Ceklist Monitoring Integrasi Layanan Primer ( ILP )

No Variabel Pertanyaan Keterangan

1 Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas UPTD. PUSKESMAS KUTA UTARA
Kecamatan KUTA UTARA
Kabupaten/Kota BADUNG
Provinsi BALI

2 Wilayah kerja
Jumlah Desa/Kelurahan 3 KELURAHAN, 3 DESA
Jumlah Dusun/Lingkungan/RW 90 BANJAR
Jumlah Posyandu 90 BANJAR
Jumlah Penduduk 86.229 PENDUDUK
a. Remaja/usia sekolah 7176
b. Ibu Hamil 2441
c. Bayi 4785
d. Balita 4785
e. Usia Produktif 63968
f. Lansia 5450

3 SDM
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Bidan
c. Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku;
d. Tenaga Sanitasi Lingkungan;
e. Nutrisionis;
f. Tenaga Apoteker dan/atau Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
g. Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Pranata Labkes
h. Epidemiolog Kesehatan
i. Entomolog Kesehatan
j. Psikologi Klinis

4 Ketersediaan alat kesehatan Ya Tidak Sumber Pengadaan

a. USG BELUM ADA SUDAH MENGUSULKAN DOKTER SUDAH TERLATIH
b. Antropometri TIDAK ADA
c. Hematoanalizer (HA) ADA
d. Fotometer TIDAK ADA
e. EKG ADA
f. TCM TIDAK ADA
g. Mobile X-Ray TIDAK ADA

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan rekam medis ADA
b. Ruang Klaster 2 (Sasaran Ibu , Anak dan Remaja)) ADA
c. Ruang Klaster 3 ( Sasaran : usia Produktif dan lansia) ADA
d. Ruang Klaster 4 (Sasaran : surveilans, kesling) ADA
f. Ruang kesehatan gigi dan mulut ADA
g. Ruang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) ADA
h. Ruang farmasi ADA
i. Ruang persalinan TIDAK ADA
j. Ruang rawat pasca persalinan TIDAK ADA
k. Ruang laboratorium ADA
l. Ruang Tindakan ADA
m. Ruang IGD ADA

6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC Terpadu (6 x + USG oleh dokter) ADA
b. Kelas ibu hamil ADA
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi
Kronik (KEK) ADA
d. Persalinan normal TIDAK ADA
e. Pelayanan nifas (KF 1-4) ADA
f. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) TIDAK ADA
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial ADA
b. Kelas Ibu Balita ADA
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah ADA
d. Pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital TIDAK ADA
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak ADA
f. Imunisasi ADA
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing ADA
h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi
kurang, gizi buruk, stunting ADA
i. MTBS ADA
j. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) TIDAK ADA
k. Skrining Tuberkulosis ADA
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung (KIE,
Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya, pengobatan umum) ADA
b.Fasilitasi Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) ADA
c. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas,
hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa) ADA
d. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) TIDAK ADA
No Variabel Pertanyaan Keterangan
e. Skrining Tuberkulosis ADA
f. Skrining Kebugaran ADA
g. Skrining Thalasemia
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun) TIDAK ADA
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun) ADA
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun ADA
d. Skrining faktor risiko penyakit jantung (1 kali/tahun) TIDAK ADA
e. Skrining Faktor Risiko Stroke (1 kali/Tahun) TIDAK ADA

f. Skrining kanker
- Payudara (1x/3 tahun)
- Serviks (1x/3 tahun)
- Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
- Paru (1x/tahun)
ADA
g. Skrining PPOK (1x/tahun) TIDAK ADA
h. Skrining Tuberkulosis ADA
i. Skrining Katarak/Mata ADA
j . Skrining kebugaran (1//6 bulan) ADA
k. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ) ADA
m. Pelayanan Kespro Catin ADA
o. Skrining layak hamil bagi PUS
p. Pelayanan KB
q. Pelayanan Penyakit Akibat Kerja
m. Skrining Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining faktor risiko penyakit jantung (1 kali/tahun)

e. Skrining Faktor Risiko Stroke (1 kali/Tahun)

