PKPTahunan

s
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PENILAIAN
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN A
KESEHATAN
KELUARGA KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga

Kesehatan di Fasilistas Pelayanan Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (KF Lengkap)
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas

Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN

Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
6 Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan Sesuai

standar
C KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif
2 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode

kontrasepsi)
JUMLAH
2 GIZI 1 Jumlah ibu hamil anemia
2 Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
3 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah

4 Darah (TTD)Ibu
Persentase minimal
Hamil 90 tabletEnergi Kronis (KEK)
Kurang
mendapat Makanan Tambahan
5 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

6 (BBLR)
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
7 Menyusu Dini
Persentase (IMD)
Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI
Eksklusif
8 Persentase Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI
Eksklusif
9 Persentase Balita Ditimbang (D)

10 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
11 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
12 Persentase Bayi umur 6-11 bulan mendapatkan
Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
13 Persentase Baalita umur 12-59 bulan mendapatkan

14 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul

Vitamin A Dosis Tinggi
15 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun

mendapatkan TTD
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
mendapatkan TTD

17 mengkonsumsi
Persentase TTD
Balita Kurus mendapat Makanan
Tambahan
18 Persentase Balita Gizi Kurang mendapat Makanan

19 Tambahan
Jumlah (PMT)
kasus bayi 0-5 bulan gizi buruk yang
20 mendapat
Jumlah Perawatan
kasus balita 6-59 bulan gizi buruk yang
mendapat Perawatan
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2.
Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4.
Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga
2. Penyuluhan PHBS di sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui
Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui presentase (%) Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
pembinaa presentase (%) Posyandu strata Purnama dan
n UKBM Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan

informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD
tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Presentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang

Pendudu layak (jamban sehat)
k
terhadap
akses
sanitasi
yang
layak
(jamban
sehat)
2 Presentase penduduk terhadap akses air minum
yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
4 Persentase Desa/Kelurahan dengan Stop Buang Air

Besar Sembarangan
5 Presentase Sarana Air Minum yang
diperiksa/diawasi kualitas air minumnya sesuai
standar
6 Presentase Tempat dan Fasilitas Umum yang

dilakukan pengawasan sesuai standar
7 Presentase Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
yang memenuhi syarat sesuai standar
JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua

Kasus
4 Presentase Penemuan Kasus (Pelayanan kesehatan
orang dengan risiko terinfeksi HIV)
Kasus Sifilis yang mendapatkan pengobatan Sifilis
Cakupan penemuan penderita pneumonia balita
5
Persentase balita batuk dan atau kesukaran bernafas
Persentase Pengobatan Kasus Pneumonia pada

balita sesuai standar
6 Cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur

Presentase pengobatan diare anak balita sesuai
standar (oralit dan zinc)
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
8 Cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

Cakupan ibu hamil reaktif HbsAg yang dirujuk
untuk ditatalaksana
Cakupan pemberian HBIG pada bayi
Cakupan bayi usia 9 - 12 bulan ditest HbsAg
9 (kohort)
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada
penderta kusta
Kabupaten / Kota Bebas Frambusia
11 Cakupan Angka Bebas Jentik

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
Cakupan Pemberian Obat Pencegahan Masal
(POPM) kecacingan pada anak usia 1-12 tahun
Cakupan pemeriksaan cacingan pada ibu hamil

anemia/memiliki
Proporsi gejala cacingan
Suspek Malaria yang dikonfirmasi
Laboratorium
Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Angka Kematian (Case Fatality Rate) akibat DBD
Cakupan tatalaksana kasus Gigitan Hewan Penular

Rabies (GHPR)
Cakupan yangkasus
tatalaksana ditatalaksana
Anthraxsesuai
yang SOP
ditatalaksana sesuai SOP
Cakupan tatalaksana kasus Flu Burung yang

Cakupan tatalaksana kasus Leptospirosis yang

Cakupan tatalaksana kasus PES yang ditatalaksana

sesuai SOP
Cakupan tatalaksana kasus Taeniasis yang
ditatalaksana
Cakupan sesuai SOP
tatalaksana kasus Gigitan Hewan Berbisa
dan Tanaman Beracun yang ditatalaksana sesuai
JUMLAH
Penyakit Tidak Menular 1 Cakupan
SOP Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produk
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
3 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus
4 Persentase penduduk sesuai kelompok usia yang dilakuka
a. CAKUPAN DETEKSI DINI HIPERTENSI
b. Cakupan deteksi dini obesitas

c. Cakupan deteksi dini diabetes melitus
d. Cakupan deteksi dini stroke
e. Cakupan deteksi dini penyakit jantung
f. Cakupan deteksi dini Penyakit Paru Obstruktif Kronis (P
g. Cakupan deteksi dini kanker payudara
h. Cakupan deteksi dini kanker leher rahim
i. Cakupan deteksi dini gangguan indera

4 Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan
skrining dengan menggunakan instrumen
SDQ-SRQ
5 Cakupan penderita (gangguan campuran cemas dan

depresi, psikotik akut serta skizofrenia) yang
memperoleh layanan di fasyankes
6
JUMLAH
6 SURVEILANS DAN A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
IMUNISASI 1 Cakupan HB0
2 Cakupan BCG
3 Cakupan DPT HB Hib1

4 Cakupan DPT-HB-Hib3
5 Cakupan Polio 4
6 Cakupan IPV
7 Cakupan PCV2
8 Cakupan Rotavirus 3
9 Cakupan Campak -Rubella (MR)
10 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
11 Cakupan BIAS DT
12 Cakupan BIAS Td Kelas 2

14 Cakupan BIAS MR
15 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
16 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immuniz
17 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (S

18 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
16 Adanya tim reaksi cepat (TRC) penanggulangan be
JUMLAH
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri
Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
dan Keterampilan
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional Dalam

Gedung
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1
Prosentase Jemaah haji yang diukur kebugaran

jasmani
Presentase pekerja (ASN) yang diukur kebugaran

jasmani
Presentase Sekolah dasar yang diukur kebugaran
jasmani
2.
Jumlah kelompok olahraga yang dibina kesehatan

olahraga
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang

1
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
Jumlah Kantor yang dilakukan pembinaan K3
perkantoran
Cakupan Pekerja yang mendapatkan skrining

kesehatan sesuai standar
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang

mendapat pelayanan kesehatan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan Sekolah 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di

Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di

SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN

UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
1 Cakupan rawat jalan peserta JKN
2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis

pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

4. Cakupan kunjungan IGD
2 Rawat Inap Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada

pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaa
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata

lamanya pasien dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep
Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep

keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua

kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)

pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat
askep keluarga .

pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat
askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Aske
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep

Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase Ketersediaan Obat esensial di
puskesmas
2 Persentase Ketersediaan vaksin imunisasi dasar
lengkap (IDL) di puskesmas
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium

4 nasional
Persentase penggunaan antibiotika pada kasus
ISPA Non Pneumonia
5 Persentase penggunaan antibiotika pada kasus

Diare Non Spesifik
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang a
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam ra
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfer
2
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar minimal 4 (empat)
kali selama kehamilannya disuatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah Persentase
ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi (di Fasyankes minimal 2 Penolong) kebidanan di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan komplikasi

kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat
penanganan definitif sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan kompeten
terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas).
Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu nifas pada 6-48 jam
(KF1), 3-7 hari (KF2), 8-28 hari KF3) dan pada 29- 42 hari (KF4) sesuai
standar (4 kali pelayanan)
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah Pelayanan pertolongan

persalinan kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan neonatus yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah cakupan neonatus yang

telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu satu tahun
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus
dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu
yang ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di
sarana pelayanan kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh pelayanan

kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang
memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan adalah balita (0 – 59 bulan) yang

pemberian Vitamin A 2 kali setahun. (sesuai Standar)
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif dibandingkan
dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi) adalah ibu

yang mulai menggunakan alat kontrasepsi secara langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan)
Jumlah ibu hamil anemia adalah jumlah ibu hamil dengan kadr HB < 11,0 g/dl yang di periksa pada saat pertama kali di periksa kehamilanny
TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan ole
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk makanan t
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan adalah jumlah

ibu
BBLRhamil KEKkasus
adalah yang mendapatkan
baru bayi lahirmakanan tambahanbadan
hidup denganberat terhadap
lahirjumlah ibugram ( d
< 2500
hamil KEK yang ada dikali 100%.
Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir
· Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI Eksklu
Bayi yang samapi usia 6 bhulan yang hanya di beri ASI saja tanpa makaan atau c
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang terhadap balita yang ada dikali 100%.
Balita ditimbang (D') adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan dengan grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita yang tidak memiliki catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang dikurangi (balita tidak ditimbang bulan lalu dan balita yang baru bulan ini yang tidak terdaftar
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita) serta be
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang memuat kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat badan men
Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11 bul
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A adalah jumlah bayi 6-11 bulan ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1 (satu)
· Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediak
· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu terhadap jumlah
Remaja putri mengkonsumsi TTD adalah jumlah remaja putri yang mengkonsumsi TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai d
Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan adalah jumlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
Balita usia usia 6 bulan sampai 59 bulan dengan katogeri status gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau
Anak usia 0-5 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan aytau indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan angg
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola tem
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi
secara berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu, Poskesdes) dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah

pengunjung/pasien yang harus mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS, penyuluhan
kesehatan gigi dan lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan
didukung alat bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung Puskesmas adalah penyampaian
informasi kesehatan kepada sasaran pengunjung Puskesmas secara berkelompok (5-30
orang) yang dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan : jadwal, materi, dokumentasi, pemberi
materi, alat bantu yang digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan melihat 7 indikator, meliputi :
menggunakan air bersih, mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir memakai
sabun, menggunakan jamban, membuang sampah pada tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian dengan :
hasil data kajian PHBS Institusi Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda KIP/K, didukung
alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS
di tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi : Linakes, memberi
ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan aktivitas fisik, tidak merokok di dalam
rumah pada setiap rumah tangga yang ada dxi wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM,
Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif
dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
· Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatannya utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan
lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya masih
terbatas yakni kurang dari 50% kepala keluarga di wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan
kelima kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang dikelola
oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari 50% kepala keluarga yang bertempat
tinggal di wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja Desa/Kelurahan
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan Puskesmas dengan sasaran
kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu) kali
dalam satu bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam
bidang kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi advokasi, nama petugas
yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung dengan

mitra kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program, swasta/ dunia usaha, LSM dan
organisasi massa, organisasi profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu
bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Kader
dalam Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja
serta dari anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama kader yang diorientasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan menggunakan berbagai media Komu

