PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari
Purwasari Kecamatan Pelepat
Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Penda&taran Puskesmas Kuaman kunin I

'uditor : (. dr )ull" Dwi *aputra 2. dr. +usmalini 3.

,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2(

 $ Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
o
( *tan
*tanda
darr akr
akred
edit
itas
asii Pusk
Puskes
esma
mass 'paka# tersedia prosedur penda&taran
7.(.(

2 7.(.2 'paka# tersedia 1aan alur penda&taran

3 7.(.(.3 'paka# Petuas melaksanakan penda&taran

sesuai prosedur 

 7.(.(.7 'paka# petuas melaksanakan identi&ikasi

 pasien di penda&taran sesuai prosedur 
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari
Purwasari Kecamatan Pelepat
Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com

5 7.(.2.( 'paka# tersedia in&ormasi di penda&taran

6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi

pendaftaran sesuai yang dibutuhkan

7 7.1.2.3 Apakah tersedia Ada Disampin tulisan terlalu 4enkapi semua in&ormasi
prosedur penyampaian kecil ua Belum lenkap di penda&taran
informasi di
pendaftaran

8 7.1.2.5 Apakah tersedia informasi ttg fasilitas tidak asi# disampaikan secara 4enkapi semua arsip
rujukan dan M!
M! dg "#!$ %. %ana&e lisan saa6 dokumen %
ma bungo masi# di Dinkes ka1upaten

' 7.1.3.( Apakah )etugas pendaftaran sesuai  *idak )etugas lulusan #)+ Mengusulkan petugas
dengan kompetensi yang dipersyaratkan dan belum mendapat "M kepada +epala )+M
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari
Purwasari Kecamatan Pelepat
Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com

5 7.(.2.( 'paka# tersedia in&ormasi di penda&taran

6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi

pendaftaran sesuai yang dibutuhkan

7 7.1.2.3 Apakah tersedia Ada Disampin tulisan terlalu 4enkapi semua in&ormasi
prosedur penyampaian kecil ua Belum lenkap di penda&taran
informasi di
pendaftaran

8 7.1.2.5 Apakah tersedia informasi ttg fasilitas tidak asi# disampaikan secara 4enkapi semua arsip
rujukan dan M!
M! dg "#!$ %. %ana&e lisan saa6 dokumen %
ma bungo masi# di Dinkes ka1upaten

' 7.1.3.( Apakah )etugas pendaftaran sesuai  *idak )etugas lulusan #)+ Mengusulkan petugas
dengan kompetensi yang dipersyaratkan dan belum mendapat "M kepada +epala )+M
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari
Purwasari Kecamatan Pelepat
Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
pelatihan dan atau memberikan
pelatihan kepada
)etugas di pendaftaran
1, 7.1.(.
7.1.(.2
2 Apakah
Apakah tersedi
tersedia
a prosedu
prosedurr alur
alur pelaya
pelayanan
nan Ada *etapi tulisannya sudah -uar alur pelayanan
pasien buram yang baru dan mudah
dimengerti masyarakat
umum
11 7.1.5.3 Apakah ada upaya mengatasi hambatan Ada *idak $okumentasikan
atau keluhan pelanggan terdokumentasikan upaya sebagai tindak
lanjut mengatasi
hambatan atau
keluhan pelanggan
12 8.(.1.1 Apakah tersedia standarisasi kode
klasi&kasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan

13 8.(.1.2 Apakah tersedia standarisasi kode

klasi&kasi diagnosis
diagnosis minimal 1, penyakit
besar di puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
1( 8.(.3.1 Apakah puskesmas mempunyai "M bagi
setiap pasien dg metoda identi&kasi
yang baku

15 8.(.3.3 Apakah tersedia prosedur penyimpanan

"M

16

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Poli umum Puskesmas Kuaman kunin I