f. Skrining kanker
- Payudara (1x/3 tahun)
- Serviks (1x/3 tahun)
- Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
- Paru (1x/tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j . Skrining kebugaran (1//6 bulan)
k. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
l. Skrining Geriatri
m. Skrining Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak
Pelayanan Lainnya
a. Pengobatan Umum ADA
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ADA
c. Laboratorium ADA
d. Farmasi ADA
e. Pelayanan kegawatdaruratan Medis ADA
f. Pelayanan Rawat Inap TIDAK ADA
g. Pelayanan Rujukan Medis ADA
Penanggulangan Penyakit Menular (Klaster 4)
a. Pencegahan, Kewaspadaan Dini, Respon
b. Pengawasan Kualitas Lingkungan
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

7 Sistim Informasi Puskesmas Ya Tidak Keterangan

a. Sistem informasi Puskesmas berbasis elektronik
- Menggunakan SIKDA Generik
- Menggunakan aplikasi sistem informasi daerah
b. Tidak berbasis elektronik

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Puskesmas pembantu prima

No Variabel Pertanyaan Jawaban

1 Identitas Pustu/Poskesdes
a. Nama Pustu/Poskesdes
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi

2 Wilayah kerja Desa

a. Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
b. Jumlah Posyandu
c. Jumlah Penduduk
- Remaja/usia sekolah
- Ibu Hamil
- Bayi
- Balita
- Usia Produktif
- Lansia

3 Jumlah SDM
1. Bidan
2. Perawat
3.Kader Pustu Prima

4 Ketersediaan Alat kesehatan Ya Tidak Keterangan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. Hb meter
d. Glukometer
e. Reagen Hb meter
f. Reagen Stick Gula Darah
g. Reagen stick kolesterol
h. Alat test golongan darah

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan administrasi
b. Ruang tunggu
c. Ruang Pemeriksaan
Jumlah Ruangan
6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC
b. Kelas ibu hamil
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
d. Pelayanan nifas (KF 1-4)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah

e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing

h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight

faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting

i. MTBS
j. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung
(KIE, Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya,
pengobatan umum) anak usia sekolah (Anemia, status gizi,
b. Skrining kesehatan
obesitas, hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis

d. Skrining Thalasemia

Layanan Kesehatan Usia Produktif

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining kanker Payudara (1x/3 tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

e. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
f. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
g. Skrining layak hamil bagi PUS
h. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
 Puskesmas pembantu prima

No Variabel Pertanyaan Jawaban

1 Identitas Pustu/Poskesdes
a. Nama Pustu/Poskesdes
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi

2 Wilayah kerja Desa

a. Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
b. Jumlah Posyandu
c. Jumlah Penduduk
- Remaja/usia sekolah
- Ibu Hamil
- Bayi
- Balita
- Usia Produktif
- Lansia

3 Jumlah SDM
1. Bidan
2. Perawat
3.Kader Pustu Prima

4 Ketersediaan Alat kesehatan Ya Tidak Keterangan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. Hb meter
d. Glukometer
e. Reagen Hb meter
f. Reagen Stick Gula Darah
g. Reagen stick kolesterol
h. Alat test golongan darah

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan administrasi
b. Ruang tunggu
c. Ruang Pemeriksaan
Jumlah Ruangan
6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC
b. Kelas ibu hamil
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
d. Pelayanan nifas (KF 1-4)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah

e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing

h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight

faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting

i. MTBS
j. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung
(KIE, Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya,
pengobatan umum) anak usia sekolah (Anemia, status gizi,
b. Skrining kesehatan
obesitas, hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis

d. Skrining Thalasemia

Layanan Kesehatan Usia Produktif

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining kanker Payudara (1x/3 tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

e. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
f. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
g. Skrining layak hamil bagi PUS
h. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
 Puskesmas pembantu prima

No Variabel Pertanyaan Jawaban

1 Identitas Pustu/Poskesdes
a. Nama Pustu/Poskesdes
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi

2 Wilayah kerja Desa

a. Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
b. Jumlah Posyandu
c. Jumlah Penduduk
- Remaja/usia sekolah
- Ibu Hamil
- Bayi
- Balita
- Usia Produktif
- Lansia

