 28 28 28 28
29 29 28 28 28 28
29 29 28 28 28 28
29 29 28 28 28 28
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
29 29 28 28 28 28
9 9 8 8 7 7
0 0 0 0 0 0
29 29 0 0 0 0
29 29 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2022
April Mei Juni Juli
100% 6 6 100% 5 5 5
6 6 5 5 5
1 1 1 1 0
2 2 0 0 0
0 0 2 2 0
0 0 0 0 2
3 3 0 0 0
0 0 3 3 3
1 1 1 1 1
6 6 6 6 6
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0 0 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
29 29 28 28 27
30 30 29 29 27
30 30 29 29 27
30 30 29 29 27
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
30 30 29 29 27
9 9 8 8 6
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2 1 1
0 0 0 1 1
3 3 3 3 3
1 1 1 1 1
6 6 6 6 6
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
27 27 27 27 27
27 27 27 27 27
27 27 27 27 27
27 27 27 27 27
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
27 27 27 27 27
6 7 7 6 6
0 0 0 0 0
0 27 27 0 0
0 27 27 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0
Sasaran) Sasaran)
2 2 2 2 4 4
2 2 2 2 4 4
3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 2 2 1 1
0 0 0 0 1 1
2 2 2 2 4 4
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
28 28 26 26 24 24
31 31 26 26 24 24
31 31 26 26 24 24
31 31 26 26 24 24
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
3 3 0 0 0 0
31 31 26 26 24 24
7 7 6 6 5 5
3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1
Desember Januari Februari Maret
4 4 4 4 4
4 4 4 4 4
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
2 2 0 0 0
0 0 2 2 0
0 0 0 0 2
1 1 0 0 0
1 1 2 2 1
4 4 4 4 4
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
24 24 24 24 25
24 24 24 24 26
24 24 24 24 26
24 24 24 24 26
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
24 24 24 24 26
4 4 4 4 5
0 0 0 0 1
0 0 24 24 0
0 0 24 24 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
3 3 0 0 0
0 0 0 0 1
3 3 0 0 0
0 0 1 1 1
Maret April Mei
4 4 4 5 5
4 4 4 5 5
1 1 1 0 0
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
2 0 0 0 0
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
4 4 4 5 5
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
0 1 1 1 1
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
25 26 26 24 24
26 27 27 24 24
26 27 27 24 24
26 27 27 24 24
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 0
26 27 27 24 24
5 4 4 4 4
1 1 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
2023
Juni Juli Agustus
Sasaran) Sasaran)
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 2 2
5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
24 24 24 24 21 21
24 24 24 24 21 21
24 24 24 24 21 21
24 24 24 24 21 21
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
24 24 24 24 21 21
4 4 3 3 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 21 21
0 0 0 0 21 21
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
Agustus September Oktober November
3 3
3 3
2 2
0 0
0 0
1 1
1 1
1 1
0 0
3 3
0 0
1 1
0 0
2 2
2 2
2 2
0 0
2 2
2 2
2 2
2 2
23 23
25 25
25 25
25 25
1 1
1 1
2 2
25 25
4 4
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
2 2
0 0
2 2
0 0
0 0
November Desember
Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian
Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
Sasaran) Sasaran)
Nama Posyandu :

Jumlah orang
KB pasca pesalinan

Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
tahun 2022) (orang)
Jumlah ANC - K5
(orang)
Jumlah ANC - K6
(orang)
Total Kegiatan
Jumlah
rumah

Jumlah Ibu
Hamil KEK
badan
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 1
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 2
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 3
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 4
Jumlah orang
eksklusif dan gizi
Ibu Nifas Nifas
Jumlah orang

Jumlah orang
Jumlah
rumah
Jumlah
neonatal
(Posyandu) Balita
(SIDTK) Balita

Jumlah Balita
ditemukan
Jumlah Balita
dan diberi PMT

Jumlah Kegiatan


Jumlah kegiatan

Jumlah sekolah
dan sederajat
Jumlah sekolah
SMP
Jumlah sekolah
SMA

Jumlah orang
bagi usia produktif
Jumlah orang
ulangan
Jumlah orang
konseling KB

implant
Jumlah
rumah

Jumlah orang
hamil
Jumlah
rumah
Jumlah orang
Jumlah
rumah

Jumlah
kunjungan
rumah
Jumlah
pertemuan
8
Usia Jumlah Kader
Jumlah
kunjungan
rumah
Menular
Biasa (KLB)
Jumlah
rumah
2019 2020
Tahunan Tahunan
Ada/Tidak Layanan Indikator Persentase
Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi
Sasaran)
11 10 90.91% 15 13
11 10 90.91% 15 13
7 7 100.00% 12 12
2 2 100.00% 2 2
1 1 100.00% 1 1
1 1 100.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
4 4 100.00% 3 3
0 0 0.00% 0 0
1 1 100.00% 2 2
1 1 100.00% 1 1
2 2 100.00% 1 1
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
24 24 100.00% 28 28
31 31 100.00% 40 40
31 31 100.00% 40 40
7 7 100.00% 12 12
0 0 0.00% 0 0
0 0 Err:522 2 2
7 7 100.00% 12 12
31 31 100.00% 40 40
10 10 100.00% 11 11
7 7 100.00% 12 12
24 24 100.00% 28 28
24 24 100.00% 28 28
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
1 1 100.00% 1 1
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7 100.00% 12 12
7 7
7 7
2020 2021
Tahunan Tahunan Januari Februari
86.67% 4 4 100.00% 1 1 100.00% 1
86.67% 4 4 100.00% 1 1 100.00% 1
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0

100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 1
0.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0

100.00% 4 4 100.00% 1 1 100.00% 1
0.00% 0.00% 0.00%
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0

100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 0 0 0.00% 1
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0

100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 27 27 100.00% 28 28 100.00% 28
100.00% 30 30 100.00% 29 29 100.00% 28
100.00% 30 30 100.00% 29 29 100.00% 28
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 30 30 100.00% 29 29 100.00% 28
100.00% 11 11 100.00% 9 9 100.00% 7

100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 27 27 100.00% 28 28 100.00% 28
100.00% 27 27 100.00% 28 28 100.00% 28
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1

100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 0 0 0.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 0 0 0.00% 0
100.00% 3 3 100.00% 0 0 0.00% 0
100.00%
100.00%
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 1 1 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
28 0 28 28 28 28
28 0 28 28 28 28
28 28 28 28 28
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
28 28 28 28 28
7 8 8 8 8
0 0 0 0 0
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
2022
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
28 28 28 28 28 28
28 28 28 28 28 28
28 28 28 28 28 28
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
28 28 28 28 28 28
7 7 8 8 7 7
0 0 0 0 0 0
28 28 28 28 28 28
28 28 28 28 28 28
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Juli Agustus September Oktober
2 2 2 2 1
0 2 2 2 2 1
0 0 0 0 1
1 1 0 0 0
0 0 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
2 2 2 2 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
28 28 28 28 29
28 28 28 28 30
28 28 28 28 30
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
28 28 28 28 30
7 7 8 8 10
0 0 0 0 1
28 28 28 28 29
28 28 28 28 29
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 4 4
1 1 1 4 4
1 0 0 0 0
0 0 0 3 3
1 0 0 0 0
0 1 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 4 4
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 1 1 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
29 29 29 29 29
30 29 29 29 29
30 29 29 29 29
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
30 29 29 29 29
10 9 9 9 9
1 0 0 0 0
29 29 29 29 29
29 29 29 29 29
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Sasaran) Sasaran)
4 4 4 4 3 3
4 4 4 4 3 3
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
4 4 4 4 3 3
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
29 29 29 29 30 30
29 29 29 29 31 31
29 29 29 29 31 31
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
29 29 29 29 31 31
7 7 7 7 6 6
0 0 0 0 1 1
29 29 29 29 30 30
29 29 29 29 30 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Maret April Mei Juni
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 3 3 3 0
0 0 0 0 3
3 3 3 3 3
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
30 30 30 30 30
6 6 7 7 5
0 0 0 0 0
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
2023
Juni Juli Agustus
3 2 2 2 2
3 2 2 2 2
0 3 3 0 0
0 2 2 0 0
0 0 0 2 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0 0 0
3 2 2 2 2
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 3 3 0 0
0 3 3 0 0
0 3 3 0 0
0 0 0 3 3
0 3 3 0 0
0 3 3 0 0
0 3 3 0 0
0 3 3 0 0
30 33 33 33 33
30 36 36 33 33
30 36 36 33 33
0 3 3 0 0
0 0 0 0 0
0 3 3 0 0
0 3 3 0 0
30 36 36 33 33
5 6 6 8 8
0 3 3 0 0
30 33 33 33 33
30 33 33 33 33
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 3 3 0 0
0 0 0 0 0
0 3 3 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Sasaran) Sasaran)
2 2
2 2
0 0
0 0
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
33 33
33 33
33 33
0 0
0 0
0 0
0 0
33 33
8 8
0 0
33 33
33 33
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
November Desember
Capaian Jumlah Jumlah Capaian
(Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
Sasaran) Sasaran)
Nama Posyandu :

