Ceklist Monitoring Integrasi Layanan Primer ( ILP )

No Variabel Pertanyaan Keterangan

1 Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas UPTD Puskesmas Baturiti II
Kecamatan Baturiti
Kabupaten/Kota Badung
Provinsi Bali

2 Wilayah kerja
Jumlah Desa/Kelurahan 5
Jumlah Dusun/Lingkungan/RW 25
Jumlah Posyandu 25
Jumlah Penduduk 18876
a. Remaja/usia sekolah 2476
b. Ibu Hamil 55
c. Bayi 198
d. Balita 1072
e. Usia Produktif 10682
f. Lansia 3197

3 SDM
a. Dokter 3
b. Dokter Gigi 1
c. Perawat 7
d. Bidan 20
c. Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku; 1
d. Tenaga Sanitasi Lingkungan; 2
e. Nutrisionis; 2
f. Tenaga Apoteker dan/atau Tenaga Teknis Kefarmasian; dan 1
g. Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Pranata Labkes 1
h. Epidemiolog Kesehatan 0
i. Entomolog Kesehatan 0
j. Psikologi Klinis 0

4 Ketersediaan alat kesehatan Ya Tidak Sumber Pengadaan

a. USG √
b. Antropometri √ APBN/APBD
c. Hematoanalizer (HA) √
d. Fotometer √
e. EKG √
f. TCM √
g. Mobile X-Ray √

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan rekam medis √
b. Ruang Klaster 2 (Sasaran Ibu , Anak dan Remaja)) √
c. Ruang Klaster 3 ( Sasaran : usia Produktif dan lansia) √
d. Ruang Klaster 4 (Sasaran : surveilans, kesling) √
f. Ruang kesehatan gigi dan mulut √
g. Ruang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) √
h. Ruang farmasi √
i. Ruang persalinan √
j. Ruang rawat pasca persalinan √
k. Ruang laboratorium √
l. Ruang Tindakan √
m. Ruang IGD √

6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC Terpadu (6 x + USG oleh dokter) √
b. Kelas ibu hamil √
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi
Kronik (KEK) √
d. Persalinan normal √
e. Pelayanan nifas (KF 1-4) √
f. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) √
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial √
b. Kelas Ibu Balita √
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah √
d. Pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital √
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak √
f. Imunisasi √
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing √
h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi
kurang, gizi buruk, stunting
√
i. MTBS √
j. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) √
k. Skrining Tuberkulosis √
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung (KIE,
Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya, pengobatan umum) √
b.Fasilitasi Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) √
c. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas,
hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa) √ TB, BB, THT, gigi
d. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) √
e. Skrining Tuberkulosis √
No Variabel Pertanyaan Keterangan
f. Skrining Kebugaran √
g. Skrining Thalasemia √
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun) √
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun) √
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun √
d. Skrining faktor risiko penyakit jantung (1 kali/tahun) √
e. Skrining Faktor Risiko Stroke (1 kali/Tahun) √

f. Skrining kanker
- Payudara (1x/3 tahun)
- Serviks (1x/3 tahun)
- Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
- Paru (1x/tahun)
√ payudara dan servix
g. Skrining PPOK (1x/tahun) √
h. Skrining Tuberkulosis √
i. Skrining Katarak/Mata √
j . Skrining kebugaran (1//6 bulan) √
k. Skrining Thalasemia √
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ) √
m. Pelayanan Kespro Catin √
o. Skrining layak hamil bagi PUS √
p. Pelayanan KB √
q. Pelayanan Penyakit Akibat Kerja √
m. Skrining Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak √
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun) √
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun) √
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun √
d. Skrining faktor risiko penyakit jantung (1 kali/tahun) √

e. Skrining Faktor Risiko Stroke (1 kali/Tahun)

