FORMAT ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN EVALUA

PUSKESMAS….. BULA

NO PELAYANAN KEGIATAN*)

ESENSIAL :
1 KIA Persalinan di fasilitas kesehatan
K1
K4
DO K4
KF
Maternal Komplikasi
Nagari melaksanakan kelas ibu hamil
Nagari Orientasi P4K
KNI
KN Lengkap
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Neo Komplikasi
Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Kunjungan Balita
Angka kematian Ibu
Angka kematian neonates
Angka kematian bayi
Angka kematian Balita
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B
pada Ibu Hamil
Pelayanan kesehatan Bayi baru lahir
Pelayanan kesehatan balita
Pelayanan peserta KB baru
Pelayanan peserta KB aktif
Pelayanan KB pasca salin
Pelayanan KB 4T
LINAKES

Penyuluhan PHBS pada keluarga, sekolah,

2 PROMKES tempat umum dan Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan PHBS Keluarga
Penyuluhan PHBS di Sekolah
Penyuluhan PHBS Tempat Umum
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan
di dalam gedung Puskesmas
 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).

Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui

Kunjungan rumah
Cakupan Pembinaan UKBM
Cakupan Desa siaga aktif
Cakupan PHBS Rumah Tangga
Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
Penggalangan Kemitraan
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi
Kader
Penggunaan Media KIE menyebarluasan
informasi)
pendampingan pelaksanaan SMD dan MMD

GIZI Kasus balita gizi buruk yang mendapatperawatan

Balita yang ditimbang berat badannya (D/S)
Cakupan bayi kurang dari 6 bulan yang mendapat asi
ekslusif
Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium
Bumil KEKyang mendapat makanan tambahan
Bumil KEP yang mendapat makanan tambahan
Remaja putri yang dapat tablet tambah darah
Bufas yang dapat kapsul vitamin A
Balita ditimbang yang naik berat badan
Balita ditimbang yang tidak naik berat badan
Balita ditimbang yang tidak naik berat badan 2x berturut
turut
Balita BGM
Ibu hamil anemia
Bayi dan balita dapat kapsul vitamin A

Bumil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet (FE3)

Cakupan bayi baru lahir yang mendapat IMD

Cakupan bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah
(berat badan <2500 gram)
Persentase balita yang mempunyai buku KIA/KMS
Setiap orang dengan stunting mendapatkan Pelayanan
Sesuai standar

Prosentase Penduduk terhadap akses

KESLIING sanitasi yang layak (jamban Sehat)
 Prosentase Penduduk terhadap akses air
minum yang berkualitas (memenuhi syarat)

Jumlah Desa yang melaksanakan STBM

Persentase Inspeksi Kesehatan Lingkungan
terhadap sarana air bersih, pasar sehat,
TTU, dan TPM
Pencegahan DBD dengan penghitungan
angka bebas jentik (ABJ) cakupan angka
bebas jentik
P2P
IMUNISASI Cakupan BCG
Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan Polio 4
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS MR

Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child

Immunization (UCI)

Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

SURVEILANT
Cakupan surveilans terpadu penyakit
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

TB Suspect
Pasien TB BTA positif
Cakupan Semua Kasus TB yang diobati

Cakupan angka Keberhasilan Pengobatan TB Paru

Pelayanan kesehatan orang dengan TB

DBD Susp DBD

Penderita DBD Positif
Penangan DBD Sesuai Standar

RABIES Jumlah kasus gigitan HPR

Cakupan Penanganan Kasus Gigitan
HPR yang ditangani

DIARE Cakupan Penderita Diare

 Cakupan Penemuan dan Penangan Diare
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Cakupan Penderita ISPA Bukan Pneumonia

ISPA
Cakupan Penemuan dan Penanganan
Penumonia pada Balita

HIV-AIDS VCT
PPIA
IMS
Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita
HIV/AIDS
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi
HIV

MALARIA Penemuan Kasus Malaria

Penderita malaria Positif
Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit Malaria yang di tangani
Setiap orang dengan malaria mendapatkan Pelayanan
malaria sesuai standar