Jumlah orang
KB pasca pesalinan

Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
tahun 2022) (orang)
Jumlah ANC - K5
(orang)
Jumlah ANC - K6
(orang)
Total Kegiatan
Jumlah
rumah

Jumlah Ibu
Hamil KEK
badan
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 1
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 2
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 3
Jumlah
Pelayanan Nifas
- KF 4
Jumlah orang
eksklusif dan gizi
Ibu Nifas Nifas
Jumlah orang

Jumlah orang
Jumlah
rumah
Jumlah
neonatal
(Posyandu) Balita
(SIDTK) Balita
2 Balita dan anak pra sekolah Pemberian Vitamin A jumlah balita

Jumlah Balita
ditemukan
Jumlah Balita
dan diberi PMT

Jumlah Kegiatan

Jumlah kegiatan
Jumlah sekolah
dan sederajat
Jumlah sekolah
SMP
3 Anak usia sekolah dan remaja Jumlah sekolah yang dilayani -

Jumlah sekolah
SMA


Jumlah orang
bagi usia produktif
Jumlah orang
ulangan
Jumlah orang
konseling KB

implant
Jumlah
rumah

Jumlah orang
hamil
Jumlah
rumah

Jumlah orang
Jumlah
rumah

Jumlah
kunjungan
rumah
Jumlah
pertemuan
8
Usia Jumlah Kader
Jumlah
kunjungan
rumah
Menular
Biasa (KLB)
Jumlah
rumah
2019 2020
Tahunan Tahunan
Ada/Tidak Layanan Indikator Persentase
Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi
Sasaran)
11 11 100.00% 8 6
11 11 100.00% 8 6
6 6 100.00% 6 6
1 1 100.00% 1 1
2 2 100.00% 0 0
1 1 100.00% 1 0
1 1 100.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
5 5 100.00% 2 2
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
1 1 100.00% 1 1
1 1 100.00% 1 1
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
18 18 100.00% 24 24
24 24 100.00% 30 30
24 24 100.00% 30 30
24 24 100.00% 30 30
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 2 2
6 6 100.00% 6 6
24 24 100.00% 30 30
10 10 100.00% 11 11
6 6 100.00% 6 6
18 18 100.00% 24 24
18 18 100.00% 24 24
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0
1 1 100.00% 1 1
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6 100.00% 6 6
6 6
6 6
2020 2021
75.00% 6 5 83.33% 6 6 100.00% 5
75.00% 6 5 6 6 5
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 2 2 2
0.00% 1 1 0 0 0
0.00% 1 1 1 1 1
0.00% 2 1 1 1 1
0.00% 0 0 1 1 1
0.00% 0 0 0 0 0
100.00% 6 5 5 5 5
0.00%
0.00% 0 0 0 0 0
100.00% 1 1 1 1 1
100.00% 1 1 0 0 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 0 0 1
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 26 26 28 28 28
100.00% 28 28 29 29 28
100.00% 28 28 29 29 28
100.00% 28 28 29 29 28
0.00% 0 0 0 0 0 0 0
100.00% 1 1 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 28 28 29 29 28
100.00% 11 11 9 9 7
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 26 26 28 28 28
100.00% 26 26 28 28 28
0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0.00% 0 0 0 0 0 0 0
100.00% 1 1 1 1 1 1 1
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00% 2 2 1 1 0
100.00%
100.00%
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0 2 2 0 0
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 1 1
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
28 28 28 28 28
7 8 8 8 8
0 0 0 0 0
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2022
Mei Juni Juli
Sasaran) Sasaran)
8 6 9 9 9 9
8 6 9 9 9 9
1 1 0 0 0 0
4 4 1 1 1 1
0 0 4 4 4 4
2 2 0 0 1 1
1 1 2 2 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1
8 6 9 9 9 9
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
29 29 29 29 28 28
30 30 29 29 28 28
30 30 29 29 28 28
30 30 29 29 28 28
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
30 30 29 29 28 28
7 7 8 8 7 7
1 1 0 0 0 0
29 29 29 29 28 28
29 29 29 29 28 28
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
8 8 7 7 7
8 8 7 7 7
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
1 1 0 0 0
4 4 1 1 1
0 0 4 4 4
2 2 0 0 0
1 1 2 2 2
8 8 7 7 7
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0 0 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
29 29 30 30 30
30 30 31 31 30
30 30 31 31 30
30 30 31 31 30
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
1 1 1 1 0
30 30 31 31 30
7 7 8 8 10
1 1 1 1 0
29 29 30 30 30
29 29 30 30 30
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 7 6 6
7 7 7 6 6
0 1 1 1 1
0 1 1 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
4 4 4 0 0
0 0 0 0 0
2 1 1 4 4
7 7 7 6 6
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 0 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
30 28 28 29 29
30 29 29 30 30
30 29 29 30 30
30 29 29 30 30
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 1 1 1 1
30 29 29 30 30
10 9 9 9 9
0 1 1 1 1
30 28 28 29 29
30 28 28 29 29
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran) Sasaran)
5 4 4 3 4 4
5 4 4 3 4 4
4 4 1 1 0 0
3 2 1 1 0 0
0 0 3 2 1 1
1 1 0 0 3 3
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
5 4 4 3 4 4
1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
4 4 1 1 0 0
4 4 1 1 0 0
4 4 1 1 0 0
1 1 4 4 1 1
4 4 1 1 0 0
4 4 1 1 0 0
4 4 1 1 0 0
4 4 1 1 0 0
33 33 32 32 30 30
37 37 33 33 30 30
37 37 33 33 30 30
37 37 33 33 30 30
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
4 4 1 1 0 0
37 37 33 33 30 30
7 7 7 7 6 6
4 4 1 1 0 0
33 33 32 32 30 30
33 33 32 32 30 30
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4
4 4 4 4 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
3 3 3 3 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 4 4 4 4
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
29 29 25 25 24
29 29 25 25 24
29 29 25 25 24
29 29 25 25 24
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
29 29 25 25 24
6 6 7 7 5
0 0 0 0 0
29 29 25 25 24
29 29 25 25 24
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 4 4 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2023
Juni Juli Agustus
4 3 3 3 3
4 3 3 3 3
0 1 1 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 0 0
3 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 2 2 2 2
4 3 3 3 3
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
24 25 25 26 26
24 26 26 27 27
24 26 26 27 27
24 26 26 27 27
0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 3 0 0 0 0
0 1 1 1 1
24 26 26 27 27
5 6 6 8 8
0 1 1 1 1
24 25 25 26 26
24 25 25 26 26
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran) Sasaran)
3 3
3 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
2 2
3 3
0 0
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
24 24
25 25
25 25
25 25
0 0
0 0
1 1
25 25
8 8
1 1
24 24
24 24
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
1 1
0 0
1 1
0 0
0 0
November Desember
Capaian Jumlah Jumlah Capaian
(Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
Sasaran) Sasaran)
Nama Posyandu :
No Klaster Layanan Detail Layanan Ada/Tidak Layanan

(pengukuran lingkar lengan
atas), pemberian tablet besi,
pemberian IT unisasi Tetanus Jumlah orang
Toksoid, pemeriksaan tinggi
fundus uteri, temu wicara
(konseling) termasuk
Pencegahan Komplikasi 'F4K)
serta KB pasca pesalinan

Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
Layanan Antenatal terpadu (orang)
(ANC Terpadu) (K5-K6 baru Jumlah ANC - K4
dimulai dari tahun 2022) (orang)
Jumlah ANC - K5
(orang)
Ibu hamil,
1 bersalin, Jumlah ANC - K6
dan nifas (orang)
Total Kegiatan
Jumlah Kader (Ibu Hamil) Jumlah orang
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah Ibu Hamil
rumah
Jumlah Ibu Hamil
Energi Kronik (KEK) dan
KEK
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 1

(nifas)
Jumlah Pelayanan
Pelayanan pasca persalinan Nifas - KF 2
(nifas) Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 3
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 4
Penyuluhan/konseling
kesehatan, KB pasca persalinan,
Jumlah orang
lnisiasi Menyusui Dini (IMD) dan
ASI eksklusif dan gizi