√

f. Skrining kanker
- Payudara (1x/3 tahun)
- Serviks (1x/3 tahun)
- Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
- Paru (1x/tahun)
√
g. Skrining PPOK (1x/tahun) √
h. Skrining Tuberkulosis √
i. Skrining Katarak/Mata √
j . Skrining kebugaran (1//6 bulan) √
k. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ) √
l. Skrining Geriatri √
m. Skrining Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak √
Pelayanan Lainnya
a. Pengobatan Umum √
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut √
c. Laboratorium √
d. Farmasi √
e. Pelayanan kegawatdaruratan Medis √
f. Pelayanan Rawat Inap √
g. Pelayanan Rujukan Medis √
Penanggulangan Penyakit Menular (Klaster 4)
a. Pencegahan, Kewaspadaan Dini, Respon √
b. Pengawasan Kualitas Lingkungan √
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

7 Sistim Informasi Puskesmas Ya Tidak Keterangan

a. Sistem informasi Puskesmas berbasis elektronik
- Menggunakan SIKDA Generik √
- Menggunakan aplikasi sistem informasi daerah √
b. Tidak berbasis elektronik

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Puskesmas pembantu prima

No Variabel Pertanyaan Jawaban

1 Identitas Pustu/Poskesdes
a. Nama Pustu/Poskesdes
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi

2 Wilayah kerja Desa

a. Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
b. Jumlah Posyandu
c. Jumlah Penduduk
- Remaja/usia sekolah
- Ibu Hamil
- Bayi
- Balita
- Usia Produktif
- Lansia

3 Jumlah SDM
1. Bidan
2. Perawat
3.Kader Pustu Prima

4 Ketersediaan Alat kesehatan Ya Tidak Keterangan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. Hb meter
d. Glukometer
e. Reagen Hb meter
f. Reagen Stick Gula Darah
g. Reagen stick kolesterol
h. Alat test golongan darah

5 Ketersediaan Ruangan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

a. Ruang pendaftaran dan administrasi
b. Ruang tunggu
c. Ruang Pemeriksaan
Jumlah Ruangan
6 Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC
b. Kelas ibu hamil
c. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
d. Pelayanan nifas (KF 1-4)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing

h. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight

faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting

i. MTBS
j. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. . Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di dalam gedung (KIE,
Konseling, Pembinaan Konselor Remaja/Sebaya, pengobatan
umum)
b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi,
obesitas, hipertensi, DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis

d. Skrining Thalasemia

Layanan Kesehatan Usia Produktif

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining kanker Payudara (1x/3 tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun)

e. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
f. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
g. Skrining layak hamil bagi PUS
h. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

kerobokan
dusun kerobokan
mekarsari
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-45 th
SMA

Ya Tidak Keterangan
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

tidak
tidak

tidak
ya
tidak
ya

ya
ya
tidak
 tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

Ya Tidak Keterangan
tidak
ya

Ya Tidak Keterangan
ya
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

peneng
dusun peneng
mekarsari
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-40 th
SMA- S1

Ya Tidak Keterangan
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

tidak
tidak

tidak
ya
tidak
ya

ya
ya
tidak
 tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

Ya Tidak Keterangan
tidak
ya

Ya Tidak Keterangan
ya
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

mojan
dusun mojan
mekarsari
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-50th
SMA

Ya Tidak Keterangan
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

tidak
tidak

tidak
ya
tidak
ya

ya
ya
tidak
 tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

Ya Tidak Keterangan
tidak
ya

Ya Tidak Keterangan
ya
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

tundak
dusun tundak
mekarsari
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-45 th
SMA

Ya Tidak Keterangan
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

tidak
tidak

tidak
ya
tidak
ya

ya
ya
tidak
 tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

Ya Tidak Keterangan
tidak
ya

Ya Tidak Keterangan
ya
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

temacun
dusun temacun
mekarsari
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-50th
SMA

Ya Tidak Keterangan
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

tidak
tidak

tidak
ya
tidak
ya

ya
ya
tidak
 tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

Ya Tidak Keterangan
tidak
ya

Ya Tidak Keterangan
ya
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

sekargula
dusun sekargula
mekarsari
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-50th
SMA-S1