'uditor : (. Dr Eri8a 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit

( *tandar akreditasi Puskesmas
7.2.(.(
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
'paka# tersedia prosedur penkaian awal 'da 'nalisis pen"e1a1
klinis

2 7.2.(.2 'paka# tersedia pers"aratan kompetensi6 pola 'da

ketenaaan "an mem1erikan pela"anan klinis

3 7.2.(.3 'paka# petuas melaksanakan pela"anan klinis 'da

sesuai prosedur pela"anan medis dan asu#an
keperawatan

 7.(.2. 'paka# petuas pela"anan klinis melakukan 'da 9

 penulanan2 "an tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
5 7.2.2.2 'paka# tersedia ) "an meliputi in&ormasi
untuk kaian medis6 keperawatan6 dan kaian
 pro&esi kese#atan lain.

 7.2.2.3 'paka# tercatat koordinasi dan komunikasi

 pela"anan klinis didalam )

7 7.3.(.( 'paka# tersedia kelenkapan tanda tanan

 para& praktisi klinis "an melakukan pada )

; 7.3.(.2 'paka# tersedia 1ukti rekam medis pada kasus

"an ditanani antar pro&esi

< 7.3.(.3 'paka# tersedia prosedur pendeleasian

wewenan klinis
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
( 7..3.2 'paka# suda# terdokumentasi *'P didalam
) dari 1er1aai disiplin praktisi klinis *'P

(( 7..3.3 'paka# suda# terdokumentasi pelaksanaan

asu#an sesuai 1er1aai disiplin praktisi klinis
dalam )

(2 7..3. 'paka# tersedia 1ukti identi&ikasi risiko pada

saat kaian pasien6 dan tercatat didalam )

(3 7..3.5 'paka# tersedia 1ukti catatan risiko

 peno1atan dalam )

( 7..3. 'paka# suda# terdokumntasi rencana la"anan

terpadu dalam )
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
(5 7..3.7 'paka# suda# terlaksana pen"ulu#an ter#adap
 pasien sewaktu 1ero1at

( 7...( 'paka# suda# ada prosedur in&ormed consent

dan 1ukti pelaksanaan dan &orm in&ormed
consent pada )

(7 7.5.2.( 'paka# tersedia *P ruukan6 dan 1ukti

catatan ruukan didalam )

(; 7.5.3.( 'paka# tersedia resume klinis pada ) pasien

"an diruuk 

(< 7..(.( 'paka# tersedia prosedur pela"anan klinis

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
2 7..(.3 'paka# terdapat kesesuaian pelaksanaan
la"anan denan panduan

2( 7..(.5 'paka# suda# ada pendokumentasian rencana

dan pelaksanaan la"anan klinis dalam )

22 7..(. 'paka# suda# ada pendokumentasian

 peru1a#an rencana dan pelaksanaan la"anan
sesuai perkem1anan pasien dalam )

23 ;.2..( 'paka# tersedia 1ukti pen"ediaan o1at

emerensi di Poli umum 1eserta prosedur n"a

2 ;..(.( 'paka# tersedia ke1iakan standarisasi kode

klasi&ikasi dianosis dan terminoloi lain "an
konsisten dan sistematis di puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
25 ;..(.2 'paka# tersedia ( pen"akit ter1esar
 1erdasarkan standarisasi kode klasi&ikasi
dianosis dan terminoloi 1eserta dokumen
eksternal n"a
2 ;...( 'paka# isi ) mencakup dianosis6
 peno1atan6 #asil peno1atan6 dan kontinuitas
asu#an "an di1erikan

27

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Poli +ii Puskesmas Kuaman kunin I
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
'uditor : (. 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
( *tandar akreditasi Puskesmas 'paka# terdokumentasi proses kaian sebelum
7.7.2.( melakukan tindakan pem1eda#an = penca1utan
+ii  insisi > dalam )
2 7.7.2.2 'paka# tersedia prosedur tindakan
 pem1eda#an =penca1utan +ii  insisi >
3 7.7.2.3 'paka# petuas melaksanakan penelasan pada
 pasien se1elum melakukan pem1eda#an
=penca1utan +ii  insisi >
 7.7.2. 'paka# tersedia prosedur in&ormed consent
dan pelaksanaan in&ormed consent