Jumlah Ibu Nifas
kepada Ibu Nifas
Jumlah orang

Puskesmas dilakukan
pemeriksaan kesehatan,
imunisasi dan deteksi dini Jumlah orang
tumbuh kembang. Apabila
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah
rumah
Layanan neonatal esensial Jumlah neonatal
(Posyandu) Balita
(SIDTK) Balita
Balita dan Pemberian Vitamin A jumlah balita
2 anak pra
sekolah Pemberian Obat Cacing Jumlah Balita
Jumlah Balita
ditemukan
Jumlah Balita
dipantau dan diberi PMT
weight faltering, underweight, Jumlah Kegiatan
gizi kurang, gizi buruk dan
stunting
Jumlah Balita
(Booster)

Jumlah kegiatan

Jumlah sekolah
SD dan sederajat
Jumlah sekolah
SMP
Anak usia
sekolah Jumlah sekolah yang dilayani -
3 Jumlah sekolah
dan SMA
remaja
Jumlah Murid yang dilayani -

Jumlah orang
SMP
Jumlah orang
SMA
Jumlah orang
jiwa
Usia Skrining TBC Jumlah orang
Produktif Skrining malaria Jumlah orang
4 dan
Lanjut Skrining indera Jumlah orang
usia penglihatan/mata
Lanjut
usia

Jumlah orang
bagi usia produktif
Jumlah orang
ulangan
Jumlah orang
konseling KB
Keluarga Apabila tersedia ruangan dan

4 Berencan peralatan yang menunjang
a (KB) serta tenaga yang terlatih dapat Jumlah orang
implant
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah KB
rumah
Pelayanan imunisasi di
Posyandu hanya dilaksanakan
oleh petugas Puskesmas. Jenis
Jumlah orang
imunisasi yang diberikan
5 Imunisasi disesuaikan dengan program
terhadap bayi dan ibu hamil
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah Imunisasi
rumah

suplementasi vitamin A dan
tablet Fe. Apabila ditemukan
Jumlah orang
ibu hamil Kurang Energi Kronis
6 Gizi (KEK), balita yang berat
badannya tidak naik 2 kali
berturut-turut atau berada di
bawah garis merah (BGM),
kader wajib segera melakukan
rujukan ke Puskesmas atau
Poskesdes.
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah Gizi
rumah

(PHBS). Penanggulangan diare
Pencegah di Posyandu dilakukan melalui Jumlah orang
an dan pemberian oralit. Apabila
7 penanggu diperlukan penanganan lebih
langan lanjut akan diberikan obat Zinc
Diare oleh petugas kesehatan.
Kunjungan Rumah Pencegahan Jumlah kunjungan

dan Penanggulangan Diare rumah

Pelayana Jumlah pertemuan
n Pertemuan Kader kader
8 Kesehata
n Lanjut Jumlah Kader
Usia Kunjungan Rumah Pelayanan Jumlah kunjungan
Kesehatan Lanjut Usia rumah
Penanggu
Penemuan dini dan
langan
9 pengamatan penyakit potensial Jumlah kegiatan
Penyakit
Kejadian Luar Biasa (KLB)
Menular
Kegiatan
Kunjungan rumah Jumlah kunjungan
10 Tambaha
(Keseluruhan) rumah
n
2019 2020 2021
Indikator Persentas Persentase

Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi
- Sasaran) Sasaran)
22 20 90.91% 29 28 96.55% 21 21
22 20 90.91% 29 28 96.55% 21 21
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
1 1 100.00% 3 3 100.00% 2 2
3 2 66.67% 4 3 75.00% 0 0
3 3 100.00% 1 1 100.00% 1 1
3 2 66.67% 1 1 100.00% 1 1
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0
10 8 80.00% 9 8 88.89% 4 4
0.00% 0.00%
2 2 100.00% 1 1 100.00% 0 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1
4 4 100.00% 3 3 100.00% 4 4
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
48 48 100.00% 58 58 100.00% 56 56
60 60 100.00% 78 78 100.00% 73 73
60 60 100.00% 78 78 100.00% 73 73
60 60 100.00% 78 78 100.00% 73 73
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0
0 0 Err:522 2 2 100.00% 1 1
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
60 60 100.00% 78 78 100.00% 73 73
25 25 100.00% 28 28 100.00% 29 29
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
48 48 100.00% 58 58 100.00% 56 56
48 48 100.00% 58 58 100.00% 56 56
0 0.00% 0.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00% 20 20 100.00% 17 17
12 12 100.00%
12 12 100.00%
2021
Tahunan Januari Februari Maret
Persentas Persentas Persentas Persentas

e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian
(Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi
- Sasaran) - Sasaran) - Sasaran) - Sasaran)
100.00% 8 8 100.00% 7 7 10 10
100.00% 8 8 100.00% 7 7 10 10
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 4 4 100.00% 3 3 0 0
0.00% 1 1 100.00% 4 2 3 3
100.00% 1 1 100.00% 1 1 4 4
100.00% 1 1 100.00% 1 1 1 1
0.00% 1 1 100.00% 1 1 0 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0
100.00% 8 8 100.00% 10 8 8 8
0.00% 0.00%
0.00% 0 0 0.00% 0 2 0 0
100.00% 1 1 100.00% 1 1 1 1
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 0 0 1 1
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
100.00% 1 1 100.00% 0 0 0 0
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
100.00% 24 24 100.00% 20 20 22 22
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
100.00% 53 53 100.00% 55 55 58 58
0.00% 0.00%
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
100.00% 1 1 100.00% 1 1 1 1 1 1
100.00% 0 0 0.00% 1 1 2 2
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
100.00% 0 0 0.00% 1 1 0 2 2 0
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
100.00% 0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0
2022
April Mei Juni Juli
Persentas Persentas Persentas

Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran
- Sasaran) - Sasaran) - Sasaran)
10 10 11 11 11 11 10
10 10 11 11 11 11 10
0 0 1 1 0 0 4
2 2 2 2 0 0 3
0 0 2 2 2 2 0
3 3 0 0 2 2 2
4 4 3 3 0 0 2
1 1 4 4 3 3 0
0 0 0 0 4 4 3
10 10 11 11 11 11 10
0 0 0 2 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 1 0 0 4
0 0 1 1 0 0 4
0 0 1 1 0 0 4
2 2 0 0 1 1 0
0 0 1 1 0 0 4
0 0 1 1 0 0 4
0 0 1 1 0 0 4
0 0 1 1 0 0 4
52 52 53 53 53 53 57
52 52 54 54 53 53 61
52 52 54 54 53 53 61
52 52 54 54 53 53 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 4
52 52 54 54 53 53 61
23 23 20 20 22 22 26
0 0 1 1 0 0 4
52 52 53 53 53 53 57
52 52 53 53 53 53 57
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
022

Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah
Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi
9 11 10 11 10 12 11
9 11 10 11 10 12 11
4 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
2 2 2 3 2 2 1
2 2 2 2 2 3 3
0 0 0 2 2 2 2
3 2 2 0 0 1 1
9 11 10 11 10 12 11
1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
0 4 4 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
57 58 58 58 58 59 59
61 59 59 59 59 60 60
61 59 59 59 59 60 60
61 59 59 59 59 60 60
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
4 1 1 1 1 1 1
61 59 59 59 59 60 60
26 23 23 23 23 24 24
4 1 1 1 1 1 1
57 58 58 58 58 59 59
57 58 58 58 58 59 59
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 1 1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Oktober November Desember Januari

13 10 12 11 11 10
13 10 12 11 11 10
1 1 1 1 1 1
2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
3 2 3 2 3 2
2 2 1 2 0 0
13 10 11 11 11 10
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
58 58 59 59 53 53
59 59 60 60 54 54
59 59 60 60 54 54
59 59 60 60 54 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
59 59 60 60 54 54
25 25 23 23 22 22
1 1 1 1 1 1
58 58 59 59 53 53
58 58 59 59 53 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 11 10 9 11 11 9
11 11 10 9 11 11 9
1 1 1 1 1 1 2
3 2 0 0 2 2 0
0 0 2 2 0 0 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 3 2 2 2 2
2 2 1 2 3 3 1
11 10 10 10 11 11 9
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 2
54 54 55 55 56 56 58
55 55 56 56 57 57 60
55 55 56 56 57 57 60
55 55 56 56 57 57 60
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 2
55 55 56 56 57 57 60
27 27 27 27 26 26 25
1 1 1 1 1 1 2
54 54 55 55 56 56 58
54 54 55 55 56 56 58
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0 1 1 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2023
Mei Juni Juli Agustus