1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat peraga, media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar
kegiatan tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
Presentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban Sehat) adalah
perbandingan antara penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya
Presentase penduduk dengan akses terhadap sarana air minum yang berkualitas
adalah perbandingan antara penduduk dengan akses terhadap sumber air minum
berkualitas (memenuh syarat) dengan penduduk seluruhnya
Jumlah desa yang melaksanakan STBM adalah Desa yang sudah melakukan
pemicuan minimal 1 kali di dusun/RW, ditandai dengan adanya rencana kerja
masyarakat (RKM), adanya natural leader dan peta sanitasi
Jumlah desa yang telah bebas buang air besar sembarangan dibagi dengan jumlah
desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja puskesmas
Pengawasan eksternal yang dilakukan oleh Puskesmas kepada sarana air minum yang
diperiksa kualitasnya di antara seluruh jumlah sarana air minum yang ada.
Pengawasan yang dilakukan puskesmas kepada tempat dan fasilitas umum yang
sesuai standar diantara jumlah sarana TFU yang ada
catatan : TFU prioritas yang dilakukan pengawasan yaitu puskesmas, sekolah dan
pasar
Pengawasan yang dilakukan puskesmas kepada tempat pengelolaan pangan yang
sesuai standar diantara jumlah sarana TPP yang ada
Persentase jumlah orang terduga TB yang mendapatkan pelayanan TB

sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dibagi jumlah orang terduga TB di wilayah kerja dalam kurun waktu 1
tahun, dengan target 100%
Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection Rate/CDR) yang

Diobati adalah jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
diantara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dibagi perkiraan jumlah semua
kasus TB di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1tahun, dengan
target 90%
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah jumlah

semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara semua
kasus TB yang diobati dan dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dibagi semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
"Pelayanan Kesehatan kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi :
a. Edukasi perilaku berisiko
b. Skrining
Orang dengan risiko terinfeksi HIV yaitu:

Ibu hamil, Pasien TBC, Pasien IMS, Penjaja seks, LSL, Waria, Penasun
dan WBP."
Persentase kasus Sifilis yang mendapatkan pengobatan dibagi kasus Sifilis

yang ditemukan
Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita yang ditemukan adalah

Jumlah kasus Pneumonia yang ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai
standar (menghitung nafas dan memeriksa tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam) di Sarana Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun di bagi jumlah perkiraan kasus pneumonia balita
dikali 100 % ( perkiraan pneumonia Jawa Barat = 4,62% dari jumlah
Balita) Keterangan : target Cakupan tahun 2024 taget 75%.
Jumlah balita batuk dan atau kesukaran bernafas yang dihitung nafas atau
dilihat TDDK (tariak dinding dada bagian bawah kedalam ) yang datang
dan dilayani di puskesmas dan jejaring di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun, di bagi jumlah kunjungan balita batuk dan atau
kesukaran bernafas x 100% ( Target tahun 2024 : 70% balita batuk dan
atau kesukaran bernafas di hitung nafas dan dilihat TDDK)
Persentase kasus pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan

pengobatan antibiotik sesuai standar ( Target tahun 2024 : 95 % )
Jumlah penemuan kasus Diare pada semua umur yang mendapatkan

pelayanan / pengobatan di Fasyankes dalam satu tahun dibagi target
penemuan penderita diare semua umur di Puskesmas. Diare adalah
kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek/cair,
bahkan berupa air saja dan frekueunsinya lebih sering dari biasanya (3 kali
atau lebih) dalam 1 hari.
Target penemuan diare semua umur =
Jumlah balita diare yang diberikan oralit dan zinc dibagi jumlah balita
diare yang dilayani fasyankes dikali 100%. Balita adalah anak berumur 1
hr s.d 59 bulan. (target 100%)
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di

fasyankes (tidak mewajibkan adanya tempat khusus), yang melakukan
kegiatan tatalaksana diare sesuai standar dan atau kegiatan lainnya yang
merupakan upaya pencegahan dan penanggulangan diare termasuk, paling
tidak pada 3 bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun berjalan
(dibuktikan dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan) dibagi
jumlah layanan rehidrasi oral di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
(target 100%)
Jumlah ibu hamil yang ditest HBsAg nya pada satu periode kehamilan
dalam satu
Jumlah ibu tahun
hamil di Fasyankes/puskesmas
reaktif HbsAg yang dirujuk dibagi jumlah
untuk ibu hamildalam
ditatalaksana di
wilayah
satu
Jumlahtahunkerja
bayi puskesmas
diyang
puskesmas dikali
dibagi
lahir dari 100% (target
ibu jumlah
HbsAg ibu 100%)
hamil
reaktif reaktif
yang HBsAg diHBIG
mendapatkan
(wilayah kerjatest
traget 100%)
Jumlah hasil puskesmas yangusia
HbsAg Bayi sama dikali
9-12 100%
bulan (target
dalam 100%)
1 tahun dibagi
jumlahditemukan
Setiap bayi usia 9-12 bulankusta
penderita dari ibu HbsAg
baru harus reaktif yang
diperiksa ditest dikali
kontaknya
100% (target
minimal 100%)
20 orang , .kontak serumah ataupun tetangga dan kontak sosial,
Pemeriksaan dilakukan 1 kali dalam setahun selama 5 tahun . pemriksaan
diakukan dengan cara pemcarian bercak kulit yang mati rasa dengan
Setiap penderita harus dilakukan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi
adanya neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT ( 100 %)
Eradikasi frambusia adalah penurunan kasus baru sampai dengan nol

( nihil ) di suatu wilayah kabupaten/kota dengan kriteria teknis eradikasi
frambusia adalah tidak adanya penderita frambusia di kabupaten/kota
selama 3 tahun berturut-turut dan hasil pemeriksaan serologi negatif
terhadap anak usia 1-5 tahun pada tahun ke 4.
Angka bebas jentik (ABJ) adalah rumah atau bangunan yang bebas jentik,
dihitung dengan
Cakupan caraPenderita
Pelayanan jumlah rumah yangadalah
Filariasis tidak ditemukan jentik dibagi
persentase Kasus Filariasis
dengan
yang
jumlah jumlah
dilakukan
anak seluruh
usia 1 - 12rumah
tatalaksana minimal
tahun diperiksa
7 kaliobat
yang diberi dikali
kunjungan
cacing100%.
rumah di wilayah
dibagi jumlah
kerja Puskesmas
sasaran anak usiadalam waktudisatu
1-12 tahun tahun.kerja
wilayah (target 100%) dalam satu
puskesmas
periode (target 75%)
jumlah ibu hamil anemia atau yg memiliki gejala cacingan (pucat, lesu,
lemas, kurang
Jumlah Suspeknafsu makan,
Malaria yangmengalami
dikonfirmasipenurunan BB) atau
Laboratorium setelah
dibagi dengan
diberikan
Jumlah tablet tambah
Seluruh darah 1selama
suspek dalam tahun,3sebesar
bulan tetapi
95% kadar HB ( <11 g/dL)
ysng dilakukan pemerksaan cacingan dengan target sebesar 80%
Jumlah Kasus Positif Malaria yang di PE dibagi dengan Jumlah seluruh

kasus positif dalam 1 tahun, sebesar 100%
Jumlah kematian akibat DBD dibagi dengan Jumlah Seluruh kasus
DBD(sembuh dan meninggal) dikali dengan 100% (target <1%). Pasien
DBD adalah Pasien yang didiagnosa Demam Berdarah Dengue ditetapkan
oleh dokter baik dari diagnosa klinis maupun laboratorium.
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) yang mendapatkan

tatalaksana
Jumlah sesuai
kasus SOPyang
Anthrax di Fasyankes sebesar
mendapatkan 100% sesuai SOP di
tatalaksana
Fasyankes sebesar 100%
Jumlah kasus Flu Burung yang mendapatkan tatalaksana sesuai SOP di

Jumlah kasus Leptospirosis yang mendapatkan tatalaksana sesuai SOP di

Fasyankes sebesar 100 %
Jumlah kasus PES yang mendapatkan tatalaksana sesuai SOP di

Jumlah kasus Taeniasis yang mendapatkan tatalaksana sesuai SOP di
Fasyankes
Jumlah sebesar
kasus 100%
Gigitan Hewan Berbisa dan Tanaman Beracun yang
mendapatkan tatalaksana sesuai SOP di Fasyankes sebesar 100 %
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar ( di semua faskes dan Posbindu) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Persentase jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah:

a. Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di FKTP
b. Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: pemeriksaan dan monitoring
tekanan darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan
farmakologis
c. Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah
pada <140/90 mmHg
untuk usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun ke atas dan untuk
mencegah terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus dan penyakit ginjal kronis
d. Melakukan rujukan jika diperlukan
Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang mendapatkan skrining PTM
Prioritas yaitu Hipertensi, DM, Obesitas, Stroke, Jantung, PPOK, Kanker Payudara,
Setiap penderita
Kanker diabetes
Leher Rahim, melitus Indera
Gangguan mendapatkan pelayanan
(Katarak kesehatan
dan Kelainan sesuai standar.
Refraksi,Tuli
Kongenital, dan Otitis Media Supurative Kronis (OMSK))
Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada seluruh penyandang diabetes melitus sebagai upaya
pencegahan sekunder
Rerata persentase yangdidihitung
wilayahdengan
kerjanya.
cara : menjumlahkan persentase
masingmasing skrining dibagi dengan 9. Persentase masing-masing skrining dihitung
dengan jumlah sasaran yang mendapatkan skrining (Hipertensi, DM, Obesitas, Stroke,
Jantung, PPOK, Kanker Payudara, Kanker Leher Rahim, Gangguan Indera (Kelainan
Refraksi, dan/atau Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)) dalam 1 tahun dibagi
jumlah sasaran masingmasing jenis skrining
Cakupan penduduk usia > 15 tahun yang diperiksa tekanan darah disuatu wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa Obesitas (IMT/Lingkar Perut) di

suatu wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk usia 15-39 tahun dengan obesitas
yang diperiksa Gula Darah di suatu wilayah kerja puskesmas dalamkurun waktu satu
tahun
Cakupan penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang diperiksa Profil Lipid
di suatu wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang diperiksa EKG