5 7.7.2. 'paka# petuas melakukan pencatatan laporan

 pem1eda#an = penca1utan +iiinsisi > 6
anestesi dalam )
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
 7.7.2.7 'paka# terdokumentasi monitorin status
&isiolois pasien pada saat dan sesuda#
 pem1eda#an= penca1utan +iiinsisi > dan
anestesi
7 ;.2..( 'paka# tersedia prosedur pen"ediaan o1at-o1at
emerensi dan 1ukti pelaksanaan pen"ediaan
o1at di Poli +ii

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit pela"anan I+D Puskesmas Kuaman kunin I
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
'uditor : (. Dr 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( 'pril 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
( *tandar akreditasi Puskesmas 'paka# tersedia prosedur kaian awal klinis
7.2.( = screenin > di I+D
2 7. 2.2 'paka# tersedia pers"aratan kompetensi6 pola
ketenaaan "an mem1erikan la"anan klinis
3 7.2.3 'paka# tersedia prosedur pela"anan medis dan
asu#an keperawatan di I+D
 7.2. 'paka# petuas pela"anan klinis melakukan
 penulanan2 "an tidak perlu dan tercatat
 pada )

5 7.2.2.2 'paka# tersedia ) "an meliputi in&ormasi

untuk kaian medis6 keperawatan6 dan kaian
 pro&esi kese#atan lain.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
 7.2.2.3 'paka# tersedia prosedur koordinasi dan
komunikasi tt in&ormasi kaian kepada
 petuas  unit terkait

7 7.2.3.( 'paka# tersedia prosedur 0)I'*E dan

melaksanakann"a pada pela"anan awat
darurat

; 7.2.3.2 'paka# tersedia serti&ikat kompetensi petuas

"an mela"ani di awat darurat

< 7.2.3.3 'paka# pela"anan prioritas dilakukan sesuai

0)I'*E

( 7.2.3. 'paka# tersedia prosedur ruukan pasien

emerensi = memuat proses sta1ilisasi "an
ditulis pd )6 dan memastikan kesiapan
tempat ruukan untuk menerima ruukan>
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
(( 7.3.(.3 'paka# tersedia prosedur pendeleasian
wewenan klinis6 dan 1ai petuas " di1eri
deleasi wewenan sesuai d pers"aratan
 pelati#an " diikuti serta kelenkapan serti&ikat
dan Keranka acuan pelati#ann"a
(2 7.3.2.( 'paka# tersedia peralatan dan tempat
 pemeriksaan "an memadai utk melakukan
 penkaian awal pasien

(3 7.3.2.2 'paka# tersedia prosedur pemeli#araan

 peralatan dan prosedur sterilisai alat serta
 adwal sterilisasi alat

( 7.3.2.3 'paka# tersedia 1ukti penecekan peralatan "an

tela# di sterilisasi dan 1ukti monitorin penunaan
 peralatan disposi1le

(5 7.(.1.1 'paka# suda# terlaksana pela"anan terpadu

secara 0im
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
( 7.(.2.2 'paka# suda# terdokumentasi 1ukti *'P dari
 1er1aai disiplin praktisi klinis terkait dalam )

(7 7.(.3.5 'paka# tersedia 1ukti identi&ikasi risiko pada saat

kaian pasien didalam )

(; 7.(.(.( 'paka# tersedia dokumen 1ukti pelaksanaan

in&ormed consent pada )

(< 7.5.1.1 'paka# tersedia prosedur ruukan dan resume klinis

 pada ) pasien "an di ruuk 

2 7.5.1.2 'paka# suda# terlaksana prosedur persiapan pasien

ruukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
2( 7.5.3.2 'paka# tersedia peranian kerasama denan )*
ruukan