Ya Tidak Keterangan
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

tidak
tidak

tidak
ya
tidak
ya

ya
ya
tidak
 tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

Ya Tidak Keterangan
tidak
ya

Ya Tidak Keterangan
ya
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

Mawar
Luwus
Luwus
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-45th
SMA/SMK, D3, S1

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

√
√

√
√
√
√

√
√
√
 √
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

Melati
Belah
Luwus
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-45th
SMA/SMK, D3

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

√
√

√
√
√
√

√
√
√
 √
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

Anggrek
Poyan
Luwus
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
30-45th
SMA/SMK

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

√
√

√
√
√
√

√
√
√
 √
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

Kemuning
Punjuan
Luwus
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
35-45th
SMA/SMK

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

√
√

√
√
√
√

√
√
√
 √
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

Sandat
Palian
Luwus
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
25-45th
SMA/SMK

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

√
√

√
√
√
√

√
√
√
 √
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

 b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

 Jawaban

Cempaka
Mandul
Luwus
baturiti
tabanan
bali
aktif

5 orang
35-45th
SMA/SMK

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ di balebanjar

Ya Tidak Keterangan

√
√

√
√
√
√

√
√
√

√
 √
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√

Ya Tidak Keterangan
√
√
√
√
√
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

du

Jawaban

Beluangan, br Anyar, leba, Piun, Basangbe

5 dusun
Perean Kangin
Baturiti
Tabanan
Bali
aktif

25 kader
27 s/d 54 tahun
SMP S/d SMA

Ya Tidak Keterangan
5 set
0
0
0
0
0
0
0
0

Balai Banjar

Ya Tidak Keterangan
Ya Tidak Keterangan

Ya Tidak Keterangan
 Pertanyaan untuk Posyandu

No Variabel Pertanyaan
1 Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu
b. Dusun
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
h. Status Posyandu

2 SDM
a. Jumlah Kader
b. Rentang usia kader
c. Rentang pendidikan kader

3 Ketersediaan alat kesehatan

a. Antropometri
b. Tensimeter
c. kit SDIDTK
d. Hb meter
e. Glukometer
f. Reagen Hb meter
g. Reagen Stick Gula Darah
h. Reagen stick kolesterol
i. Alat test golongan darah

4 Infrastruktur
Apakah memiliki gedung tersendiri untuk Posyandu

5 Pelayanan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. Kelas ibu hamil
b. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Kelas Ibu Balita
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
b. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
c. Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting - Pendampingan
d. MTBS berbasis Masyarakat
e. Skrining Tuberkulosis
 Layanan Usia Sekolah dan Remaja

a. KIE Kesehatan Remaja

b. Skrining kesehatan anak usia sekolah (Anemia, status gizi, obesitas, hipertensi,
DM, TBC,HIV, indera, jiwa)
c. Skrining Tuberkulosis
Layanan Kesehatan Usia Produktif
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
h. Skrining Tuberkulosis
i. Skrining Katarak/Mata
j. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
k. Skrining layak hamil bagi PUS
l. Pelayanan KB
Layanan Kesehatan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining PPOK (1x/tahun)
e. Skrining Tuberkulosis
f. Skrining Katarak/Mata
g. Skrining masalah kesehatan jiwa (SRQ)
h. Skrining Geriatri
Pelayanan Lainnya
a. Laboratorium (RDT)
Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Sistim Informasi
Sistim Informasi Elektronik
Sistim Informasi Manual

7 Pelaksanaan Posyandu/Kunjungan Rumah pasca ujicoba

Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
Kunjungan rumah dilaksanakan paska Ujicoba
Evaluasi mingguan
Insentif kader
Formulir Kunjungan Rumah

8 Masukan, kendala, serta inovasi paska Ujicoba

Jawaban

Perean
Perean
Baturiti
Tabanan
Bali
aktif

5
20-45th
SMA

Ya Tidak Keterangan
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Ya Tidak Keterangan

Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Tidak
Ya Tidak Keterangan

Ya Tidak Keterangan
Ya