FILARIASIS Kasus Filariasis

Kasus Filariasis yang ditangani
Cakupan penanganan kasus Filariasis yang
ditemukan
Cakupan POPM

KUSTA Cakupan Penemuan Kasus Kusta

Cakupan penanganan penderita Kusta yang
ditemukan
Setiap orang dengan kusta mendapatkan Pelayanan
kusta sesuai standar

FLU BURUNG Cakupan Penemuan Kasus Flu Burung

Pembinaan Ternak Unggas

Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep

PERKESKOM Individu
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep
keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua
kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM
III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan
rumah .
 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .

Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep

Komunitas
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan
aktif
Pemerikasaan kesehatan calon jemaah haji tahap
pertama
Mengentry buku haji ke siskohatkes
Pelacakan jemaah haji dari tanah suci
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
PTM Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
Pelayanan kesehatan penderita DM
Cakupan deteksi dini kanker serviks dan payudara
wanita usia 30-59 tahun

PENGEMBANGAN:
UKGS Cakupan penjaringan kesehatan siswa baru kelas 1
(SD/MI,SMP/MTS,SMA/MA dan SLB)

Pemeriksaan kesehatan berkala pada anak sekolah

Pembinaan dokter kecil di SD dan TK

Pembinaan sekolah sehat / UKS

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di

SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi

KESWA Deteksi Dini Kasus Jiwa

Kasus Jiwa Yang Diobati
Kunjungan Rumah kasus Jiwa
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
mendapatkan pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan orang gangguan jiwa berat

PKPR Pembinaan kader kesehatan remaja (KKR) di SMP dan

SMA
Penyuluhan kesehatan di sekolah
 Pembinaan poskestren
Pembinaaan PKPR di sekolah (pembentukan peer
konselor)di sekolah SM
Pembinaan PKPR di karang taruna / remaja
Penemuan dan tata laksana kasus pada remaja
bermasalah

LANSIA Cakupan lansia yang mendapatkan skrining

kesehatan sesuai standar
Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang
mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang
mendapat pelayanan

Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif

Pelayanan kesehatan Pada Usia lanjut

HATRA Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan

Keluarga (TOGA)

KESORGA Kelompok Olahraga yang dibina

Presentasi Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran
Jasmani

INDERA Skrining Gangguan Indera

Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Skrining Katarak

UKK Jumlah Pos UKK Yang Terbentuk

Cakupan Pekerja Yang dilayani
Cakupan PAK dan PAHK

MATRA Persentasi respon kejadian luar biasa situasi khusus

dan bencana
CATATAN :
diisi sesuai dengan kegiatan dalam RPK, bulan tersebut
INDAK LANJUT DAN EVALUASI MASALAH DALAM PELAKSANAAN UKM
PUSKESMAS….. BULAN…… TAHUN

MASALAH ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab UKM

(…………………………………
M

EVALUASI KET
ng Jawab UKM

…………………………….)
 CEKLIS MONITORING KEGIATAN PELA
PUSKESMAS BUNIWANGI BULAN

NO PELAYANAN KEGIATAN*)

ESENSIAL :
1 KIA

2 PROMKES
GIZI

KESLIING

P2P
IMUNISASI
SURVEILANT

TB

DBD

RABIES

DIARE

ISPA

HIV-AIDS

MALARIA

FILARIASIS

KUSTA
FLU BURUNG

PERKESKOM

PTM

PENGEMBANGAN:
UKGS

KESWA

PKPR
 LANSIA

HATRA

KESORGA

INDERA

UKK

MATRA
CATATAN :
diisi sesuai dengan kegiatan dalam RPK, bulan tersebut
ONITORING KEGIATAN PELAKSANAAN KEGIATAN RPK UKM
SKESMAS BUNIWANGI BULAN JANUARI TAHUN 2022

MONITORING
WAKTU
SASARAN TEMPAT
(………………………………
UKM

MONITORING
MASALAH KETERANGAN
METODE ALUR AKSES
Penanggung Jawab UKM

(………………………………….)