22 7.5.(.1 'paka# tersedia &orm monitorin pasien selama

 proses ruukan "an dimasukkan dalam ) pasien

23 7.6.1.1 'paka# tersedia prosedur panduan pela"anan klinis

 1eserta re&erensi n"a

2 7.6.1.5 'paka# suda# terdokumentasi rencana dan

 palaksanaan la"anan klinis dalam )

25 7.6.2.1 'paka# tersedia da&tar kasus-kasus awat darurat

1erisiko tini "an 1iasa ditanani
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
2 7.6.2.2 'paka# tersedia prosedur penananan pasien awat
darurat

27 7.6.2.5 'paka# tersedia prosedur kewaspadaan uni?ersal

2; 7.6.3.1 'paka# tersedia prosedur penunaan dan

 pem1erian o1at dan  atau cairan intra?ena

2< 7.6.7.1 'paka# suda# terlaksana penisisan &orm in&ormasi

dan &orm penolakan ika pasien menolak atau tidak
melanutkan peno1atan

3 7.7.1.3 'paka# tersedia prosedur pem1erian anestesi lokal

 1eserta proses monitorinn"a= c#ek list&orm
monitorin >
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
3( 7.1,.1.1 'paka# tersedia prosedur pemulanan pasien dan
tindak lanut pasien

32 7.1,.1.5 'paka# tersedia 1ukti pen"ampaian in&ormasi tt

alternati& pela"anan pada pasien " semestin"a
diruuk6 tetapi tidak munkin diruuk 

33 7.1,.2.2 'paka# tersedia 1ukti 1a#wa pasien pa#am tt

in&ormasi " di1erikan =1erupa para& atau &orm
in&ormasi " disampaikan >

3 8.2.(.2 'paka# tersedia 1ukti catatan e&ek sampin

o1at dalam )

35 8.2.6.1 'paka# tersedia 1ukti pen"ediaan o1at

emerensi di I+D
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
3 ;.5..( 'paka# tersedia prosedur sterilisasi dan 1ukti
 pelaksanaan penelolaan peralatan "an #a1is
diunakan

3< ;.5..3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan

 pemanatauan pemeli#araan6 ke1ersi#an6 dan
sterilisasi alat secara 1erkala



(

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
: %nit Instalasi +i8i Puskesmas Kuaman kunin I

'uditor : (. Dr 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
( * tan da r a kre di ta si 'paka# tersedia prosedur pem1erian edukasi 1ila
Pukesmas keluara men"ediakan makanan
7.<.(.5
2 7.<.2.( 'paka# tersedia prosedur cara pen"impanan
makanan untuk menurani risiko kontaminasi dan
 pem1usukan makanan

3 7.<.3.( 'paka# tersedia prosedur asu#an +i8i

 7.<.2.3 'paka# 0ersedia Jadual Pelaksanaan Distri1usi

akanan6 Dan @atatan Pelaksanaan Keiatan
Distri1usi akanan pada pasien rawat inap
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit 4a1oratorium Puskesmas Kuaman kunin I

'uditor : (. Dr 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
( * tan da r a kre di ta si 'paka# tersedia ke1iakan tt enis-enis
 puskesmas  pemeriksaan di la1oratorium
 ;.(.(.(
2 ;.(.(.2 'paka# tersedia pola ketenaaan pers"aratan
kompetensi dan pro&il petuas serta ketentuan am
 1uka pela"anan di la1oratorium

3 ;.(.2.( 'paka# tersedia prosedur permintaan pemeriksaan6

 penerimaan spesimen6 penam1ilan dan
 pen"impanan specimen.