9 8 7 8 7 7 7
9 8 7 8 7 7 7
2 1 1 2 2 1 1
0 0 0 2 1 0 0
2 0 0 0 0 2 2
2 2 2 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 1
9 8 7 8 7 7 7
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 2 2 1 1
2 1 1 2 2 1 1
2 1 1 2 2 1 1
1 2 2 1 1 2 2
2 1 1 2 2 1 1
2 1 1 2 2 1 1
2 1 1 2 2 1 1
2 1 1 2 2 1 1
58 57 57 59 59 54 54
60 58 58 60 60 55 55
60 58 58 60 60 55 55
60 58 58 60 60 55 55
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 3 0 0 0
2 1 1 2 2 1 1
60 58 58 60 60 55 55
25 24 24 28 28 25 25
2 1 1 2 2 1 1
58 57 57 59 59 54 54
58 57 57 59 59 54 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 2 2 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 6
7 6
2 2
2 2
0 0
2 2
0 0
2 2
1 1
7 6
0 0
1 1
0 0
2 2
2 2
2 2
1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
56 56
58 58
58 58
58 58
0 0 0
0 0 0
2 2
58 58
27 27
2 2
56 56
56 56
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1
2 2
0 0 0
0 2 2
0 0 0
0 0 0
Desember
Persentas
Jumlah Jumlah e Capaian
Sasaran Realisasi (Realisasi
- Sasaran)
Nama Posyandu :
il Jumlah Target per Paket Layanan
No Klaster Layanan Detail Layanan Ada/Tidak Layanan Indikator


Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
Jumlah ANC - K5
(orang)
Jumlah ANC - K6
(orang)
Total Kegiatan
Ibu hamil,
1 bersalin,
dan nifas Jumlah Kader (Ibu Hamil) Jumlah orang
Jumlah kunjungan
rumah

Jumlah Ibu Hamil
KEK
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 1
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 3
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 4
kesehatan, KB pasca persalinan,
Jumlah orang
lnisiasi Menyusui Dini (IMD)
dan ASI eksklusif dan gizi

Jumlah Ibu Nifas
kepada Ibu Nifas

Jumlah orang

Puskesmas dilakukan
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah
rumah

(Posyandu) Balita
Balita dan
(SIDTK) Balita

Balita dan
2 anak pra Pemberian Obat Cacing Jumlah Balita
sekolah

Jumlah Balita
ditemukan

Jumlah Balita

stunting

Jumlah Balita
(Booster)

Jumlah kegiatan

Jumlah sekolah
SD dan sederajat
Anak usia Jumlah sekolah yang dilayani - Jumlah sekolah

3 sekolah dan SMP
remaja Jumlah sekolah yang dilayani -
Jumlah sekolah
SMA
Anak usia
3 sekolah dan
remaja

Jumlah orang
SMP
Jumlah orang
SMA
Jumlah orang
jiwa
4
dan Lanjut Skrining indera
usia Jumlah orang
penglihatan/mata
Jumlah orang
bagi usia produktif
Jumlah orang
ulangan

Jumlah orang
konseling KB
Keluarga
4 Berencana
(KB) Apabila tersedia ruangan dan
peralatan yang menunjang
serta tenaga yang terlatih Jumlah orang
dapat dilakukan pemasangan
IUD dan implant
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah KB
rumah
Jumlah orang
Jumlah kunjungan
rumah

Jumlah orang
Poskesdes.
Jumlah kunjungan
rumah

(PHBS). Penanggulangan diare
Pencegahan di Posyandu dilakukan melalui Jumlah orang
dan pemberian oralit. Apabila
penanggula
ngan Diare lanjut akan diberikan obat Zinc
Kunjungan Rumah Pencegahan Jumlah kunjungan

dan Penanggulangan Diare rumah

Jumlah pertemuan
kader
Pelayanan Pertemuan Kader
8 Kesehatan Jumlah Kader
Lanjut Usia
Pelayanan
8 Kesehatan
Lanjut Usia
Kunjungan Rumah Pelayanan Jumlah kunjungan
Penanggula
Penemuan dini dan
ngan
Penyakit
Menular
Kegiatan Kunjungan rumah Jumlah kunjungan

10
Tambahan (Keseluruhan) rumah
2019 2020 2021
Tahunan Tahunan Tahunan Januari

9 9 100.00% 9 8 88.89% 10 9 90.00% 7
9 8 88.89% 9 8 88.89% 10 9 90.00% 7
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 0

2 1 50.00% 2 1 50.00% 1 1 100.00% 0
1 1 100.00% 0 0 0.00% 1 1 100.00% 0
1 1 100.00% 0 0 0.00% 3 3 100.00% 1
0 0 0.00% 0 0 0.00% 2 2 100.00% 1
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 3
0 0 0.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 2

4 3 75.00% 3 2 66.67% 7 7 100.00% 7
0.00% 0.00% 0.00%
1 1 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1

1 1 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 0
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 0
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 0
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 0
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
22 22 100.00% 28 28 100.00% 31 31 100.00% 30
27 27 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 31
27 27 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 31
27 27 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 31
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
27 27 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 31

10 10 100.00% 11 11 100.00% 11 11 100.00% 9
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1

22 22 100.00% 28 28 100.00% 31 31 100.00% 30
22 22 100.00% 28 28 100.00% 31 31 100.00% 30
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
1 1 1 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00%
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00% 1
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00%
5 5 100.00% 6 6 100.00% 3 3 100.00%
5 5 100.00%
5 5 100.00%
Januari Februari Maret April

7 100.00% 5 5 3 2 5 5
7 100.00% 5 5 3 2 5 5
0 0.00% 2 2 3 3 1 1
0 0.00% 0 0 0 0 3 3
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
1 100.00% 0 0 0 0 0 0
1 100.00% 1 1 0 0 0 0
3 100.00% 1 1 1 1 0 0
2 100.00% 3 3 1 1 1 1
7 100.00% 5 5 2 2 4 4
0.00%
0 0.00% 0 0 1 1 0 0
1 100.00% 1 1 1 1 1 1
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 2 2 3 3 1 1
0 0.00% 2 2 3 3 1 1
0 0.00% 2 2 3 3 1 1
0 0.00% 0 0 2 2 3 3
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
30 100.00% 31 31 30 30 31 31
31 100.00% 33 33 33 33 32 32
31 100.00% 33 33 33 33 32 32
31 100.00% 33 33 33 33 32 32
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
31 100.00% 33 33 33 33 32 32
9 100.00% 7 7 8 8 8 8
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
30 100.00% 31 31 30 30 31 31
30 100.00% 31 31 30 30 31 31
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
1 100.00% 1 1 1 1 1 1 1 1
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
1 100.00% 2 2 3 3 1 1
2022
April Mei Juni Juli

4 4 3 3 6 6
4 4 3 3 6 6
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 3 3
3 3 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 6 6
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
32 32 32 32 32 32
33 33 32 32 32 32
33 33 32 32 32 32
33 33 32 32 32 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
33 33 32 32 32 32
7 7 8 8 7 7
1 1 0 0 0 0
32 32 32 32 32 32
32 32 32 32 32 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 0
0 0
1 1

7 6 7 7 8 8 7
7 6 7 7 8 8 7
0 0 0 0 0 0 1
1 0 1 1 1 1 0
3 3 3 3 1 1 1
0 0 0 0 3 3 1
0 0 0 0 0 0 3
3 3 3 3 3 3 2
0 0 0 0 0 0 0
7 6 7 7 8 8 7
1 1 1 1 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
32 32 32 32 32 32 28
32 32 32 32 32 32 29
32 32 32 32 32 32 29
32 32 32 32 32 32 29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1
32 32 32 32 32 32 29
7 7 8 8 10 10 9
0 0 0 0 0 0 1
32 32 32 32 32 32 28
32 32 32 32 32 32 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1
1
November Desember Januari Februari

7 5 5 5 5 5 5
7 5 5 5 5 5 5
1 2 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0
3 1 1 1 1 1 1
2 3 3 1 1 1 1
0 0 0 3 3 3 3
7 5 5 5 5 5 5
1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
0 1 1 2 2 0 0
1 2 2 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
28 28 28 26 26 24 24
29 30 30 26 26 24 24
29 30 30 26 26 24 24
29 30 30 26 26 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 0 0 0 0
29 30 30 26 26 24 24
9 9 9 7 7 7 7
1 2 2 0 0 0 0
28 28 28 26 26 24 24
28 28 28 26 26 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 0 0 0 0
1 2 2

