Draft Care Pathway TB, HT, DM

Berdasarkan Siklus Hidup

Tim Kerja Transformasi Pelayanan Kesehatan di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

disampaikan pada:
Kegiatan Implementasi Integrasi Pelayanan
Puskesmas dan FKTP Lain
Kota Metro, 15-17 November 2023
Pengertian, Fungsi dan Manfaat Care Pathway ILP
Dalam penguatan primary health care di Puskesmas, Puskesmas Pembantu
(Pustu) dan Posyandu
FUNGSI
Care pathway mencakup area pelayanan yang
Tools praktis bagi tenaga Puskesmas dan jaringannya
lebih luas, meliputi berbagai fasilitas pelayanan
(tenaga kesehatan dan kader) dalam pemberian
kesehatan di berbagai level
pelayanan sesuai dengan klaster integrasi layanan primer

CARE PATHWAY
MANFAAT BAGI POSYANDU
Mencakup alur pelayanan rujukan baik ke level Acuan kader posyandu dalam melakukan
yang lebih tinggi maupun sebaliknya. kunjungan rumah, edukasi, deteksi, dan
pemantauan

Bertujuan untuk:
1) meningkatkan kualitas perawatan yang
berkesinambungan,
2) meningkatkan kemampuan memperkirakan
risiko hasil perawatan sehingga meningkatkan
patient safety,
3) meningkatkan kenyamanan pasien
4) optimalisasi penggunaan sumber daya.
ILP
MANFAAT BAGI PUSTU
Acuan dalam pelayanan kesehatan sesuai
dengan kemampuan pelayanan Pustu
MANFAAT BAGI PUSKESMAS
Acuan dalam penyusunan SPO lebih lanjut sesuai
kasus yang ditemui di setiap siklus berdasarkan
ILP, termasuk penyusunan SPO bagi Pustu
Pelayanan: Berdasarkan Siklus Hidup Pustu

01 02 03 04 05

Ibu Hamil, Bayi dan Anak Pra Anak Usia Usia Dewasa Lansia
Bersalin, Nifas Sekolah Sekolah & Remaja
a. Skrining Obesitas
a. ANC Terpadu a. Kelas Ibu Balita a. Imunisasi Rutin a. Skrining Obesitas b. Skrining Hipertensi
(termasuk USG, b. Imunisasi Rutin Lengkap b. Skrining Hipertensi c. Skrining DM
Skrining HIV, Sifilis, Lengkap b. Vaksinasi c. Skrining DM d. Skrining Faktor Risiko
Hepatitis B, Gigi dan c. Manajemen Terpadu c. Skrining Status Tumbuh d. Skrining Faktor Risiko Stroke Stroke
Mulut) Balita Sakit Kembang dan Gizi e. Skrining Faktor Risiko Penyakit e. Skrining Faktor Risiko
b. Kelas Ibu Hamil d. Pemberian Vitamin A d. Skrining Kes. Indera Jantung Penyakit Jantung
c. PMT pada Ibu Hamil dan Obat Cacing e. Skrining Gigi & Mulut f. Skrining Kanker (Leher Rahim, f. Skrining Kanker (Leher
KEK e. Skrining Hipotiroid f. Skrining Perilaku Payudara, Kolorektal, Paru) Rahim, Payudara,
d. Persalinan Normal Kongenital (SHK) Merokok g. Skrining Talasemia Kolorektal, Paru)
f. Skrining Penyakit g. Skrining Faktor Risiko h. Skrining PPOK g. Skrining Talasemia
e. Pelayanan Pasca
Jantung Bawaan PTM (termasuk skrining i. Skrining TBC h. Skrining PPOK
Persalinan
g. Skrining Status Tumbuh hipertensi dan DM) j. Skrining Indera Penglihatan i. Skrining TBC
f. Skrining TBC
Kembang dan Gizi h. Skrining TBC k. Skrining Kebugaran j. Skrining Indera
g. Skrining Masalah
h. Skrining TBC i. Skrining Kes. Jiwa l. Skrining Kes. Jiwa Penglihatan
Kesehatan Jiwa i. Skrining Gigi dan Mulut j. Skrining Talasemia m.Skrining Layak Hamil
h. Skrining pre- k. Skrining Kebugaran
j. Skrining Anemia k. Skrining Kebugaran n. Skrining Imunisasi Tetanus bagi l. Skrining Kes. Jiwa
eklampsia k. Skrining HIV l. Skrining HIV Usia Produktif
i. Skrining Malaria m.Skrining Geriatri
l. Skrining Talasemia m.Skrining Malaria o. Skrining Malaria (daerah endemis) n. Skrining Malaria
(daerah endemis) m.Skrining Malaria (daerah endemis) p. Pelayanan KB (daerah endemis)
j. Pelayanan (daerah endemis) n. Skrining Imunisasi q. Pelayanan PAK o. Pelayanan Kes. Gigi &
Kesehatan Gigi dan n. Pelayanan Kesehatan Tetanus bagi WUS r. Pelayanan Kes. Gigi & Mulut Mulut
Mulut Gigi dan Mulut o. Pelayanan Kes. Gigi & s. Pengobatan p. Pengobatan 3
k. Pengobatan o. Pengobatan Mulut
p. Pengobatan
Alur Layanan: Bayi dan Anak Prasekolah
Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL
Bayi dan Anak
Prasekolah