 ;.(.2.2 'paka# tersedia prosedur pemeriksaan

la1oratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
5 ;.(.2.3 'paka# tersedia #asil monitorin kepatu#an t#d
 prosedur pela"anan la1oratorium6 dan tindak lanut

 ;.(.2. 'paka# tersedia #asil e?aluasi dan tindak lanut

 pemantauan ketepatan waktu pen"era#an #asil
la1oratorium
7 ;.(.2. 'paka# tersedia prosedur pemeriksaan
la1oratorium "an 1erisiko tini

; ;.(.2.7 'paka# tersedia prosedur kese#atan dan

keselamatan kera 1ai petuas

< ;.(.2.; 'paka# tersedia 1ukti monitorin penunaan 'PD

dan tindak lanutn"a

( ;.(.2.; 'paka# tersedia prosedur penelolaan lim1a# dan

reaen

(( ;.(.3.3 'paka# tersedia &orm #asil pemeriksaan

la1oratorium = d nilai normal >

(2 ;.(..3 'paka# tersedia prosedur pelaporan #asil

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
 pemeriksaan la1 " kritis6 " memuat siapa dan
kepada siapa #asil kritis dilaporkan

(3 ;.(.5.3 'paka# tersedia 1ukti peletakan reaen sesuai d

 prosedur serta c#eck list monitorin dan e?aluasi
ketresediaann"a

( ;.(.5.5 'paka# tersedia kelenkapan pela1elan reaensia

sesuai prosedur 

(5 ;.(.7.( 'paka# tersedia prosedur penendalian mutu

la1=prosedur PI6PE6dan PD@' > dan 1ukti
 pelaksanaann"a

( ;.(.7.2 'paka# tersedia 1ukti-1ukti pelaksanaan kali1rasi

atau ?alidasi

(7 ;.(.7. 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan ruukan

la1oratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
(; ;.(.;.( 'paka# tersedia Keranka acuan rencana proram
keselamatan keamanan la1 dan 1ukti pelaksanaan
 proram

(< ;.(.;.3 'paka# petuas la1 suda# melaporkan keiatan

 pelaksanaan proram keselamatan kpd penelola
 proram keselamatan di PK sekuran-kuran n"a
(t# sekali dan 1ila teradi insiden keselamatan serta
 1ukti laporann"a.

2 ;.(.;.5 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan manaemen

risiko di la1 = 1ukti pelaksanaan /E'>

2( ;.7.(.( 'paka# tersedia pola ketenaaan dan pers"aratan

kompetensi tenaa "an mem1eri pela"anan klinis

22 ;.7.(.3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan kredensial6

 1ukti-1ukti serti&ikasi dan lisensi tenaa klinis
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit Instalasi &armasi Puskesmas Kuaman kunin I

'uditor : (. Dr 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
( * tan da r a kre di ta si 'paka# tersedia prosedur penilaian dan
 puskesmas  penendalian pen"ediaan dan penunaan o1at
 ;.2.(.(
2 ;.2.(.3 'paka# tersedia *K penanun awa1 pela"anan
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
o1at

3 ;.2.(.5 'paka# tersedia pela"anan o1atan selama tuu# #ari

dalam seminu 2 am termasuk I+D))I

 ;.2.(. 'paka# tersedia da&tar &ormularium o1at PK

5 ;.2.(.7 'paka# tersedia 1ukti #asil e?aluasi dan tindak

lanut ketersediaan o1at t#d &ormularium

 ;.2.(.; 'paka# tersedia 1ukti #asil e?aluasi dan tindak

lanut kesesuaian peresepan d &ormularium

7 ;.2.2.5 'paka# suda# terlaksanan"a prosedur utk menaa

tdk teradin"a pem1erian o1at kadaluwarsa kpd
 pasien = penataan o1at d s"stem /I/ dan /E/ >
adan"a kartu stokkendali

; ;.2.2. 'paka# ada 1ukti pelaksanaan penawasan ole#

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
Dinas kese#atan ka1kota
< ;.2.2.7 'paka# tersedia prosedur peresepan psikotropika
dan narkotika