3 Jumlah SDM
1. Bidan
2. Perawat
3.Kader Pustu Prima

4 Ketersediaan Alat kesehatan Ya Tidak Keterangan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. Hb meter
d. Glukometer
e. Reagen Hb meter
f. Reagen Stick Gula Darah
g. Reagen stick kolesterol
h. Alat test golongan darah

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan administrasi
b. Ruang tunggu
c. Ruang Pemeriksaan
Jumlah Ruangan
6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC
b. Kelas ibu hamil
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
d. Pelayanan nifas (KF 1-4)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah

e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing

h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight

faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting

i. MTBS
j. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung
(KIE, Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya,
pengobatan umum) anak usia sekolah (Anemia, status gizi,
b. Skrining kesehatan
obesitas, hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis

d. Skrining Thalasemia

Layanan Kesehatan Usia Produktif

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining kanker Payudara (1x/3 tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

e. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
f. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
g. Skrining layak hamil bagi PUS
h. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
 Puskesmas pembantu prima

No Variabel Pertanyaan Jawaban

1 Identitas Pustu/Poskesdes
a. Nama Pustu/Poskesdes
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi

2 Wilayah kerja Desa

a. Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
b. Jumlah Posyandu
c. Jumlah Penduduk
- Remaja/usia sekolah
- Ibu Hamil
- Bayi
- Balita
- Usia Produktif
- Lansia

3 Jumlah SDM
1. Bidan
2. Perawat
3.Kader Pustu Prima

4 Ketersediaan Alat kesehatan Ya Tidak Keterangan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. Hb meter
d. Glukometer
e. Reagen Hb meter
f. Reagen Stick Gula Darah
g. Reagen stick kolesterol
h. Alat test golongan darah

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan administrasi
b. Ruang tunggu
c. Ruang Pemeriksaan
Jumlah Ruangan
6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC
b. Kelas ibu hamil
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
d. Pelayanan nifas (KF 1-4)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah

e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing

h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight

faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting

i. MTBS
j. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung
(KIE, Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya,
pengobatan umum) anak usia sekolah (Anemia, status gizi,
b. Skrining kesehatan
obesitas, hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis

d. Skrining Thalasemia

Layanan Kesehatan Usia Produktif

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining kanker Payudara (1x/3 tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

e. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
f. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
g. Skrining layak hamil bagi PUS
h. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
 Puskesmas pembantu prima

No Variabel Pertanyaan Jawaban

1 Identitas Pustu/Poskesdes
a. Nama Pustu/Poskesdes
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi

2 Wilayah kerja Desa

a. Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
b. Jumlah Posyandu
c. Jumlah Penduduk
- Remaja/usia sekolah
- Ibu Hamil
- Bayi
- Balita
- Usia Produktif
- Lansia

3 Jumlah SDM
1. Bidan
2. Perawat
3.Kader Pustu Prima

4 Ketersediaan Alat kesehatan Ya Tidak Keterangan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. Hb meter
d. Glukometer
e. Reagen Hb meter
f. Reagen Stick Gula Darah
g. Reagen stick kolesterol
h. Alat test golongan darah

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan administrasi
b. Ruang tunggu
c. Ruang Pemeriksaan
Jumlah Ruangan
6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC
b. Kelas ibu hamil
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
d. Pelayanan nifas (KF 1-4)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah

e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing

h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight

faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting

i. MTBS
j. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung
(KIE, Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya,
pengobatan umum) anak usia sekolah (Anemia, status gizi,
b. Skrining kesehatan
obesitas, hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis

d. Skrining Thalasemia

Layanan Kesehatan Usia Produktif

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining kanker Payudara (1x/3 tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

e. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
f. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
g. Skrining layak hamil bagi PUS
h. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas,
hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

KUTA UTARA
BADUNG
BALI
aktif

5 ORANG

Ya Tidak Keterangan
ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA

ADA

Ya Tidak Keterangan

ADA
ADA

ADA

ADA

ADA
ADA

Ya Tidak Keterangan

Ya Tidak Keterangan
IYA