Kunjungan
Rumah oleh Cek Kesehatan
Kader secara Mandiri
Posyandu

Pemantauan Pertumbuhan Pemantauan Perkembangan

Skrining Tuberkulosis Layanan Imunisasi Hasil Apakah

Terdapat Tidak Pemeriksaan
dapat
Tidak
Rujuk ke
Keluhan ditangani FKTL
Kesehatan Skrining Malaria (Daerah Endemis) Skrining HIV di FKTP?

Ya
Ya
Skrining Anemia Skrining Talasemia
Tatalaksana
Tes Daya Dengar Tes Daya Lihat di FKTL

• Edukasi
• Pemantauan Skrining Gangguan Sprektrum Autisme Skrining penyimpangan perilaku dan emosi
Kepatuhan
Skrining Gangguan Pemusatan Perhatian Kondisi
Pengobatan Layanan Pemberian Obat Cacing
dan Hiperaktifitas Stabil

Skrining Hipotiroid Kongenital Skrining Penyakit Jantung Bawaan

Skrining Gigi dan Mulut Layanan Pemberian Vitamin A

Rujuk Balik

Tata Laksana sesuai dengan PPK

Pemantauan Hasil Pengobatan

4
Alur Layanan: Usia Dewasa
Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL
Usia Dewasa

Kunjungan Skrining Obesitas Skrining Talasemia

Rumah oleh Cek Kesehatan
Kader secara Mandiri Skrining Hipertensi Skrining Malaria (Daerah Endemis)
Posyandu

Skrining Diabetes Melitus Skrining Indera Penglihatan

Hasil Apakah
Terdapat Tidak Skrining Faktor Risiko Stroke Skrining Kebugaran Pemeriksaan Tidak
dapat Rujuk ke
Keluhan ditangani FKTL
Kesehatan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di FKTP?
Skrining Faktor Risiko Penyakit Jantung

Ya
Ya Skrining PPOK Skrining Layak Hamil
Tata
laksana di
Skrining Tuberkulosis Skrining Status Imunisasi Tetanus FKTL
• Edukasi
• Pemantauan Skrining Kanker Payudara Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Kepatuhan
Kondisi
Pengobatan
Skrining Kanker Leher Rahim Pelayanan KB Stabil

Skrining Kanker Paru Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Skrining Kanker Kolorektal Rujuk Balik

Tata Laksana sesuai dengan PPK

Pemantauan Hasil Pengobatan

5
Skrining Tuberkulosis Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL

Sasaran Skrining: Seluruh usia yang berkunjung ke Puskesmas, Pustu dan Posyandu baik sehat maupun sakit

Terdapat Ya
Kunjungan Rumah Melakukan Penyulit/
oleh Kader rekapitulasi Terduga TBC Terduga TBC Ya Terdiagnosis Ya Komplikasi/ Rujuk
Posyandu hasil TBC Tidak dapat ke
ditangani
1. Edukasi gaya kunjungan FKTL
FKTP/Indikasi rujuk
hidup sehat rumah dan Ya Penegakan Diagnosis:
2. Pelacakan pencatatan Tidak Lakukan
pasien yang hasil wawancara gejala 1. Pemeriksaan sampel
Tidak
tidak kontrol kegiatan di Lakukan dan tanda TBC dahak:
3. Investigasi posyandu wawancara serta Penilaian Klinis a.Pemeriksaan TCM, atau Tidak Tidak
kontak dan gejala dan b.Pemeriksaan BTA Rujuk
4. Melakukan melakukan tanda TBC Mikrokopis dan/Atau Px Balik
pencatatan pelaporan Lain yang mendukung
dan pelaporan ke 2. Anak: Sistem Skoring TBC
hasil Puskesmas
kunjungan pembantu
Ya Ya
rumah (Pustu) 1.Pemantauan 1.Pemantauan
Termasuk Termasuk 2.Pemberian TPT
Termasuk 2.Pertimbangkan
Ya Kontak Erat Kontak Erat
Kontak Erat pemberian TPT 3.Pemeriksaan
Pemantauan radiologi (jika
oleh kader tidak ada
perbaikan)
Tidak Tidak Tidak