Cakupan perokok usia ≥ 40 tahun yang diperiksa PUMA di suatu wilayah kerja
Cakupan Wanita usia 30 – 50 tahun yang dideteksi dini Kanker Payudara dalam 3
tahun terakhir di suatu wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan Wanita usia 30 – 50 tahun yang dideteksi dini Kanker Leher Rahim dalam 3
Cakupan penduduk usia 7 – 15 tahun dan ≥ 15 tahun yang dilakukan deteksi Dini
Indera (penglihatan dan / atau pendengaran) di suatu wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Persentasi penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa
yang dilakukan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ (untuk usia 15-
18 tahun ) atau SRQ-20 (Usias diatas 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dan/atau guru
terlatih. Numerator : Jumlah penduduk
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining menggunakan SDQ atau SRQ-20 dan/atau ASSIST
Deminator : Jumlah Estimasi penduduk ≥ 15 tahun

dengan risiko masalah kesehatan jiwa
persentase penderita gangguan jiwa (gangguan campuran cemas dan depresi serta
skizofrenia) yang memperoleh layanan di fasyankes dengan kriteria :
1. sesuai dengan pedoman

penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa edisi III (1981)
2. Nakes (UU No.36. Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan

terlatih membuat pencatatan dan pelaporan)
Numerator : Jumlah
penderita gangguan jiwa (penyandang gangguan campuran cemas dan depresi
serta penyandang skizofrenia) yang dilayani di fasyankes.
Deminator : Jumlah estimasi penderita gangguan

jiwa (penyandang gangguan campuran cemas dan depresi berat dan
penyandang skizoprenia) yang mendapatkan layanan di Fasyankes
berdasarkan riskesdas terbaru.
Cakupan bayi kurang dari 1 tahun yang mendapoatkan imunisasi dasar lengkap
Cakupan bayi baru lahir kurang dari 7 hari yang mendapatkan imunisasi
HB0 di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT- HB -Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang

mendapatkan imunisasi DPT- HB- Hib ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPT- HB- Hib ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang

mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Cakupan Imunisasi IPV adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang

mendapatkan imunisasi IPV di wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cakupan Imunisasi PCV2 adalah Jumlah bayi usia 3-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi PCV2 di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi rotavirus 3 adalah Jumlah bayi usia 4-6 bulan yang
mendapatkan imunisasi rotavirus di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak dan Rubella (MR) di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
cakupan imunisasi dasar lengkap (IDL) adalah jumlah bayi usia 0-11
bulan yang telah mendapatkan Hb0 satu kali, BCG satu kali, Polio tetes 4
kali, Polio suntik (IPV) satu kali, DPT-HB-Hib 3 kali, dan MR satu kali di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td pada bulan November di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
yang mendapat imunisasi Campak dan Rubella (MR) di bulan Agustus di
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu hamil yang sudah
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, ke-empat dan ke-lima di
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) adalah

Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam waktu satu tahun
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular adalah

Pengamatan/ mengidentifikasi
Cakupan pengendalian Penyakit
KLB adalah menular
cakupan potensi
jumlah KLByang
penyakit Mingguan
(dengan menggunakan
dinyatakan
TersedianyaKLB yang
SK tim Form W2)pengendalian/ ditanggulangi dalam satu
dilakukan
TRC di puskesmas
tahun ( menggunakan form W1 )
x 100%
Pembinaan Penyehat Tradisional (HATTRA) adalah Pembinaan yang
dilakukan oleh puskesmas kepada penyehat tradisional meliputi
pengumpulan data kesehatan tradisional, fasilitasi registrasi/perizinan dan
bimbingan teknis serta pemantauan pelayanan kesehatan tradisional yang
dilakukan oleh penyehat tradisional di wilayah kerja Puskesmas dalam
x 100%
kurun waktu satu tahun.
Penyehat Tradisional (HATTRA) Terdaftar/Berizin adalah penyehat

tradisional yang terdaftar atau berizin (mempunyai STPT/ STRKT) di
x 100%
x 100%
Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman Obat dan

Keluarga (TOGA) adalah Pembinan yang dilakukan oleh Puskesmas
bersama antar Lintas Program Kementerian dan Lintas Sektor
Kementerian Terkait sesuai peran, tugas dan fungsi masing-masing dalam
kurun waktu satu tahun. x 100%
Jumlah pasien rawat jalan di puskesmas yang mendapatkan pelayanan

kesehatan tradisional, dalam kurun waktu satu tahun. (Salah satu dari
Akupresur/Akupuntur/Ramuan/Herbal/Pemanfaatan Toga)*
x 100%
Prosentasi Jemaah Haji yang diukur Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah kerja
Puskesmas di banding dengan jumlah Jemaah haji yang ada diwilayah
kerja Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam persentase
Prosentasi pekerja (ASN) yang diukur Kebugaran jasmani adalah pekerja

(ASN) yang diukur kebugaran jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah pekerja (ASN) yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam persentase
Prosentasi sekolah dasar yang diukur Kebugaran jasmani adalah Jumlah
sekolah dasar yang siswanya yang diukur kebugaran jasmani di wilayah
kerja Puskesmas di banding dengan jumlah sekolah dasar yang ada
diwilayah kerja Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
Kelompok Olahraga yang dilakukan pembinaan kebugaran jasmani
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimal (satu) Puskesmas terbentuk 1

(satu) Pos UKK di wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun ( setiap
tahun)
Jumlah Kantor yang dilakukan sosialisasi K3 perkantoran dan melakukan
self assesment K3 perkantoran
Pekerja yang mendapatkan skrining kesehatan di wilayah kerja puskesmas

minimal satu kali dalam kurun waktu 1 tahun
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di wilayah kerja

Puskesmas minimal satu kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi : 1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/ pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan Activity Daily
Living (ADl)dengan instrumen indeks Barthel Modifikasi
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di

Jumlah posyandu lansia yang di bina oleh puskesmas di 50% desa di wilayah
kerja puskesmas setiap bulan
Cakupan sekolah SD/MI/sederajat yang melaksanakan penjaringan

kesehatan bagi siswa (kelas 1) SD adalah persentase sekolah SD yang
melakukan pemeriksaan kesehatan bagi murid kelas 1 oleh petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah SD diwilayah
kerja puskesmas.
Cakupan sekolah SMP/MTS/sederajat yang melakukan penjaringan
kesehatan bagi siswa ( kelas 7 )SMP adalah persentase jumlah sekolah
SMP/MTs/sederajat yang melakukan pemeriksaan kesehatan dari
petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun
Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk mengubah

perilaku mereka dari kurang menguntungkan menjadi menguntungkan
terhadap kesehatan gigi pada suatu sekolah.Kegiatannya meliputi
pemberian Dental Health Education dan gerakan sikat gigi masal.
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD/MI adalah
persentase siswa SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. (Kelas 1)
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang mendapatkan
penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas
Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

meliputi obsevasi medik tanpa tinggal diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.
Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien

Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan pasien baru

pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi pada
pasien
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kunjungan pasien baru
pada salah satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan hidupnya
Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat inap adalah presentase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan individu di puskesm
Persentase pemanfatan tempat di puskesmas rawat inap pada kurun waktu satu tahu ( 1 tahun
Rata-rata lamanya pasien dirawat di Puskesmas Rawat Inap pada kurun waktu satu tahun.
Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung oleh perawat . (kontak langsung dengan
perawat)
Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga dan

terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada
keseluruhan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
keluarga dengan penderita TBC , setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan keperawatan

komunitas oleh perawat termasuk
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah Jumlah

kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan untuk mendapatkan pelayanan
baik preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra Keperawatan minimal 1 kali perminggu ,
dan kontinyu sepanjang tahun.
Tersedianya obat indikator di puskesmas untuk program pelayanan

kesehatan dasar
Pemantauan dilaksanakan terhadap 40 item obat indikator .
40 item obat esensial di puskesmas :
5kesehatan dasar :
Vaksin essensial
1. Vaksin Hepatitis B
2. Vaksin BCG
3. Vaksin DPT-HB-HIB
4. Vaksin Polio
5. Vaksin Campak/Vaksin Campak Rubella (MR)
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotika (AB) dibagi jumlah lembar

resep dengan batas toleransi penggunaan AB kurang dari sama dengan
20%

resep dengan batas toleransi penggunaan AB kurang dari sama dengan 8
%
Cakupanpemeriksaan laboratorium puskesmas adalah jumlah pasien yang

memeriksaan laboratorium dibandingkan dengan jumlah pasien yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium di puskesmas
idak mengurangi kolom yang ada
rawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
g harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
anan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdah
6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

hun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CARA PERHITUNGAN SATUAN
4
x 100%
x 100%
x 100%
11,0 g/dl yang di periksa pada saat pertama kali di periksa kehamilannya (KA/ Kunjungan akses)
x 100%
ngan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
a putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu terhadap jumlah remaja putri yang ada dikali 100%.
engkonsumsi TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
n 29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
bahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan lokal.
mlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.
berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-S
deks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dar
ndeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang da
kali
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK aKeluarga
x 100%
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat sekolah, tujuan
Sekolah
x 100%
nformasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara berkelompok (5-30
TTU or
x 100%
Frekuensi
Penyuluhan
x 100%
orang
x 100%
Kali/frekuensi
penyuluhan
kelompok
x 100%
Gedung/buah
x 100%
Kunjungan rumah
x 100%
Rumah Tangga ber
PHBS
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri
x100%
Presentase Posyandu
strata Purnama dan
Mandiri
x 100%
Kali/Frekuensi
X100%
Kegiatan
x 100%
Orang
x 100%
Jumlah jenis media
x 100%
Jumlah
Desa/Kelurahan yang
dilakukan
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
x 100%
1000
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah desa
Jumlah desa
jumlah sarana air
minum
jumlah TFU
jumlah TPP
Persen
Orang
Orang
Orang
Jumlah kasus IMS (Shypilis yang mendapat pengobatan di satu wilayah kerja dalam satu tahun
Jumlah Kasus IMS yang ditemukan di satu wilayah kerja dalam satu tahun
Orang
Balita
Balita
Balita
Orang
Orang
Balita
Layanan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Bayi
Bayi
Orang
Orang
Bangunan
Orang
Anak
Ibu Hamil
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
isasi dasar lengkap
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
ada atau tidak
x 100%
x 100%
Persen
x 100% Persen
x 100%
x 100%
Kader/orang
x 100%
Persen
Persentase CJH
presentase pekerja
presentase pekerja
Kelompok olahraga
pos UKK
Kantor
pekerja
X100 %
orang
lansia
lansia
x 100%
x 100%
x 100%
petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun Persen (%)
x 100% Persen (%)

x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100% Persen (%)