2 2 1 1 3 3
2 2 1 1 3 3
3 3 1 1 0 0
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 0
2 2 1 1 3 3
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
3 3 1 1 0 0
3 3 1 1 0 0
3 3 1 1 0 0
0 0 3 3 1 1
3 3 1 1 0 0
3 3 1 1 0 0
3 3 1 1 0 0
3 3 1 1 0 0
27 27 26 26 26 26
30 30 27 27 26 26
30 30 27 27 26 26
30 30 27 27 26 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 1 1 0 0
30 30 27 27 26 26
6 6 6 6 7 7
3 3 1 1 0 0
27 27 26 26 26 26
27 27 26 26 26 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 1 1 0 0
3 3 1 1
2023

4 4 6 6 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
1 1 3 3 0 0 0
2 2 1 1 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0
4 4 6 6 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
25 25 25 25 25 25 25
25 25 25 25 25 25 25
25 25 25 25 25 25 25
25 25 25 25 25 25 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
25 25 25 25 25 25 25
5 5 6 6 8 8 8
0 0 0 0 0 0 0
25 25 25 25 25 25 25
25 25 25 25 25 25 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
September Oktober November Desember

0
0
0
0
1
0
25
25
25
25
25
8
0
25
25
1
0
Desember
Persentas
e Capaian
(Realisasi
- Sasaran)
Penimbangan berat badan

dan pengukuran tinggi
badan, pengukuran tekanan
darah, pemantauan nilai
status gizi (pengukuran
lingkar lengan atas),
pemberian tablet besi,
Jumlah orang
pemberian IT unisasi Tetanus

Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
Jumlah ANC - K5
Ibu hamil, (orang)
1 bersalin, Jumlah ANC - K6
dan nifas (orang)
Total Kegiatan
Jumlah Kader (Ibu Hamil) Jumlah orang
Jumlah kunjungan
rumah
Jumlah Ibu Hamil
KEK
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 1
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 3
Jumlah Pelayanan
Nifas - KF 4
kesehatan, KB pasca
persalinan, lnisiasi Menyusui Jumlah orang
Dini (IMD) dan ASI eksklusif
dan gizi

Jumlah Ibu Nifas
kepada Ibu Nifas
Pemberian 2 kapsul vitamin

Jumlah orang
A warna merah 200.000 SI

Penentuan status
Jumlah orang
pertumbuhan

Puskesmas dilakukan
Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah
rumah
(Posyandu) Balita
(SIDTK) Balita
Balita dan Pemberian Vitamin A jumlah balita
2 anak pra
sekolah Pemberian Obat Cacing Jumlah Balita
Balita dan
2 anak pra
sekolah
Jumlah Balita
yang ditemukan
Jumlah Balita

balita weight faltering, Jumlah Kegiatan
underweight, gizi kurang, gizi
buruk dan stunting
Jumlah Balita
(Booster)
Gedung (Fasilitasi Usaha Jumlah kegiatan
Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Jumlah sekolah yang dilayani

Jumlah sekolah
- SD dan sederajat
Jumlah sekolah yang dilayani
Jumlah sekolah
- SMP
Anak usia
sekolah Jumlah sekolah yang dilayani
3 Jumlah sekolah
dan - SMA
remaja
Jumlah orang
SD
Jumlah orang
SMP
Jumlah orang
SMA
Jumlah orang
jiwa
Usia
Produktif
4 dan
Lanjut
4 dan
Lanjut Skrining indera
Jumlah orang
usia penglihatan/mata
Skrining status imunitas
Jumlah orang
tetanus bagi usia produktif
Jumlah orang
ulangan

Jumlah orang
konseling KB
Keluarga Apabila tersedia ruangan dan

4 Berencan peralatan yang menunjang
a (KB) serta tenaga yang terlatih Jumlah orang
dapat dilakukan pemasangan
IUD dan implant

Jumlah kunjungan
Kunjungan Rumah KB
rumah
Posyandu hanya
dilaksanakan oleh petugas
Puskesmas. Jenis imunisasi Jumlah orang
5 Imunisasi yang diberikan disesuaikan
dengan program terhadap
bayi dan ibu hamil
Jumlah kunjungan
rumah
Jenis pelayanan yang
diberikan meliputi
penimbangan berat badan,
deteksi dini gangguan
pertumbuhan, penyuluhan
dan konseling gizi,
pemberian makanan
tambahan (PMn lokal,
Jumlah orang
6 Gizi ibu hamil Kurang Energi
Kronis (KEK), balita yang
berat badannya tidak naik 2
kali berturut-turut atau
berada di bawah garis merah
(BGM), kader wajib segera
melakukan rujukan ke
Puskesmas atau Poskesdes.
Jumlah kunjungan
rumah
Pencegahan diare di
Posyandu dilakukan dengan
penyuluhan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS).
Pencegah Penanggulangan diare di Jumlah orang
an dan Posyandu dilakukan melalui
7 penanggu pemberian oralit. Apabila
langan diperlukan penanganan lebih
Diare lanjut akan diberikan obat
Zinc oleh petugas kesehatan.
Kunjungan Rumah
Jumlah kunjungan
Pencegahan dan
rumah
Penanggulangan Diare
Pelayana Jumlah pertemuan
n Pertemuan Kader kader
8 Kesehata Jumlah Kader
n Lanjut
Usia Kunjungan Rumah Pelayanan Jumlah kunjungan
Penanggu Penemuan dini dan
langan pengamatan penyakit
9 Jumlah kegiatan
Penyakit potensial Kejadian Luar Biasa
Menular (KLB)
Kegiatan
Kunjungan rumah Jumlah kunjungan
10 Tambaha
(Keseluruhan) rumah
n
2019 2020 2021
Tahunan Tahunan Tahunan Januari
Persentase Persentas Persentas

Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran
Sasaran) - Sasaran) - Sasaran)
20 18 90.00% 17 16 94.12% 16 16 100.00% 8
20 18 90.00% 17 16 94.12% 16 16 100.00% 8
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0

1 1 100.00% 4 3 75.00% 4 4 100.00% 0
2 1 50.00% 0 0 0.00% 2 2 100.00% 3
3 2 66.67% 2 2 100.00% 1 1 100.00% 2
3 3 100.00% 2 2 100.00% 1 1 100.00% 1
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 1
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 1

9 7 77.78% 8 7 87.50% 8 8 100.00% 8
0.00% 0.00% 0.00%
2 2 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1
2 2 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0

30 30 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 32
41 41 100.00% 43 43 100.00% 42 42 100.00% 32
41 41 100.00% 43 43 100.00% 42 42 100.00% 32
41 41 100.00% 43 43 100.00% 42 42 100.00% 32
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0

11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
41 41 100.00% 43 43 100.00% 42 42 100.00% 32
10 10 100.00% 11 11 100.00% 11 11 100.00% 9

11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
30 30 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 32
30 30 100.00% 34 34 100.00% 34 34 100.00% 32
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1

11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00% 9 9 100.00% 8 8 100.00% 0
11 11 100.00%
11 11 100.00%
Persentas Persentas Persentase

Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah
Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi
- Sasaran) - Sasaran) Sasaran)
8 100.00% 7 6 7 7 5 5
8 100.00% 7 6 7 7 5 5
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
3 100.00% 0 0 0 0 0 0
2 100.00% 3 2 3 3 0 0
1 100.00% 2 2 2 2 3 3
1 100.00% 1 1 1 1 1 1
1 100.00% 1 1 1 1 1 1
8 100.00% 7 6 7 7 5 5
0.00%
0 0.00% 1 1 0 0 0 0
1 100.00% 1 1 1 1 1 1
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 0 0 1 1 0 0
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
32 100.00% 32 32 33 33 35 35
32 100.00% 33 33 33 33 37 37
32 100.00% 33 33 33 33 37 37
32 100.00% 33 33 33 33 37 37
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
32 100.00% 33 33 33 33 37 37
9 100.00% 7 7 8 8 8 8
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
32 100.00% 32 32 33 33 35 35
32 100.00% 32 32 33 33 35 35
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
1 100.00% 1 1 1 1 1 1
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 1 1 0 0 2 2
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
0 0.00% 0 0 0 0 0 0
2022
April Mei Juni Juli