( ;.2.2.; 'paka# ada prosedur penunaan o1at " di1awa

sendiri ole# pasienkeluara

(( ;.2.3.( 'paka# pelaksanaan pen"impanan o1at suda#

sesuai d prosedur 

(2 ;.2.3.3 'paka# tersedia prosedur pela1elan o1at

(3 ;.2.3. 'paka# tersedia prosedur pem1erian in&ormasi

 penunaan o1at dan e&ek sampin o1at atau e&ek
" tidak di#arapkan6 termasuk penelasan
 pen"impanan o1at diruma#

( ;.2.3.; 'paka# tersedia 1ukti penananan o1at

kadaluwarsa = in?entarisai dan pemusna#an6atau
 penem1alian ke udan &armasi >
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com

(5 ;.2..3 apaka# tersedia prosedur untuk mencatat6

memantau6 dan melaporkan 1ila teradi e&ek
sampin o1at dan K0D6 termasuk kesala#an
npem1erian o1at

( ;.2.5.2 'paka# suda# terlaksana pelaporan kesala#an

 pem1erian o1at dan K$@ sesuai waktu "an
ditentukan

(7 ;.2.5. 'paka# tersedia laporan dan 1ukti per1aikan

 penelolaan pela"anan o1at ika teradi kesala#an
 pem1erian o1at dan K$@

(; ;.2..3 'paka# suda# terlaksana monitorin dan tindak

lanut pen"ediaan o1at emerensi di setiap unit
 pela"anan klinis puskesmas KKI

(< ;.7.(.( 'paka# tersedia pola ketenaaan dan pers"aratan

kompetensi tenaa "an mem1eri pela"anan klinis
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com

2 ;.7.(.3 'paka# tersedia 1ukti pelaksanaan kredensial6

 1ukti-1ukti serti&ikasi dan lisensi tenaa klinis

INSTRUMEN AUDIT

 $ama unit "an diaudit : %nit pela"anan Kese#atan linkunan Puskesmas Kuaman kunin I
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
'uditor : (. 2. 3.

,aktu pelaksanaan : ( Jul" 2(

 $o Kriteria audit Da&tar pertan"aan /akta lapanan 0emuan audit )ekomendasi audit
( * tan da r a kre di ta si 'paka# tersedia prosedur pemantauan linkunan
Pukesmas &isik Puskesmas dan 1ukti pelaksanaan pemant
;.5.(.( %an adwal pelaksanaan

2 ;.5.(.2 'paka# tersedia prosedur pemeli#araan dan

 pemantauan instalasi listrik6 air6 ?entilasi6 as6 dan
sistem lain6 1ukti pemanatauan dan tindak lanut

3 ;.5.(.3 'paka# tersedia prosedur ika teradi ke1akaran

serta 1ukti pelaksanaan pelati#an dan simulasi
ke1akaran6 dan ketersediaan 'P') di puskesmas

 ;.5.(. 'paka# tersedia prosedur pemanatauan6

 pemeli#araan6 per1aikan sarana dan peralatan di
 puskesmas

5 ;.5.(. 'paka# tersedia dokumen pelaksanaan 6

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir 
Kode Pos 37252 E-mail: kuamansatu!"a#oo.com
 pemanatauan6 pemeli#araan6 dan per1aikan alat di
Puskesmas
 ;.5.2.( 'paka# tersedia ke1iakan dan prosedur
in?entasrisasi6 penelolaan6 pen"impanan 1a#an
 1er1a#a"a serta 1ukti pemantauan dan tindak lanut

7 ;.5.2.2 'paka# tersedia ke1iakan dan prosedur

 penananan lim1a# 1er1a#a"a6 serta 1ukti
 pemantauan dan tindak lanut

; ;.5.3.( 'paka# tersedia pen"usunan proram keamanan

linkunan &isik Puskesmas serta 1ukti pelaksanaan
 proram
<

(