Persen (%)
ase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan individu di puskesmas dalam periode satu tahun Persen (%)
Persen (%)
hari
x 100%
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)

x100%
Persen (%)
x 100% Persen (%)
Persen (%)
x 100%
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)
x 100%
Persen (%)
Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia di puskesmas x 100 %

Persen
40 (jumlah indikator obat yang tersedia)
Jumlah kumulatif item vaksin indikator yang tersedia di puskesmas x 100 %
persen
5 (jumlah indikator vaksin yang tersedia)
Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas x 100 %

Jumlah Paiesn yang mendapatkan AB/ jumlah Lembar Resep x 100 % persen
Persen (%)
x 100%
kan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
s, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

100%
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
SASARAN SUB
VARIABEL VARIABEL
5 6 7
56 20
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
pangan lokal.
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
900 200 22.22222222

93%
100%
85%
72%
65%
50%
#DIV/0!
0 x
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0
0 #DIV/0! X
#DIV/0! X
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0
0
0
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
95 100 105.2631579 X
0 0 #DIV/0! X
0
0
0 0
0 0
0 0
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
100 0 #DIV/0! X
2023 : 70%
2024 : 90% 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
Tahun 2023 : 70% dan Tahun 2024 : 90%
#DIV/0!
100% x
100% x
100% x
100% x
100% x
100%
100%
100%
100% 0 0 x
100%
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
80% 0 #DIV/0! x
100% 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
T : 100% Penyehat T 0 #REF! X
T : 100% Penyehat
Tradisional berizin
dan mempunyai
STPT 0 #REF! X
T : minimal 1
kader yang
mendapat
pembinaan dan
membina 1
kelompok asuhan
mandiri 0 #REF! X
T : 10 % pasien
rawat jalan
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
tradisional
100 0 #REF! X
60
60
10
#REF!
1 0 0 X
1
60
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#REF!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0!
#DIV/0!
100 80 80 X
500 100 20 X
500 0 0 X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!
s
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN A
KESEHATAN
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

di Fasilistas Pelayanan Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (KF Lengkap)
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
6 Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan Sesuai standar

2 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode

kontrasepsi)
JUMLAH
2 GIZI 1 Jumlah ibu hamil anemia
2 Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
3 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah

4 (TTD) minimal
Persentase Ibu90 tablet
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

6 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
7 Menyusu Dini
Persentase (IMD)
Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
8 Persentase Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
9 Persentase Balita Ditimbang (D)

10 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
11 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
12 Persentase Bayi umur 6-11 bulan mendapatkan Kapsul
13 Persentase Baalita umur 12-59 bulan mendapatkan

14 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul


mendapatkan TTD
mendapatkan TTD

17 mengkonsumsi TTD
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
18 Persentase Balita Gizi Kurang mendapat Makanan

19 Tambahan
Jumlah (PMT)
kasus bayi 0-5 bulan gizi buruk yang mendapat
20 Perawatan
Jumlah kasus balita 6-59 bulan gizi buruk yang mendapat
Perawatan
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
4. Fasilitas Kesehatan

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan
rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
8 Cakupan Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
pembinaa (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase
n UKBM Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Camat dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Presentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang

Pendudu layak (jamban sehat)
k
terhadap
akses
sanitasi
yang
layak
(jamban
sehat)
2 Presentase penduduk terhadap akses air minum yang
berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
4 Persentase Desa/Kelurahan dengan Stop Buang Air

Besar Sembarangan
5 Presentase Sarana Air Minum yang diperiksa/diawasi
kualitas air minumnya sesuai standar
6 Presentase Tempat dan Fasilitas Umum yang dilakukan

pengawasan sesuai standar
7 Presentase Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang
memenuhi syarat sesuai standar
JUMLAH

PENYAKIT MENULAR

Kasus
5
Persentase balita batuk dan atau kesukaran bernafas yang
Persentase Pengobatan Kasus Pneumonia pada balita

sesuai standar

Presentase pengobatan diare anak balita sesuai standar
(oralit dan zinc)

Cakupan ibu hamil reaktif HbsAg yang dirujuk untuk
ditatalaksana
Cakupan bayi usia 9 - 12 bulan ditest HbsAg (kohort)
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
penderta kusta

Cakupan Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)
kecacingan pada anak usia 1-12 tahun

anemia/memiliki
Laboratorium


Rabies (GHPR)
Cakupan yangkasus
Anthraxsesuai SOP
yang ditatalaksana
sesuai SOP



sesuai SOP
ditatalaksana
Cakupan sesuai SOP
tatalaksana kasus Gigitan Hewan Berbisa dan
Tanaman
JUMLAHBeracun yang ditatalaksana sesuai SOP
Penyakit Tidak Menular 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
4 Persentase penduduk sesuai kelompok usia yang dilakukan skr

f. Cakupan deteksi dini Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

4 Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko
masalah kesehatan jiwa yang dilakukan skrining
dengan menggunakan instrumen SDQ-SRQ

depresi, psikotik akut serta skizofrenia) yang memperoleh
layanan di fasyankes
6
JUMLAH
2 Cakupan BCG

5 Cakupan Polio 4
6 Cakupan IPV
7 Cakupan PCV2
11 Cakupan BIAS DT

14 Cakupan BIAS MR
16 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunizatio
17 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR

16 Adanya tim reaksi cepat (TRC) penanggulangan bencan
JUMLAH
UKM PENGEMBANGAN

Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA) dan
Keterampilan

Gedung
JUMLAH
Prosentase Jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani

jasmani
jasmani
2.

olahraga
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja

1
perkantoran
Cakupan Pekerja yang mendapatkan skrining kesehatan

sesuai standar
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan

sesuai standar
pelayanan kesehatan

JUMLAH
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/

MI
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH

UKP
1
2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada

pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas

pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan te

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
Individu

keluarga
kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM

III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah
.
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada

keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

Komunitas
8 Cakupan kunjungan pasien ke Sentra keperawatan
aktif
JUMLAH
1 Persentase Ketersediaan Obat esensial di puskesmas
pelaporan melalui aplikasi selena
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium

nasional
4 Persentase penggunaan antibiotika pada kasus ISPA
Non Pneumonia
5 Persentase penggunaan antibiotika pada kasus Diare

6 Non Spesifik
Puskesmas yang melaksanakan Self Assesment dan
pelaporan pelayanan kefarmasian sesuai standar
melalui Aplikasi SIMONA
7 Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat :
8 Cakupan Masyarakat GeMaCermat ( Gerakan Masyaraka
9 Pengelolaan sediaan narkotika, psikotropika, prekusor
10 farmasi dan OOT
Pengelolaan yang
sediaan sesuaiBMHP
farmasi, standardan Vaksin satu
pintu (one gate policy)
JUMLAH
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :


NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfer
2
waktu satu tahun


sesuai standar.






ibu
BBLRhamil KEKkasus
< 2500
penyuluhan.

strata.

kerja, buku visum

4. Medsos
Media tradisional
pasar


target 90%

standar meliputi :
b. Skrining

dan WBP."

yang ditemukan




(target 100%)
dalam satu
Jumlah ibu tahun
ditatalaksana di
wilayah
satu
Jumlahtahunkerja
bayi puskesmas
diyang
puskesmas dikali
dibagi
ibu jumlah
HbsAg ibu 100%)
hamil
reaktif reaktif
yang HBsAg diHBIG
mendapatkan
(wilayah kerjatest
traget 100%)
9-12 100%
bulan (target
dalam 100%)
1 tahun dibagi
jumlahditemukan
kontaknya
100% (target
minimal 100%)
MDT / RFT ( 100 %)

dihitung dengan
dengan
yang
jumlah jumlah
dilakukan
anak seluruh
usia 1 - 12rumah
tatalaksana minimal
tahun diperiksa
7 kaliobat
yang diberi dikali
kunjungan
cacing100%.
rumah di wilayah
dibagi jumlah
kerja Puskesmas
puskesmas
lemas, kurang
dibagi dengan
diberikan
bulan tetapi

DBD(sembuh dan meninggal) dikali dengan 100% (target <1%)

tatalaksana
Jumlah sesuai
kasus SOPyang
tatalaksana



Fasyankes
Jumlah sebesar
kasus 100%
waktu satu tahun

farmakologis
pada <140/90 mmHg
Setiap penderita
Kanker diabetes
(Katarak kesehatan
Refraksi,Tuli
pencegahan sekunder
wilayahdengan
kerjanya.

tahun




Numerator : Jumlah



waktu satu tahun

tahun
satu tahun
satu tahun


KLB adalah menular
cakupan potensi
jumlah KLByang
penyakit Mingguan
(dengan menggunakan
dinyatakan
TersedianyaKLB yang
dilakukan
TRC di puskesmas
x 100%
x 100%

x 100%
x 100%


x 100%

persentase

tahun)




kerja puskesmas.



pasien


perawat)


puskesmas


kesehatan dasar
5kesehatan dasar :
Vaksin essensial
2. Vaksin BCG
4. Vaksin Polio
resep dengan batas toleransi penggunaan AB kurang dari sama dengan
20%

resep dengan
Puskesmas batas
yang toleransi
sudah penggunaan
melaksanakan SelfAB kurang dari
Assesment dansama dengan 8
pelaporan
%
pelayanan kefarmasian sesuai standar melalui Aplikasi SIMONA.
Pelayanan kefarmasian sesuai standar adalah puskesmas yang memiliki