5 5 5 5 3 3
5 5 5 5 3 3
1 1 0 0 2 2
1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 2 2
1 1 1 1 0 0
5 5 5 5 3 3
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 2 2
1 1 0 0 2 2
1 1 0 0 2 2
2 2 1 1 0 0
1 1 0 0 2 2
1 1 0 0 2 2
1 1 0 0 2 2
1 1 0 0 2 2
36 36 34 34 36 36
37 37 34 34 38 38
37 37 34 34 38 38
37 37 34 34 38 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 2 2
37 37 34 34 38 38
7 7 8 8 7 7
1 1 0 0 2 2
36 36 34 34 36 36
36 36 34 34 36 36
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 3 3 4
2 2 2 2 3 3 4
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0
2 2 2 2 3 3 4
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
2 2 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
37 37 37 37 37 37 37
38 38 38 38 37 37 37
38 38 38 38 37 37 37
38 38 38 38 37 37 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
38 38 38 38 37 37 37
7 7 8 8 10 10 9
1 1 1 1 0 0 0
37 37 37 37 37 37 37
37 37 37 37 37 37 37
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 4 5 5
4 4 4 4 4 5 5
0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 0 0
4 4 4 4 4 5 5
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
37 37 37 37 37 38 38
37 37 37 37 37 39 39
37 37 37 37 37 39 39
37 37 37 37 37 39 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
37 37 37 37 37 39 39
9 9 9 7 7 7 7
0 0 0 0 0 1 1
37 37 37 37 37 38 38
37 37 37 37 37 38 38
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
2 2 1 1 0 0
1 1 2 2 0 0
1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 2 2
0 0 1 1 2 2
6 6 6 6 6 6
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
38 38 38 38 35 35
38 38 38 38 35 35
38 38 38 38 35 35
38 38 38 38 35 35
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
38 38 38 38 35 35
6 6 6 6 7 7
0 0 0 0 0 0
38 38 38 38 35 35
38 38 38 38 35 35
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2023

5 5 4 4 4 4 4
5 5 4 4 4 4 4
1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2
5 5 4 4 4 4 4
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
36 36 37 37 37 37 36
37 37 38 38 37 37 36
37 37 38 38 37 37 36
37 37 38 38 37 37 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
37 37 38 38 37 37 36
5 5 6 6 8 8 8
1 1 1 1 0 0 0
36 36 37 37 37 37 36
36 36 37 37 37 37 36
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0
0
2
4
0
1
0
0
36
36
36
36
0
0
36
8
0
36
36
0
0
0
1
0
0
0
0
0
Desember
Persentas
e Capaian
(Realisasi
- Sasaran)
Nama Posyandu :

Jumlah ANC - K1
(orang)
Jumlah ANC - K2
(orang)
Jumlah ANC - K3
Jumlah ANC - K5
(orang)
Jumlah ANC - K6
(orang)
Ibu hamil,
1 bersalin, Total Kegiatan
dan nifas Jumlah Kader (Ibu Hamil) Jumlah orang
Jumlah
rumah
Jumlah Ibu Hamil
KEK
Jumlah
Pelayanan Nifas -
KF 1
Jumlah
Pelayanan Nifas -
Pelayanan pasca persalinan KF 2
(nifas) Jumlah
Pelayanan Nifas -
KF 3
Jumlah
Pelayanan Nifas -
KF 4
kesehatan, KB pasca
persalinan, lnisiasi Menyusui Jumlah orang
Dini (IMD) dan ASI eksklusif dan
gizi

Jumlah Ibu Nifas
kepada Ibu Nifas
Jumlah orang
Penentuan status
Jumlah orang
pertumbuhan

Puskesmas dilakukan
Jumlah
rumah

(Posyandu) Balita
(SIDTK) Balita
Balita dan Imunisasi dasar lengkap jumlah bayi
2 anak pra
sekolah Pemberian Vitamin A jumlah balita
Balita dan
2 anak pra
sekolah

Jumlah Balita
ditemukan
Jumlah Balita

stunting
Jumlah Balita
(Booster)

Jumlah kegiatan

Jumlah sekolah
SD dan sederajat
Jumlah sekolah
SMP
Anak usia
sekolah Jumlah sekolah yang dilayani -
3 Jumlah sekolah
dan SMA
remaja
Jumlah orang
SD
Jumlah orang
SMP
Jumlah orang
SMA
Jumlah orang
jiwa
Produktif
4
dan Lanjut
usia
Usia
4
dan Lanjut Skrining indera
usia Jumlah orang
penglihatan/mata
Skrining status imunitas
Jumlah orang
tetanus bagi usia produktif
Jumlah orang
ulangan
Jumlah orang
konseling KB

Keluarga peralatan yang menunjang
4 Berencana serta tenaga yang terlatih Jumlah orang
(KB) dapat dilakukan pemasangan
IUD dan implant
Jumlah
rumah
Jumlah orang
Jumlah
rumah
Jumlah orang
Poskesdes.
Jumlah
rumah

Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS). Penanggulangan
Pencegah diare di Posyandu dilakukan Jumlah orang
an dan melalui pemberian oralit.
7 penanggul Apabila diperlukan penanganan
angan lebih lanjut akan diberikan obat
Diare Zinc oleh petugas kesehatan.
Jumlah
kunjungan
rumah
Jumlah
Pelayanan Pertemuan Kader pertemuan kader
Kesehatan
8
Lanjut Jumlah Kader
Usia
Jumlah
kunjungan
rumah
Penanggul
Penemuan dini dan
angan
Penyakit
Menular
Jumlah
Kegiatan Kunjungan rumah
10 kunjungan
Tambahan (Keseluruhan)
rumah
2019 2020 2021

Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah Capaian
Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi -
20 19 95.00% 18 16 88.89% 17 15 88.24%
20 19 95.00% 18 16 88.89% 17 15 88.24%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
1 1 100.00% 2 1 50.00% 1 1 100.00%
1 1 100.00% 3 2 66.67% 3 3 100.00%
2 1 50.00% 2 2 100.00% 2 2 100.00%
2 2 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%

8 7 87.50% 10 8 80.00% 7 7 100.00%
0.00% 0.00%
1 1 100.00% 2 2 100.00% 0 0 0.00%
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%
2 2 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00%

12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%

12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
30 30 100.00% 35 35 100.00% 34 34 100.00%
42 42 100.00% 43 43 100.00% 44 44 100.00%
42 42 100.00% 43 43 100.00% 44 44 100.00%
42 42 100.00% 43 43 100.00% 44 44 100.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
42 42 100.00% 43 43 100.00% 44 44 100.00%
10 10 100.00% 11 11 100.00% 11 11 100.00%

12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
30 30 100.00% 35 35 100.00% 34 34 100.00%
30 30 100.00% 35 35 100.00% 34 34 100.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00%
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00%

12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00% 8 8 100.00% 10 10 100.00%
12 12 100.00%
12 12 100.00%
Persentas Persentase Persentas

Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah
Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran
- Sasaran) Sasaran) - Sasaran)
7 7 100.00% 6 6 5 5 4
7 7 100.00% 6 6 5 5 4
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
1 1 100.00% 0 0 0 0 0
3 3 100.00% 1 1 0 0 0
2 2 100.00% 3 3 1 1 0
1 1 100.00% 1 1 3 3 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 3
0 0 0.00% 0 0 0 0 0
7 7 100.00% 6 6 5 5 4
0.00%
0 0 0.00% 0 0 0 0 0
1 1 100.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 0 0 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
34 34 100.00% 35 35 36 36 33
34 34 100.00% 36 36 37 37 34
34 34 100.00%
36 36 37 37 34
34 34 100.00% 36 36 37 37 34
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
34 34 100.00% 36 36 37 37 34
9 9 100.00% 7 7 8 8 8
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
34 34 100.00% 35 35 36 36 33
34 34 100.00% 35 35 36 36 33
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
1 1 100.00% 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 1 1 1 1 1
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 1 1 0 1 1 0 1
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0
2022
April Mei Juni Juli

4 4 4 4 4 5 5
4 4 4 4 4 5 5
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0
3 3 3 1 1 1 1
0 0 0 3 3 3 3
4 4 4 4 4 5 5
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
33 33 33 32 32 32 32
34 33 33 32 32 32 32
34 33 33 32 32 32 32
34 33 33 32 32 32 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
34 33 33 32 32 32 32
8 7 7 8 8 7 7
1 0 0 0 0 0 0
33 33 33 32 32 32 32
33 33 33 32 32 32 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 7 8 8 6 6
7 7 8 8 6 6
0 0 0 0 3 3
2 2 1 1 1 1
1 1 2 2 1 1
0 0 1 1 2 2
0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 0 0
3 3 3 3 1 1
7 7 8 8 6 6
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 3 3
31 31 31 31 34 34
31 31 31 31 37 37
31 31 31 31 37 37
31 31 31 31 37 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 3
31 31 31 31 37 37
7 7 8 8 10 10
0 0 0 0 3 3
31 31 31 31 34 34
31 31 31 31 34 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 3 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 7 7 9 9 7
6 6 7 7 9 9 7
0 0 1 1 0 0 2
1 1 2 2 2 2 0
1 1 1 1 2 2 2
2 2 1 1 1 1 2
1 1 2 2 1 1 1
0 0 1 1 2 2 1
1 1 0 0 1 1 1
6 6 7 7 9 9 7
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 2
0 0 1 1 0 0 2
0 0 1 1 0 0 2
1 1 0 0 1 1 0
0 0 1 1 0 0 2
0 0 1 1 0 0 2
0 0 1 1 0 0 2
0 0 1 1 0 0 2
34 34 35 35 33 33 35
34 34 36 36 33 33 37
34 34 36 36 33 33 37
34 34 36 36 33 33 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 2
34 34 36 36 33 33 37
9 9 9 9 7 7 7
0 0 1 1 0 0 2
34 34 35 35 33 33 35
34 34 35 35 33 33 35
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 5 5 5 5 5 5
7 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
7 5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
0 2 2 2 2 0 0
2 2 2 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
35 37 37 37 37 34 34
37 39 39 37 37 34 34
37 39 39 37 37 34 34
37 39 39 37 37 34 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
37 39 39 37 37 34 34
7 6 6 6 6 7 7
2 2 2 0 0 0 0
35 37 37 37 37 34 34
35 37 37 37 37 34 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2023