Edukasi Gaya Hidup

Edukasi Gaya Hidup Edukasi
Sehat
Sehat Pencegahan TBC
Tata laksana
Sesuai
dengan
e-book PPK
hal 37*
Anjuran
Kontrol
Sumber :
1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksanana Tuberkulosis Tahun 2020
2. Kepmenkes Nomor 2015 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis Integrasi Layanan Primer
 Skrining Diabetes Melitus Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL

Sasaran Yang memenuhi Kriteria*

Kunjungan rumah
oleh kader
1. Edukasi gaya Ya Ditemukan Ya
Terdiagnosis komplikasi/ Rujuk ke
hidup sehat DM faktor risiko FKTL
Tindak lanjut hasil
2. Sweeping
kunjungan rumah Pemeriksaan
sasaran yang
1. Pencatatan Lakukan kegiatan skrining: Lakukan komplikasi/
belum
hasil kunjungan 1. Skrining faktor risiko DM pemeriksaan faktor risiko
terskrining
rumah 2. Pengukuran tinggi badan, berat badan komprehensif gangguan
3. Sweeping
2. Pelaporan hasil dan lingkar perut Tidak pembuluh darah: Tata
pasien yang
kunjungan • Funduskopi** laksana di
tidak kontrol Tidak
rumah ke Pustu • EKG FKTL
4. Sweeping
18-<40 18-<40 • Profil lipid
Pasien yang
tahun tahun Seluruh usia • Urinalisis
tidak patuh
tanpa dengan ≥ 40 tahun
minum obat
faktor risiko faktor risiko Tata laksana
Pemantauan oleh
sesuai PPK Rujuk balik
kader
bila kondisi
stabil
Pemeriksaan kadar gula dengan glukometer Rujuk ke
puskesmas

Normal Prediabetes Diabetes

(disertai
gejala Normal Prediabetes
Edukasi dan intervensi klasik)

Edukasi dan intervensi

Skrining ulang Anjuran kontrol

Catatan:
*Sasaran Skrining Diabetes Melitus:
1. Usia 18-<40 tahun dengan faktor risiko DM
2. Seluruh Usia ≥ 40 tahun
3. Semua Penderita Tuberkulosis
**Funduskopi atau oftalmoskopi, salah satu bagian dari pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengecek bagian belakang dan dalam mata meliputi retina, pembuluh darah, saraf optik, serta cakram optik.
***Sumber: e-book PPK halaman 936
Skrining Hipertensi Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL

Sasaran penduduk usia ≥ 60 tahun

Kunjungan rumah
oleh kader Terdiagnosis
1. Edukasi gaya Hipertensi Ya Ditemukan Ya
komplikasi/ Rujuk ke
hidup sehat faktor risiko FKTL
Tindak lanjut hasil
2. Sweeping
kunjungan rumah Pemeriksaan
sasaran yang
1. Pencatatan Lakukan komplikasi/
belum Lakukan pemeriksaan tekanan darah
hasil kunjungan pemeriksaan faktor risiko
terskrining menggunakan tensimeter digital dan
rumah komprehensif gangguan
3. Sweeping tensimeter anaeroid
2. Pelaporan hasil pembuluh darah: Tata
pasien yang
kunjungan • Funduskopi* laksana di
tidak kontrol Tidak Tidak
rumah ke Pustu • EKG FKTL
4. Sweeping
• Profil lipid
Pasien yang Normal Normal Hipertensi • Urinalisis
tidak patuh tinggi
minum obat
Tata laksana
Pemantauan oleh
sesuai PPK** Rujuk balik
kader
bila kondisi
Edukasi dan intervensi stabil
Rujuk ke
puskesmas

Normal Normal tinggi

Edukasi dan intervensi

Skrining ulang Anjuran kontrol

Catatan:
*Funduskopi atau oftalmoskopi, salah satu bagian dari pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengecek bagian belakang dan dalam mata meliputi retina, pembuluh darah, saraf optik, serta cakram optik.
**Sumber: e-book PPK halaman 427
33
Mohon masukan Bapak/Ibu

Terima kasih

Direktorat Yankes Primer Kemenkes RI