SOP pengelolaan, Melaksanakan pengkajian resep dan pemberian
informasi obat serta melaksanakan pelayanan informasi obat yang
terdokumentasi
Yaitu jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti

edukasi
Yaitu Jumlah Masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti
edukasi GeMaCerMat
Pengaturan peredaran, yang diadakan pemusnahan
penyimpanan, oleh Apoteker Agent
dan Of Change
pelaporan
( AOC) dalam
Narkotika,
Pengelolaan tahun
satu berjalan
Psikotropika,
pintu dikalikan
dan Prekursor
penyediaan, 100 % dalam
Farmasi
penyimpanan, Peraturan
distribusi, Menteri
pelaporan
ini meliputi
oleh Narkotika,
bagian farmasi Psikotropika,
termasuk Prekursor
vaksin dan BMHP. Farmasi dan Obat obat
tertentu yang sering disalahgunaakan untuk kepentingan pelayanan
mengurangi kolom yang ada

tan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
us dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
n oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu
bagi dengan target sasaran (kolom5)

najemen ( yang dikonfersikan dalam %)
un 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
4
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
ngan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-S
deks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dar
ndeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang da
kali
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK aKeluarga
x 100%
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat sekolah, tujuan
Sekolah
x 100%
nformasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara berkelompok (5-30
TTU or
x 100%
Frekuensi
Penyuluhan
x 100%
orang
x 100%
Kali/frekuensi
penyuluhan
kelompok
x 100%
Gedung/buah
x 100%
Kunjungan rumah
x 100%
Rumah Tangga ber
PHBS
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri
x100%
Presentase Posyandu
strata Purnama dan
Mandiri
x 100%
Kali/Frekuensi
X100%
Kegiatan
x 100%
Orang
x 100%
Jumlah jenis media
x 100%
Jumlah
Desa/Kelurahan yang
dilakukan
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
x 100%
1000
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah desa
Jumlah desa
jumlah sarana air
minum
jumlah TFU
jumlah TPP
Persen
Orang
Orang
Orang
Jumlah kasus IMS (Shypilis yang mendapat pengobatan di satu wilayah kerja dalam satu tahun
Jumlah Kasus IMS yang ditemukan di satu wilayah kerja dalam satu tahun
Orang
Balita
Balita
Balita
Orang
Orang
Balita
Layanan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Bayi
Bayi
Orang
Orang
Bangunan
Orang
Anak
Ibu Hamil
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
isasi dasar lengkap
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
ada atau tidak
x 100%
x 100%
Persen
x 100% Persen
x 100%
x 100%
Kader/orang
x 100%
Persen
Persentase CJH
presentase pekerja
presentase pekerja
Kelompok olahraga
pos UKK
Kantor
pekerja
X100 %
orang
lansia
lansia
x 100%
x 100%
x 100%
petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun Persen (%)
x 100% Persen (%)

x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100% Persen (%)
Persen (%)
ase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan individu di puskesmas dalam periode satu tahun Persen (%)
Persen (%)
hari
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)

x 100% Persen (%)
x100%
Persen (%)
x 100% Persen (%)

Persen (%)
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)

x 100%
Persen (%)

Persen
persen

Jumlah Pasien yang mendapatkan AB/ jumlah Lembar Resep x 100 % persen
Puskesmas yang sudah melaksanakan Self Assesment dan pelaporan pelayanan jumlah
kefarmasian sesuai standar melalui Aplikasi SIMONA selama satu tahun
Jumlah Kader GeMa CerMat yang aktif Persen

Cakupan Masyarakat (%) Persen
Terpenuhinya administrasi dan sarpras pemesanan, penyimpanan , pengeluaran Kegiatan
sesuai
teh ichastandar
tolongpermenkes
masukin di3management,
tahun 2015 dan permenkes
apakah 5 tahun
puskesmas 2023
sudah ( pengelolaan
obatnya satu pintu atau belum. 0
dokumen
Persen (%)
x 100%
uskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
mlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

100%
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
SASARAN SUB
VARIABEL VARIABEL
5 6 7
56 20
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
pangan lokal.
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
900 200 22.22222222

93%
100%
85%
72%
65%
50%
#DIV/0!
0 x
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0
0 #DIV/0! X
#DIV/0! X
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0
0
0
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
95 100 105.2631579 X
0 0 #DIV/0! X
0
0
0 0
0 0
0 0
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
100 0 #DIV/0! X
2023 : 70%
2024 : 90% 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
Tahun 2023 : 70% dan Tahun 2024 : 90%
#DIV/0!
100% x
100% x
100% x
100% x
100% x
100%
100%
100%
100% 0 0 x
100%
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
80% 0 #DIV/0! x
100% 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
T : 100% Penyehat
Tradisional berizin
dan mempunyai
STPT 0 #REF! X
T : minimal 1
kader yang
mendapat
pembinaan dan
membina 1
kelompok asuhan
mandiri 0 #REF! X
T : 10 % pasien
rawat jalan
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
tradisional
100 0 #REF! X
60
60
10
#REF!
1 0 0 X
1
60
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#REF!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0!
#DIV/0!
100 80 80 X
500 100 20 X
500 0 0 X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
100%
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!
DRAFT FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2024
1 2
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN A
KESEHATAN
KELUARGA
1
3
4
B
1
2
3
6
C
1
2 GIZI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3 PROMKES 1
2
3
4
5
6
7
8 Cakupan pembinaan UKBM
9
10
11
12
13
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Penduduk terhadap akses sanitasi yang

layak (jamban sehat)
2
4
5
6
7

PENYAKIT MENULAR
1
3
4
5
6
7
9
10
11
12
Penyakit Tidak Menular 1
2
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
4
5
6
6 SURVEILANS DAN A
IMUNISASI 1
3
4
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
16
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Tradisional 1
2
3
4
2.
3 Kesehatan Kerja
1
4 Kesehatan Lansia 1
2
6 Upaya Kesehatan Sekolah 1

2
7 Kesehatan Gigi 1
2
3
UKP
1 Rawat Jalan
1
2
2 Rawat Inap
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung
2 Luar Gedung 1
2
3
5
6
1
2
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :


NILAI AKHIR PENILAIAN adalah :

( Permenkes No 44 Tah
ATOR PENILAIAN
KESEHATAN IBU
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga

Kesehatan di Fasilistas Pelayanan Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (KF Lengkap)
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas

Kesehatan
KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN

Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan Sesuai

standar
KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode

kontrasepsi)
JUMLAH
Jumlah ibu hamil anemia
Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah

Darah (TTD)Ibu
Persentase minimal
Hamil 90 tabletEnergi Kronis (KEK)
Kurang
Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

(BBLR)
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
Menyusu Dini
Persentase (IMD)
Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI
Eksklusif
Persentase Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI
Eksklusif
Persentase Balita Ditimbang (D)

Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Persentase Bayi umur 6-11 bulan mendapatkan
Persentase Baalita umur 12-59 bulan mendapatkan

Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul


mendapatkan TTD
mendapatkan TTD

mengkonsumsi
Persentase TTD
Balita Kurus mendapat Makanan
Tambahan
Persentase Balita Gizi Kurang mendapat Makanan

Tambahan
Jumlah (PMT)
kasus bayi 0-5 bulan gizi buruk yang
mendapat
Jumlah Perawatan
kasus balita 6-59 bulan gizi buruk yang
mendapat Perawatan
Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2.
Sekolah
4.
Fasilitas Kesehatan

Komunikasi Interpersonal dan Konseling

Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui
Kunjungan rumah
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui presentase (%) Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
presentase (%) Posyandu strata Purnama dan
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
Penggalangan Kemitraan
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi
Kader
Penggunaan Media KIE menyebarluasan

informasi)
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD
tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan
JUMLAH
Presentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang

Presentase penduduk terhadap akses air minum
yang berkualitas (memenuhi syarat)
Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Persentase Desa/Kelurahan dengan Stop Buang Air

Besar Sembarangan
Presentase Sarana Air Minum yang
standar
Presentase Tempat dan Fasilitas Umum yang

Presentase Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
yang memenuhi syarat sesuai standar
JUMLAH
Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua

Kasus
Presentase Penemuan Kasus (Pelayanan kesehatan


Cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur

Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

untuk ditatalaksana
(kohort)
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada
penderta kusta
Cakupan Angka Bebas Jentik

Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

anemia/memiliki
Laboratorium


Rabies (GHPR)
Cakupan yangkasus
Anthraxsesuai
yang SOP



sesuai SOP
ditatalaksana
Cakupan sesuai SOP
JUMLAH
Cakupan
SOP Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produk
Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus
Persentase penduduk sesuai kelompok usia yang dilakuka
CAKUPAN DETEKSI DINI HIPERTENSI
Cakupan deteksi dini obesitas

Cakupan deteksi dini diabetes melitus
Cakupan deteksi dini stroke
Cakupan deteksi dini penyakit jantung
Cakupan deteksi dini Penyakit Paru Obstruktif Kronis (P
Cakupan deteksi dini kanker payudara
Cakupan deteksi dini kanker leher rahim
Cakupan deteksi dini gangguan indera

Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun dengan
SDQ-SRQ
Cakupan penderita (gangguan campuran cemas dan

JUMLAH
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB0
Cakupan BCG
Cakupan DPT HB Hib1

Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan Polio 4
Cakupan IPV
Cakupan PCV2
Cakupan Rotavirus 3
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS Td Kelas 2
Cakupan BIAS Td Kelas 5

Cakupan BIAS MR
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immuniz
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (S

Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Adanya tim reaksi cepat (TRC) penanggulangan be
JUMLAH
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri
dan Keterampilan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional Dalam

Gedung
JUMLAH
jasmani

jasmani
jasmani

olahraga
JUMLAH

perkantoran

Cakupan lansia yang mendapatkan skrining

Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang

Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
JUMLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang
JUMLAH
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di

Masyarakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di

SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa SD yang

JUMLAH
Kunjungan rawat jalan :

Cakupan rawat jalan peserta JKN
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis


Kunjungan Rawat Inap

pasien rawat inap

JUMLAH
TOTAL UKP
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep
Individu
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep

keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua

kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)

askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)

askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Aske
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep

Komunitas
Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif
JUMLAH
Persentase Ketersediaan Obat esensial di puskesmas

Persentase Ketersediaan vaksin imunisasi dasar
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nas

JUMLAH
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
JUMLAH
, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

sian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
ikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan penca
lah ditentukan
an kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
ga) yaitu :
Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesm
waktu satu tahun


sesuai standar.






ibu
BBLRhamil KEKkasus
< 2500
penyuluhan.

strata.

kerja, buku visum

4. Medsos
Media tradisional
pasar


target 90%

standar meliputi :
b. Skrining

dan WBP."