4 4 2 2 2 2
4 4 2 2 2 2
0 3 3 0 0
0 0 2 2 0 0
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 3 3
0 0 3 3 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 3 3 0 0
34 34 37 37 36 36
34 34 40 40 36 36
34 34 40 40 36 36
34 34 40 40 36 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
34 34 40 40 36 36
5 5 6 6 8 8
0 0 3 3 0 0
34 34 37 37 36 36
34 34 37 37 36 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2
2 2
0 0
0 0
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
36 36
36 36
36 36
36 36
0 0
0 0
36 36
8 8
0 0
36 36
36 36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Desember
Persentas
Jumlah e Capaian
Realisasi (Realisasi
- Sasaran)
Nama Posyandu :
2019
Tahunan
Ada/
Detail Persentas
No Klaster Layanan Tidak Indikator
Layanan Jumlah Jumlah e Capaian
Layanan
Sasaran Realisasi (Realisasi
- Sasaran)
Jumlah
Ibu hamil dilayani 12 10 83.33%
orang
Penimbangan berat badan

dan pengukuran tinggi
badan, pengukuran
tekanan darah,
atas), pemberian tablet
besi, pemberian IT unisasi Jumlah
12 10 83.33%
Tetanus Toksoid, orang
pemeriksaan tinggi fundus
uteri, temu wicara
Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi
'F4K) serta KB pasca
pesalinan
Jumlah
ibu nifas dilayani 8 8 100.00%
Orang
Jumlah
ANC - K1 1 0 0.00%
(orang)
Jumlah
ANC - K2 1 1 100.00%
(orang)
Jumlah
ANC - K3 1 1 100.00%
(orang)
Layanan Antenatal terpadu
(ANC Terpadu) (K5-K6 baru Jumlah
dimulai dari tahun 2022) ANC - K4 1 1 100.00%
(orang)
Jumlah
ANC - K5 0 0 #DIV/0!
(orang)
Ibu hamil,
1 bersalin,
dan nifas
Jumlah
Ibu hamil, ANC - K6 0 0 #DIV/0!
1 bersalin, (orang)
dan nifas Total
4 4 100.00%
Kegiatan
Jumlah
Jumlah Kader (Ibu Hamil)
orang
Jumlah
Kunjungan Rumah Ibu
kunjunga 1 1 100.00%
Hamil
n rumah
Jumlah
Kelas ibu hamil 1 1 100.00%
Kegiatan
PMT pada ibu hamil Kurang Jumlah

Energi Kronik (KEK) dan Ibu Hamil 1 1 100.00%
kekurangan berat badan KEK
Jumlah
Pelayana
8 8 100.00%
n Nifas -
KF 1
Jumlah
Pelayana
8 8 100.00%
n Nifas -
KF 2
(nifas)
Jumlah
Pelayana
8 8 100.00%
n Nifas -
KF 3
Jumlah
Pelayana
8 8 100.00%
n Nifas -
KF 4
kesehatan, KB pasca
Jumlah
persalinan, lnisiasi 8 8 100.00%
orang
Menyusui Dini (IMD) dan
ASI eksklusif dan gizi
Layanan Pemberian Vit A Jumlah

8 8 100.00%
kepada Ibu Nifas Ibu Nifas
Pemberian 2 kapsul vitamin Jumlah

8 8 100.00%
A warna merah 200.000 SI orang
Jumlah
Bayi dilayani 8 8 100.00%
Bayi
Jumlah
Balita dilayani 25 25 100.00%
Balita
Jumlah
Penimbangan berat badan 33 33 100.00%
orang
Penentuan status Jumlah
33 33 100.00%
pertumbuhan orang
Jumlah
Penyuluhan dan Konseling 33 33 100.00%
orang

Puskesmas dilakukan
Jumlah
imunisasi dan deteksi dini
orang
Jumlah
Kunjungan Rumah kunjunga 0 0 0.00%
n rumah
Jumlah
Layanan neonatal esensial 8 8 100.00%
neonatal
Jumlah
Pemantauan pertumbuhan
Bayi dan 33 33 100.00%
(Posyandu)
Balita
Jumlah
Pemantauan
Bayi dan 10 10 100.00%
Balita
jumlah
Imunisasi dasar lengkap 8 8 100.00%
Balita dan bayi
2 anak pra jumlah
sekolah Pemberian Vitamin A balita
25 25 100.00%
Jumlah
Pemberian Obat Cacing 25 25 100.00%
Balita
Jumlah
Pelayanan balita gizi kurang 0 0 0.00%
Balita
Jumlah
Pelayanan balita gizi buruk 0 0 0.00%
Balita
Pelayanan balita stunting Jumlah
0 0 0.00%
yang ditemukan Balita
Pelayanan balita stunting Jumlah
0 0 0.00%
dipantau dan diberi PMT Balita

Jumlah
Kegiatan
Jumlah
Kelas ibu balita 1 1 100.00%
Balita
Imunisasi dasar lengkap pada bayi (0-
8 8 100.00%
12 Bulan)
Jumlah
Imunisasi Polio 4 8 8 100.00%
Bayi
Jumlah
Imunisasi BCG 8 8 100.00%
Bayi
Jumlah
Imunisasi DPT - HB - HiB (3) 8 8 100.00%
Bayi
Jumlah
Imunisasi MR 8 8 100.00%
Bayi
Imunisasi dasar lengkap pada balita
(12-24 Bulan)
Imunisasi DPT - HB - HiB Jumlah
(Booster) Balita
Jumlah
Imunisasi MR
Balita
Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja (PKPR) di
Jumlah
Luar Gedung (Fasilitasi
kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS)/Madrasah)
Jumlah sekolah yang Jumlah

dilayani - SD dan sederajat sekolah
Jumlah sekolah yang Jumlah

dilayani - SMP sekolah
Anak usia Jumlah sekolah yang Jumlah
sekolah dilayani - SMA sekolah
3
dan Jumlah Murid yang dilayani Jumlah
remaja - SD orang
Jumlah Murid yang dilayani Jumlah
- SMP orang
Jumlah Murid yang dilayani Jumlah
- SMA orang
Jumlah
Pemantauan Status Gizi
anak
Jumlah
anak
Jumlah
anak
Jumlah
Skrining obesitas
orang
Jumlah
Skrining hipertensi
orang
Jumlah
Skrining diabetes melitus
orang
Skrining masalah kesehatan Jumlah
jiwa orang
Usia
Produktif
Jumlah
Skrining PPOK
orang
Jumlah
Skrining TBC
orang
Usia
Produktif Skrining malaria Jumlah
4 dan orang
Lanjut Skrining indera Jumlah
usia penglihatan/mata orang
Jumlah
orang
Jumlah
orang
Skrining status imunitas Jumlah

tetanus bagi usia produktif orang
Jumlah
Pelayanan KB
orang
Jumlah
Skrining geriatri
orang
Pemberian kondom dan pil Jumlah
ulangan orang