yang ditemukan




(target 100%)
dalam satu
Jumlah ibu tahun
ditatalaksana di
wilayah
satu
Jumlahtahunkerja
bayi puskesmas
diyang
puskesmas dikali
dibagi
ibu jumlah
HbsAg ibu 100%)
hamil
reaktif reaktif
yang HBsAg diHBIG
mendapatkan
(wilayah kerjatest
traget 100%)
9-12 100%
bulan (target
dalam 100%)
1 tahun dibagi
jumlahditemukan
kontaknya
100% (target
minimal 100%)
MDT / RFT ( 100 %)

dihitung dengan
dengan
yang
jumlah jumlah
dilakukan
anak seluruh
usia 1 - 12rumah
tatalaksana minimal
tahun diperiksa
7 kaliobat
yang diberi dikali
kunjungan
cacing100%.
rumah di wilayah
dibagi jumlah
kerja Puskesmas
puskesmas
lemas, kurang
dibagi dengan
diberikan
bulan tetapi


tatalaksana
Jumlah sesuai
kasus SOPyang
tatalaksana



Fasyankes
Jumlah sebesar
kasus 100%
waktu satu tahun

farmakologis
pada <140/90 mmHg
Setiap penderita
Kanker diabetes
(Katarak kesehatan
Refraksi,Tuli
pencegahan sekunder
wilayahdengan
kerjanya.

tahun




Numerator : Jumlah



waktu satu tahun

tahun
satu tahun
satu tahun


KLB adalah menular
cakupan potensi
jumlah KLByang
penyakit Mingguan
(dengan menggunakan
dinyatakan
TersedianyaKLB yang
dilakukan
TRC di puskesmas
x 100%
x 100%

x 100%
x 100%


x 100%

persentase

tahun)




kerja puskesmas.





pasien
perawat)

puskesmas



kesehatan dasar
5kesehatan dasar :
Vaksin essensial
2. Vaksin BCG
4. Vaksin Polio

nan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
pai target yang telah ditetapkan.
an faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CARA PERHITUNGAN
x 100%
x 100%
x 100%
ngan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asamx folat

100%yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-Score -3 SD sampai ku
deks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LIL
ndeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LI
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber PHBS, didukung
x 100%
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu men
x 100%
nformasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-tempat Um
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x100%
x 100%
X100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
isasi dasar lengkap
ada atau tidak
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
X100 %
x 100%
x 100%
x 100%
petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
ase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan individu di puskesmas dalam periode satu tahun
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%
x 100%

x 100%
puskesmas
nerja dan pencapain terdahulu.

SATUAN
4
gan akses)
maupun diperoleh sendiri.

ang ada dikali 100%.
kan atau makanan tambahan bahan pangan lokal.
menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-Score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat tambahan asupan giz
Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LILA < 11,5 cm pada balita usia 6-59 bulan yang di rawat i
gi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LILA < 11,5 cm pada balita usia 6-59 bulan yang di rawat
kali
dapat intervensi PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber PHBS, didukung alat bantu/media penyuluhan. Keluarga
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu menolong dirinya sendiri di bidang keseh
Sekolah
m secara berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal
TTU
Frekuensi
Penyuluhan
orang
Kali/frekuensi
penyuluhan
kelompok
Gedung/buah
Kunjungan rumah
Rumah Tangga ber
PHBS
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri
Presentase Posyandu
strata Purnama dan
Mandiri
Kali/Frekuensi
Kegiatan
Orang
Jumlah jenis media

Jumlah
Desa/Kelurahan yang
dilakukan
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
1000
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah desa
Jumlah desa
jumlah sarana air
minum
jumlah TFU
jumlah TPP
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Balita
Balita
Balita
Orang
Orang
Balita
Layanan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Bayi
Bayi
Orang
Orang
Bangunan
Orang
Anak
Ibu Hamil
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen
Persen
Kader/orang
Persen
Persentase CJH
presentase pekerja
presentase pekerja
Kelompok olahraga
pos UKK
Kantor
pekerja
orang
lansia
lansia
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
hari
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
100%
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
SASARAN SUB
VARIABEL VARIABEL
5 6 7
56 20
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
900 200 22.22222222

93%
100%
85%
72%
65%
50%
#DIV/0!
0 x
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0
0 #DIV/0! X
#DIV/0! X
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0
0
0
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
95 100 105.2631579 X
0 0 #DIV/0! X
0
0
0 0
0 0
0 0
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
100 0 #DIV/0! X
2023 : 70%
2024 : 90% 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
Tahun 2023 : 70% dan Tahun 2024 : 90%
#DIV/0!
100% x
100% x
100% x
100% x
100% x
100%
100%
100%
100% 0 0 x
100%
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
80% 0 #DIV/0! x
100% 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
T : 100% Penyehat
Tradisional berizin
dan mempunyai
STPT 0 #REF! X
T : minimal 1
kader yang
mendapat
pembinaan dan
membina 1
kelompok asuhan
mandiri 0 #REF! X
T : 10 % pasien
rawat jalan
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
tradisional
100 0 #REF! X
60
60
10
#REF!
1 0 0 X
1
60
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#REF!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0!
#DIV/0!
100 80 80 X
500 100 20 X
500 0 0 X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!
DRAFT FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2024
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN A
KESEHATAN
1 Cakupan Ibu Hamil ANC K1 Akses
2 Cakupan ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan
kehamilan 4 kali (K4)
3 Cakupan ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan
kehamilan 6 kali (K6)
4 Cakupan ibu bersalin di fasilitasi pelayanan

kesehatan (PF)
5 Cakupan Ibu Nifas mendapat pelayanan nifas
lengkap 4 kali
(KF Lengkap)
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Bayi baru lahir mendapat pelayanan
lengkap (KN 3)
2 Cakupan balita yang dipantau pertumbuhan dan
perkembangannya
2 Cakupan Peserta KB Pasca Persalinan
JUMLAH
2 GIZI 1 Cakupan ibu hamil anemia
2 Cakupan ibu hamil Risiko Kurang Energi Kronis
(KEK)
3 Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang

4 Mendapatkan
Cakupan Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah
(TTD) minimal 90 tablet
4
Cakupan Ibu Hamil mengonsumsi Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal 90 tablet
Cakupan Bayi dengan BBLR (Berat badan < 2500

gram)
5 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi

Menyusu Dini (IMD)
6 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 bulan mendapat

ASI Eksklusif
7 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya (D/S)

8 Cakupan Balita ditimbang yang naik berat badannya
(N/D')
9 Cakupan Balita memiliki buku KIA/KMS (K/S)
10 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul

Vitamin A
11 Cakupan remaja putri yang mendapat tablet tambah

12 darah (TTD)
Cakupan remaja putri yang mengonsumsi tablet
tambah darah (TTD)
13 Cakupan balita gizi kurang yang mendapatkan
tambahan asupan gizi
14 Cakupan balita gizi buruk mendapat pelayanan tata

laksana gizi buruk
3 Upaya Kesehatan 1 Cakupan anak usia sekolah mendapatkan

Sekolah penjaringan kesehatan
3 Remaja Puteri yang diskrining Anemia

2 Cakupan lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
3 Cakupan lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang

3 PROMKES 1 Cakupan Edukasi Program-program Kesehatan di
2 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling

3 Cakupan Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjung
4 Cakupan Edukasi Program-program Kesehatan di luar gedung Puskesmas

5
10 Kegiatan pelatihan kader Posyandu di bidang kesehatan adal
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Penduduk terhadap akses sanitasi yang

2 Cakupan penduduk terhadap akses air minum yang
berkualitas (memenuhi syarat)
3 Cakupan Jumlah desa yang melaksanakan STBM
4 Cakupan Desa/Kelurahan dengan Stop Buang Air

Besar Sembarangan
5 Cakupan Sarana Air Minum yang
standar
6 Cakupan Tempat dan Fasilitas Umum yang

7 Cakupan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang
JUMLAH

PENYAKIT MENULAR

Sarana air minum adalah sarana Kasus
5



untuk ditatalaksana
9 (kohort)
penderta kusta


anemia/memiliki
Laboratorium


Rabies (GHPR)
Cakupan yangkasus
Anthraxsesuai
yang SOP



sesuai SOP
ditatalaksana
Cakupan sesuai SOP
JUMLAH
Penyakit Tidak Menular Cakupan
1 SOP Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produk
4 Persentase penduduk sesuai kelompok usia yang dilakuka

f. Cakupan deteksi dini Penyakit Paru Obstruktif Kronis (P

4 Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun dengan
SDQ-SRQ

6
JUMLAH
2 Cakupan BCG

5 Cakupan Polio 4
6 Cakupan IPV
7 Cakupan PCV2
11 Cakupan BIAS DT

14 Cakupan BIAS MR
16 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immuniz
17 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (S

16 Adanya tim reaksi cepat (TRC) penanggulangan be
JUMLAH
UKM PENGEMBANGAN

dan Keterampilan

Gedung
JUMLAH

jasmani

jasmani
jasmani
2.

olahraga
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja

1
perkantoran


pelayanan kesehatan

JUMLAH
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di

Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di

SD/ MI
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang

JUMLAH

UKP
1 Cakupan rawat jalan peserta JKN
2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis



pasien rawat inap

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
Individu

keluarga

kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
kunjungan rumah .

askep keluarga .

askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Aske

Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif
JUMLAH
1 Persentase Ketersediaan Obat esensial di puskesmas
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nas

JUMLAH
JUMLAH
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :


NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dal
2
K1 Akses
Kunjungan antenatal pertama dengan tidak melihat usia kehamilan dibagi
seluruh sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja dengan kurun waktu dalam 1
tahun yang sama.
Target 100%
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal (K4) sesuai
standar di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu.
Antenatal (K4) sesuai standar adalah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
antenatal sebanyak 4 kali selama periode kehamilan (K4) dengan ketentuan:
• Satu kali pada trimester pertama
• Satu kali pada trimester kedua
• Dua kali pada trimester ketiga
pelayanan antenatal 4 kali dilakukan sesuai standar kualitas melalui 10 T
antara lain :
1) pengukuran berat badan dan tinggi badan;
2) pengukuran tekanan darah;
3) pengukuran lingkar lengan atas (LiLA);
4) pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri);
5) penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin;
6) pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi;
7) pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet;
8) tes laboratorium;
9) tatalaksana/penanganan kasus; dan
10) temu wicara (konseling)
Target 95%
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai
standar paling sedikit 6 kali dengan distribusi waktu 1 kali pada trimester ke-1,
2 kali pada trimester ke-2, 3 kali pada trimester ke-3, dengan diperiksa oleh
dokter minimal 1 kali pada trimester 1 dan minimal 1 kali pada trimester ke-3
di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dalam 1 tahun yang sama.
Pelayanan antenatal 6 kali dilakukan sesuai standar kualitas melalui 10 T
antara lain :
1. pengukuran berat badan dan tinggi badan;
2. pengukuran tekanan darah;
3. pengukuran lingkar lengan atas (LiLA);
4. pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri);
5. penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin;
6. pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi;
7. pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet;
8. tes laboratorium;
9. tata laksana/penanganan kasus;
10. temu wicara (konseling)
Target 100%
Ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tim penolong
persalinan minimal 2 (dua) orang terdiri dari:
-Dokter dan bidan atau
-2 orang bidan, atau
-Bidan dan perawat
Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar adalah puskesmas, jejaring dan
jaringannya serta Rumah Sakit sesuai standar persalinan antara lain:
-Standar persalinan normal mengacu pada Asuhan Persalinan Normal (APN)
-Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan atau
pedoman terakhir
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pemeriksaan nifas sesuai standar oleh
tenaga kesehatan dengan ketentuan:
-Minimal 1 kali pada 6-48 jam setelah melahirkan
-Minimal 1 kali pada hari ke 3-7 setelah melahirkan
-Minimal 1 kali pada hari ke 8-28 setelah melahirkan
-Minimal 1 kali pada hari 29-42 setelah melahirkan
Adapun ruang lingkup pelayanan pasca persalinan adalah sebagai berikut:
-Anamnesis
-Pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
-Pemeriksaan tanda-tanda anemia
-Pemeriksaan tinggi fundus uteri
-Pemeriksaan kontraksi uteri
-Pemeriksaan kandung kemih dan saluran kencing
-Pemeriksaan lokhia dan perdarahan
-Pemeriksaan jalan lahir
-Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif
-Identifikasi risiko dan komplikasi
-Penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada masa nifas
-Pemeriksaan status mental ibu
-Pelayanan Kontrasepsi pascapersalinan
-Pemberian KIE dan Konseling
-Pemberian kapsul vitamin A
Dibagi jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja dalam dalam 1 tahun
yang sama
Jumlah bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar paling sedikit tiga kali dengan ketentuan:
-Minimal 1 kali pada 6-48 jam,
-Minimal 1 kali pada hari ke 3 – hari ke 7,
-Minimal 1 kali pada hari ke 8 – hari ke 28 setelah lahir
di suatu wilayah kerja dalam kurun 1 tahun yang sama dibagi seluruh bayi
baru lahir di suatu wilayah kerja dalam kurun 1 tahun yang sama
Target 95%
Cakupan balita usia 0-59 bulan yang mendapat pelayanan:
-Penimbangan sedikitnya 8 kali dalam satu tahun,
-Pengukuran panjang badan atau tinggi badannya sedikitnya 2 kali dalam satu
tahun
-Pemantauan perkembangan sedikitnya 2 kali dalam satu tahun (dengan cek
list buku KIA atau KPSP atau instrumen lainnya)
Target 85%
Adalah cakupan dari peserta KB yang baru dan lama yang masih aktif
menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) dibandingkan dengan jumlah
pasangan usia subur disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Target 80 %
Peserta KB Pasca Persalinan adalah Pasangan usia subur yang mulai
menggunakan alat kontrasepsi segera setelah melahirkan (0-42 hari pasca
melahirkan) dengan semua metode modern
Kondom
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan kondom
Suntik
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan suntik
Pil
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan pil
AKDR
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR)
MOP
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan Metode Operasi
Wanita (MOW) atau tubektomi
MOW
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan Metode Operasi
Pria (MOP) atau vasektomi
Implan
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan Implan
MAL
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan Metode Amenore
Laktasi
Ibu hamil(MAL)
anemia adalah ibu hamil dengan kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari
11 g/dl
(TM 1 dan TM 3) atau kurang dari 10,5 g/dl (TM 1).
Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat kekurangan sel darah merah
atau
hemoglobin.
Ibu hamil
Target dengan
kurang daririsiko
33% Kurang Energi Kronik (KEK) yang ditandai dengan
ukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) kurang dari 23,5 cm
Target 10%
Ibu hamil dengan risiko kurang energi kronik (KEK) yang ditandai dengan
ukuran
Jumlah lingkar lengan
ibu hamil yangatas (LiLA) kurang
mendapatkan TTDdari 23,5standar(minimal
sesuai cm yang mendapatkan
90 tablet)
tambahan asupan
selama kehamilan dibagi seluruh sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja
dalam 1 tahun yang sama.
Jumlah ibu hamil yang mengonsumsi TTD sesuai standar (minimal 90 tablet)
selama
kehamilan dibagi seluruh sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja dalam 1
tahun yang
sama.
Mengonsumsi TTD sesuai standar adalah TTD mengandung zat besi setara
dengan
BBLR adalah kasus baru bayi lahir hidup dengan berat badan lahir < 2500
gram dibagi jumlah bayi baru lahir hidup yang ditimbang
Target kurang dari 2,5%
Proses menyusu yang dimulai segera setelah lahir dengan cara kontak kulit ke
kulit antara bayi dengan ibunya dan berlangsung minimal 1 (satu) jam
Target 70%
Persentase bayi usia 0 bulan sampai 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja
tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan
recall 24 jam
Target 80%
Balita usia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya
Balita
Targetusia
85%0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan pada bulan ini
Balita usia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki buku berisi catatan
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan
balita)
serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu dan
anak, serta grafik pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap bulan atau
kartu yang memuat kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin
Target 85%
Bayi umur 6 sampai 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna biru
dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 Satuan Internasional (SI) dan
anak umur 12 sampai 59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna
merah dengan kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI
Target 90%
Remaja putri SMP dan SMA sederajat yang mendapat tablet tambah darah
sesuai
Remajastandar dibagi
putri SMP danjumlah remaja putri
SMA sederajat yangSMP dan SMA sederajat
mengonsumsi dikali
tablet tambah
100%.sesuai standar dibagi jumlah remaja putri SMP dan SMA sederajat
darah
dikali 100%.
Cakupan balita usia 6 - 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks
Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi
Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk makanan tambahan (baik
pabrikan maupun berbasis pangan lokal
Target 90%
Cakupan balita usia 0 – 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan
atau
Indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan
menurut
Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai z-score kurang dari -3 SD atau Lingkar
Lengan
Atas (LiLA) <11.5 cm pada balita usia 6-59 bulan yang dirawat inap maupun
rawat
jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat sesuai dengan tata
laksana
gizi burukanak
Cakupan dibagi jumlah
usia seluruh
sekolah yangbalita gizi buruk penjaringan
mendapatkan usia 0 – 59 bulan di suatu
kesehatan 1 kali
wilayah
dalam setahun dibagi jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja dalam kurun
kerja dalam
waktu setahun.kurun 1 tahun
Anak yang sama.
usia sekolah yang mendapat penjaringan kesehatan
Target 90%
adalah anak sekolah kelas 1, 7, dan 10.
Target 90%
Remaja putri SMP/sederajat kelas 7 dan remaja putri SMA/sederajat kelas 10
yang dilakukan skrining anemia dengan pemeriksaan hemoglobin dibagi
jumlah remaja putri SMP/sederajat kelas 7 dan remaja putri SMA/sederajat
kelas 10 di wilayah tersebut dan dikali 100%.
Target 90%

Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan tensi meter (manual atau
digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah menggunakan
alat monitor/ pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan Activity Daily
Target 100%
Lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
Target 80%
Lansia (umur ≥ 70 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di wilayah

kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun Target 80%
Edukasi Program-program Kesehatan di dalam gedung Puskesmas adalah
kegiatan penyampaian informasi secara berkelompok dari pengunjung
Puskesmas oleh petugas Puskesmas di dalam gedung Puskesmas
dilaksanakan 6 kali dalam satu minggu selama satu bulan (24 kali) dalam
setahun 24 x 12 bln (288 kali), materi tentang program-program
kesehatan, didukung alat bantu/media edukasi.
Pembuktiannya dengan : jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi,
alat bantu yang digunakan, buku visum. Target : 288 kali per
tahun

pengunjung/pasien yang harus mendapat tindak lanjut dengan KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS, kesehatan gigi
dan lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : nama
pasien, tanggal konsultasi, nama petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum.
Target : 100% : Seluruh pasien yang bermasalah yang harus mendapatkan KIP/K
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui kunjungan rumah adalah suatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan/mi
luar gedung Puskesmas

Jumlah kader Posyandu yang dilatih 25 ketrampilan di wilayah kerja puskesmas
------------------------------------------------------------------------------------------------- x100
Jumlah seluruh kader Posyandu di wilayah kerja puskesmas
Jamban sehat adalah toilet dengan leher angsa yang terhubung dengan IPALD atau
tangki septic atau lubang tanah/cubluk (khusus pedesaan).
cara perhitangan : Presentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban
Sehat) adalah perbandingan antara penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya
Target; %
Air minum yang berkualitas yaitu air yang berasal dari air kemasan, air isi ulang/depot
air minum, ledeng, perpipaan, kran umum, sumur bor/pompa, sumur gali terlindungi,
mata air terlindungi, penampungan air hujan, hidran,terminal air dan air yang dijual
eceran atau keliling yang memenuhi syarat kesehatan.
cara perhitangan : Jumlah penduduk yang menggunakan air minum berkualitas yang
memenuhi syarat di suatu wilayah pada period tertentu dibagi dengan jumlah
penduduk keseluruhan di wilayah tersebut dan periode yang sama dikali 100%
Target : 93%
Definisi STBM adalah Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) dengan

Pendekatan untuk mengubah perilaku higienis dan saniter melalui pemberdayaan
masyarakat dengan cara pemicuan. Perilaku yang digunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaranaan STBM meliputi 5 pilar yaitu Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS), Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS), Pengelolaan Air Minum dan
Makanan Rumah Tangga (PAMMRT), Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PSRT),
Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT). Ketentuan lebih rinci mengenai
pilar STBM mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014
Tentang STBM.
cara perhitungan : Jumlah desa yang melaksanakan STBM dibagi dengan jumlah
desa keseluruhan X 100%
target; %
Desa/Kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan adalah desa dengan Kondisi
ketika setiap KK dalam desa/kelurahan tidak lagi melakukan perilaku buang air
besar sembarangan yang berpotensi menyebarkan penyakit
cara perhitungan : Jumlah desa yang telah bebas buang air besar sembarangan
dibagi dengan jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja puskesmas
Target; 85%
sarana air minum adalah sarana air minum yang memiliki penyelenggara seperti
BUMN/BUMD (misal PDAM) yang bergerak dalam bidang air minum perpipaan,
UPT/UPTD yang bergerak dalam bidang air minum perpipaan, Kelompok Pengelola
Sarana Air Minum (KPSAM) pedesaan/PAMSIMAS dan BUMDes yang bergerak dalam
bidang air minum perpipaan. Pengawasan kualitas air minum yaitu Upaya yang
dilakukan untuk mengawasi kualitas air minum dari pelaksana penyelenggara air
minum baik secara internal maupun eksternal terhadap air yang dihasilkan dan harus
memenuhi syarat secara fisik, kimia, maupun mikrobiologi (baik melalui lab
terakreditasi maupun uji cepat dengan sanitarian kit)
cara perhitungan : Pengawasan eksternal yang dilakukan oleh Puskesmas kepada
sarana air minum yang diperiksa kualitasnya di antara seluruh jumlah sarana air
minum yang ada.
target : 76%
Tempat dan Fasilitas Umum adalah lokasi, sarana, dan prasarana yang meliputi
fasilitas kesehatan, fasilitas pendidikan, tempat ibadah, hotel, rumah makan dan
usaha lain yang sejenis, sarana olahraga, sarana transportasi darat, laut, udara, dan
kereta api, stasiun dan terminal, pasar dan pusat perbelanjaan, pelabuhan, bandar
udara, dan pos lintas batas darat negara, dan tempat dan fasilitas umum lainnya. TFU
yang terdaftar pada juknis ini meliputi sekolah, puskesmas, dan pasar.
Cara perhitungan : Pengawasan yang dilakukan puskesmas kepada tempat dan
fasilitas umum yang sesuai standar diantara jumlah sarana TFU yang ada
Target : 75%
Tempat Pengelolaan Pangan olahan siap saji yang selanjutnya disebut TPP adalah
sarana produksi untuk menyiapkan, mengolah, mengemas, menyimpan, menyajikan
dan/atau mengangkut pangan olahan siap saji baik yang bersifat komersial maupun
non komersial
TPP yang menjadi sasaran prioritas pengawasan dan pembinaan adalah TPP
komersial. TPP komersial adalah usaha penyediaan pangan siap saji yang
memperdagangkan produknya secara rutin, yaitu jasa boga/ketering, restoran, TPP
tertentu, depot Air Minum (DAM), rumah makan, gerai pangan jajanan, gerai pangan
jajanan keliling, dapur gerai pangan jajanan, dan sentra gerai pangan jajanan/kantin.
Jenis TPP mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan. Pengawasan yang dilakukan puskesmas
kepada tempat pengelolaan pangan yang sesuai standar diantara jumlah sarana TPP
yang ada
Cara Perhitungan : jumlah Tempat pengelolaan pangan yang dilakukan pengawasan
sesuai standar dibagi TPP yang ada di wilayah tersebut x 100%
target :


target 90%

standar meliputi :
b. Skrining

dan WBP."

yang ditemukan




(target 100%)
dalam satu
Jumlah ibu tahun
ditatalaksana di
wilayah
satu
Jumlahtahunkerja
bayi puskesmas
diyang
puskesmas dikali
dibagi
ibu jumlah
HbsAg ibu 100%)
hamil
reaktif reaktif
yang HBsAg diHBIG
mendapatkan
(wilayah kerjatest
traget 100%)
9-12 100%
bulan (target
dalam 100%)
1 tahun dibagi
jumlahditemukan
kontaknya
100% (target
minimal 100%)
MDT / RFT ( 100 %)

dihitung dengan
dengan
yang
jumlah jumlah
dilakukan
anak seluruh
usia 1 - 12rumah
tatalaksana minimal
tahun diperiksa
7 kaliobat
yang diberi dikali
kunjungan
cacing100%.
rumah di wilayah
dibagi jumlah
kerja Puskesmas
puskesmas
lemas, kurang
dibagi dengan
diberikan
bulan tetapi


tatalaksana
Jumlah sesuai
kasus SOPyang
tatalaksana



Fasyankes
Jumlah sebesar
kasus 100%
waktu satu tahun

farmakologis
pada <140/90 mmHg
Setiap penderita
Kanker diabetes
(Katarak kesehatan
Refraksi,Tuli
pencegahan sekunder
wilayahdengan
kerjanya.

tahun




Numerator : Jumlah

Cakupan bayi kurang dari 1 tahun yang mendapoatkan imunisasi
dasar lengkap


waktu satu tahun

tahun
satu tahun
satu tahun


KLB adalah menular
cakupan potensi
jumlah KLByang
penyakit Mingguan
(dengan menggunakan
dinyatakan
TersedianyaKLB yang
dilakukan
TRC di puskesmas
x 100%
x 100%

x 100%
x 100%


x 100%

persentase

tahun)




kerja puskesmas.
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun





pasien
Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat inap adalah presentase jumlah
pasien rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan individu di puskesmas dalam periode
satu tahun
Persentase pemanfatan tempat di puskesmas rawat inap pada kurun waktu satu tahu ( 1
tahun )
perawat)

puskesmas



kesehatan dasar
5kesehatan dasar :
Vaksin essensial
2. Vaksin BCG
4. Vaksin Polio

, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

sian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
ikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan penca
lah ditentukan
an kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
ga) yaitu :

un 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Ibu Hamil
ibu bersalin
ibu bersalin
BBL
Balita
PUS
Ibu Bersalin
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Bayi Baru Lahir
Bayi Baru Lahir
Bayi
Balita
Balita
Balita
Balita
Remaja Putri
Remaja Putri
Balita
Balita
Anak Usia Sekolah

Remaja Putri Bersekolah
Lansia
Lansia
Lansia
kali
Keluarga
x 100%
h suatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan/mitra kerja puskesmas berupa
Frekuensi
kunjungan
x 100%
Orang
x 100%
Orang
x 100%
Frekuensi
x 100%
Rumah Tangga
x 100%
Rumah Tangga
x 100%
Desa/Kelurahan Siaga
x 100%
Desa/Kelurahan
Posyandu
x100%
Kader
x 100%
Jenis Media
Kali/Frekuensi
X100%
Kegiatan
x 100%
Orang
x 100%
Jumlah jenis media
x 100%
Jumlah
Desa/Kelurahan yang
dilakukan
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
x 100%
persentase
persentase
persentase
persentase
persentase
persentase
persentase
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Balita
Balita
Balita
Orang
Orang
Balita
Layanan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Bayi
Bayi
Orang
Orang
Bangunan
Orang
Anak
Ibu Hamil
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
ada atau tidak
x 100%
x 100%
Persen
x 100% Persen
x 100%
x 100%
Kader/orang
x 100%
Persen
Persentase CJH
presentase pekerja
presentase pekerja
Kelompok olahraga
pos UKK
Kantor
pekerja
X100 %
orang
lansia
lansia
x 100%
x 100%
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)

x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100%
Persen (%)
x 100% Persen (%)

Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
hari
x 100%
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)

x100%
Persen (%)
x 100% Persen (%)
Persen (%)
x 100%
x 100% Persen (%)
x 100% Persen (%)
x 100%
Persen (%)

Persen (%)
x 100%
dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
si geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

100%
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
SASARAN SUB
VARIABEL VARIABEL
5 6 7
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0
#DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
X
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!
93%
100%
0 0 #DIV/0!
76%
#DIV/0!
0 x
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0
0 #DIV/0! X
#DIV/0! X
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0 #DIV/0! X
0
0
0
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
95 100 105.2631579 X
0 0 #DIV/0! X
0
0
0 0
0 0
0 0
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
100 0 #DIV/0! X
2023 : 70%
2024 : 90% 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
30 0 #DIV/0! X
Tahun 2023 : 70% dan Tahun 2024 : 90%
#DIV/0!
100% x
100% x
100% x
100% x
100% x
100%
100%
100%
100% 0 0 x
100%
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
95% 0 #DIV/0! x
80% 0 #DIV/0! x
100% 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! x
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
T : 100% Penyehat
Tradisional berizin
dan mempunyai
STPT 0 #REF! X
T : minimal 1
kader yang
mendapat
pembinaan dan
membina 1
kelompok asuhan
mandiri 0 #REF! X
T : 10 % pasien
rawat jalan
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
tradisional
100 0 #REF! X
60
60
10
#REF!
1 0 0 X
1
60
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#REF!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0! x
#DIV/0!
#DIV/0!
100 80 80 X
500 100 20 X
500 0 0 X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#REF!

PKPTahunan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKPTahunan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

s

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PENILAIAN

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas

2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN

4 Cakupan Kunjungan Bayi

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita

6 Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan Sesuai

2 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode

3 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah

5 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

9 Persentase Balita Ditimbang (D)

13 Persentase Baalita umur 12-59 bulan mendapatkan

14 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul

15 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun

16 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun

18 Persentase Balita Gizi Kurang mendapat Makanan

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling

12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan

1 Cakupan Presentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM

4 Persentase Desa/Kelurahan dengan Stop Buang Air

6 Presentase Tempat dan Fasilitas Umum yang

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua

Kasus Sifilis yang mendapatkan pengobatan Sifilis

Cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Persentase Pengobatan Kasus Pneumonia pada

6 Cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

8 Cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

Kabupaten / Kota Bebas Frambusia

11 Cakupan Angka Bebas Jentik

Cakupan pemeriksaan cacingan pada ibu hamil

Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Cakupan tatalaksana kasus Gigitan Hewan Penular

Cakupan tatalaksana kasus Flu Burung yang

Cakupan tatalaksana kasus Leptospirosis yang

Cakupan tatalaksana kasus PES yang ditatalaksana

3 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus

4 Persentase penduduk sesuai kelompok usia yang dilakuka

a. CAKUPAN DETEKSI DINI HIPERTENSI

b. Cakupan deteksi dini obesitas

d. Cakupan deteksi dini stroke

e. Cakupan deteksi dini penyakit jantung

f. Cakupan deteksi dini Penyakit Paru Obstruktif Kronis (P

g. Cakupan deteksi dini kanker payudara

h. Cakupan deteksi dini kanker leher rahim

i. Cakupan deteksi dini gangguan indera

5 Cakupan penderita (gangguan campuran cemas dan

3 Cakupan DPT HB Hib1

10 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap

12 Cakupan BIAS Td Kelas 2

13 Cakupan BIAS Td Kelas 5

15 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

16 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immuniz

17 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (S

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional Dalam