Puskesmas dapat dilakukan Jumlah
pelayanan suntikan KB dan orang
konseling KB
Apabila tersedia ruangan

dan peralatan yang
menunjang serta tenaga Jumlah
Keluarga yang terlatih dapat orang
4 Berencan dilakukan pemasangan IUD
a (KB) dan implant
Jumlah
Orang
Jumlah
Orang
Jumlah
Pelayanan KB
Orang
Jumlah
Kunjungan Rumah KB kunjunga
n rumah
Posyandu hanya
dilaksanakan oleh petugas
Jumlah
Puskesmas. Jenis imunisasi
orang
yang diberikan disesuaikan
5 Imunisasi dengan program terhadap
bayi dan ibu hamil
Jumlah
Kunjungan Rumah
kunjunga
Imunisasi
n rumah
Jenis pelayanan yang

diberikan meliputi
penimbangan berat badan,
deteksi dini gangguan
pertumbuhan, penyuluhan
dan konseling gizi,
pemberian makanan
tambahan (PMn lokal,
Jumlah
tablet Fe. Apabila
orang
ditemukan ibu hamil
6 Gizi Kurang Energi Kronis (KEK),
balita yang berat badannya
tidak naik 2 kali berturut-
turut atau berada di bawah
garis merah (BGM), kader
wajib segera melakukan
Poskesdes.
Jumlah
Kunjungan Rumah Gizi kunjunga
n rumah
Pencegahan diare di
Posyandu dilakukan dengan
penyuluhan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS).
Penanggulangan diare di
Pencegah Posyandu dilakukan melalui Jumlah
an dan pemberian oralit. Apabila orang
7 penanggu diperlukan penanganan
langan lebih lanjut akan diberikan
Diare obat Zinc oleh petugas
kesehatan.
langan
Diare
Kunjungan Rumah Jumlah

Pencegahan dan kunjunga
Penanggulangan Diare n rumah
Jumlah
orang
Jumlah
Pelayana pertemua
n Pertemuan Kader n kader
8 Kesehata
n Lanjut Jumlah
Usia Kader
Kunjungan Rumah Jumlah
Pelayanan Kesehatan kunjunga
Lanjut Usia n rumah
Penanggu Penemuan dini dan

langan pengamatan penyakit Jumlah
9
Penyakit potensial Kejadian Luar kegiatan
Menular Biasa (KLB)
Kegiatan Jumlah
Kunjungan rumah
10 Tambaha kunjunga
(Keseluruhan)
n n rumah
2020 2021

6 6 100.00% 4 4 100.00% 1 1 100.00% 1
6 6 100.00% 4 4 100.00% 1 1 100.00% 1
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0.00% 1
1 1 100.00% 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0.00% 0

0 0 #DIV/0! 1 1 100.00% 0 0 0.00% 0
2 2 100.00% 4 4 100.00% 1 1 100.00% 1
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0.00% 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
0 0 #DIV/0! 3 3 100.00% 0 0 #DIV/0! 1
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
29 29 100.00% 26 26 100.00% 27 27 0.00%

27
33 33 100.00% 29 29 100.00% 28 28 100.00%
27
33 33 100.00% 29 29 100.00% 28 28 100.00%
27
33 33 100.00% 29 29 100.00% 28 28 100.00%
27
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
33 33 100.00% 29 29 100.00% 28 28 100.00% 27
11 11 100.00% 11 11 100.00% 9 9 100.00% 7
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
29 29 100.00% 26 26 100.00% 27 27 100.00% 27
29 29 100.00% 26 26 100.00% 27 27 100.00% 27
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
0 0 0.00% 0 0 0.00% 0 0 0.00% 0
1 1 100.00% 1 1 100.00% 1 1 100.00% 1

4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
4 4 100.00% 3 3 100.00% 1 1 100.00% 0
8 8 100.00%
8 8 100.00%
Persentase Persentas Persentas

Jumlah Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah
Realisasi (Realisasi - Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi
Sasaran) - Sasaran) - Sasaran)
1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1
1
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0
1 0 0 0 0 0 0
1
0 1 1 0 0 0 0
0
0 0 0 1 1 0 0
0
0 0 0 0 0 1 1
0
0 0 0 0 0 0 0
0
1 1 1 1 1 1 1
1
0 0 0 0 0 0 0
0
1 1 1 1 1 1 1
1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0
27 0 27 27 27 27 24 24
27 1 27 27 27 27 24 24
27 1 27 27 27 27 24 24
27 1 27 27 27 27 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
27 1 27 27 27 27 24 24
7 1 8 8 8 8 7 7
0 0 0 0 0 0 0 0
27 1 27 27 27 27 24 24
27 1 27 27 27 27 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2022

1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1
1 1 1 1 2 2
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
24 24 23 23 22 22
24 24 23 23 22 22
24 24 23 23 22 22
24 24 23 23 22 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
24 24 23 23 22 22
8 8 7 7 7 7
0 0 0 0 0 0
24 24 23 23 22 22
24 24 23 23 22 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

2 2 1 1 1 1 4
2 2 1 1 1 1 4
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1
1 1 0 0 0 0 0
2 2 1 1 1 1 4
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
21 21 22 22 22 22 21
21 21 23 23 22 22 21
21 21 23 23 22 22 21
21 21 23 23 22 22 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
21 21 23 23 22 22 21
8 8 10 10 9 9 9
0 0 1 1 0 0 0
21 21 22 22 22 22 21
21 21 22 22 22 22 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Desember Januari Februari Maret

4 4 4 4 4 3 3
4 4 4 4 4 3 3
0 0 0 0 0 1 1
3 0 0 0 0 0 0
0 3 3 0 0 0 0
0 0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 0 3 3
1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 0 0
4 4 4 4 4 3 3
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1
21 20 20 20 20 21 21
21 20 20 20 20 22 22
21 20 20 20 20 22 22
21 20 20 20 20 22 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
21 20 20 20 20 22 22
9 7 7 7 7 6 6
0 0 0 0 0 1 1
21 20 20 20 20 21 21
21 20 20 20 20 21 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2023

3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 0 0
0 0 0 0 3 3
3 3 3 3 3 3
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
21 21 21 21 20 20
21 21 21 21 20 20
21 21 21 21 20 20
21 21 21 21 20 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
21 21 21 21 20 20
6 6 7 7 5 5
0 0 0 0 0 0
21 21 21 21 20 20
21 21 21 21 20 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2023

2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
3 3 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
23 23 23 23 22 22
26 26 23 23 22 22
26 26 23 23 22 22
26 26 23 23 22 22
0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
26 26 23 23 22 22
6 6 8 8 8 8
3 3 0 0 0 0
23 23 23 23 22 22
23 23 23 23 22 22
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian Jumlah Jumlah e Capaian
Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi Sasaran Realisasi (Realisasi

Instrumen Kualitatif ILP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Kualitatif ILP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Deskripsi Jawaban

No Klaster Layanan Detail Layanan Ada/Tidak Layanan

Ibu hamil dilayani Jumlah orang

PMT pada ibu hamil Kurang

Ibu hamil, Jumlah Persalinan - Normal

Jumlah Persalinan - Rujukan

Jumlah Pelayanan Nifas - KF

Layanan neonatal esensial jumlah neonatal

Pelayanan balita gizi kurang Jumlah Balita

Pelayanan balita gizi buruk Jumlah Balita

Skrining kasus TBC Jumlah Balita

Pelayanan Kesehatan Peduli

Jumlah sekolah yang

Jumlah sekolah yang

Jumlah Murid yang dilayani

Pelayanan Pelayanan Kesehatan Gigi

Skrining Kanker - Payudara Jumlah Orang

Skrining Layak Hamil bagi

Pelayanan Penyakit Akibat

Jumlah lansia yang dilayani Jumlah Orang

Skrining Kanker - Payudara Jumlah Orang

Kunjungan Rumah (Pertama Jumlah Kunjungan

Pelayanan Kefarmasian Jumlah orang yang dilayani

Pelayanan Rawat inap Jumlah orang yang dilayani

Posyandu Aktif (Buka 1 kali

1250 767 0 0 1350 400

690 605 0 0 978 561

1350 0 1350 0 1350 0

Ibu hamil dilayani

Layanan ANC K2, K3, K4 dan

Kelas ibu hamil

Edukasi gizi seimbang dan

Pelayanan pasca persalinan

Layanan Pemberian Vit A

Pelayanan Kesehatan Peduli

Jumlah sekolah yang

Jumlah sekolah yang

3 Anak usia sekolah dan remaja

Jumlah Penderita Hipertensi

Jumlah Penderita Diabetes

Jumlah Peserta KB Aktif

5 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif

Skrining Layak Hamil bagi

Edukasi dan layanan

Jumlah lansia yang dilayani

Skrining status gizi, tingkat

Kunjungan Rumah (Pertama

8 Jumlah Kunjungan Rumah Kunjungan Rumah Berulang

9 Lintas Klaster Pelayanan Kefarmasian

Jumlah Ibu Hamil KEK

Jumlah Persalinan - Normal

Jumlah Pelayanan Nifas - KF

Jumlah Ibu Nifas

Jumlah Ibu Nifas

Jumlah Bayi dan Balita

Jumlah Balita Sakit

Jumlah Penderita Hipertensi

Ibu hamil dilayani

Layanan ANC K2, K3, K4 dan

Kelas ibu hamil

Edukasi gizi seimbang dan

Pelayanan pasca persalinan

Layanan Pemberian Vit A