INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB MUTU :

DATA UMUM

1 KODE REGISTRASI
2 NOMOR IJIN OPERASIONAL
3 NAMA PUSKESMAS
4 NOMOR TELEPON
5 ALAMAT PUSKESMAS
6 NAMA KEPALA PUSKESMAS
7 NOMOR HP KEPALA PUSKESMAS
8 JENIS PUSKESMAS RAWAT JALAN/NON RAWAT INAP
BLUD/NON BLUD
PERKOTAAN/PERDESAAN
9 STATUS AKREDITASI DASAR/MADYA/UTAMA/PARIPURNA
10 MASA BERLAKU SERTIFIKAT

PENYELENGGARAAN MUTU

1 STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS ADA/TIDAK ADA

(PMK Nomor 34 Tahun 2019)
2 SK PENANGGUNG JAWAB/TIM MANAJEMEN MUTU
DAN STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
3 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
- PEDOMAN MUTU ADA/TIDAK
TERBIT/REVISI :
- PEDOMAN PPI ADA/TIDAK
TERBIT/REVISI :
- PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN ADA/TIDAK
TERBIT/REVISI :
- PEDOMAN K3 ADA/TIDAK
TERBIT/REVISI :
- PEDOMAN AUDIT INTERNAL ADA/TIDAK
TERBIT/REVISI :
4 BUKTI PELAKSANAAN UPAYA PENINGKATAN MUTU ADA/TIDAK
(PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI)
TAHUN 2022
PENCAPAIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU TAHUN 2022

N INDIKATOR NASIONAL MUTU CAPAIAN KETERANGAN

O TW I TW II TW III TW IV
1 KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN (KKT)
2 KEPATUHAN PENGGUNAAN
APD (KPA)
3 KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PASIEN (KIP
4 KEBERHASILAN
PENGOBATAN PASIEN TB
SEMUA KASUS SENSITIF
OBAT (SO)
5 IBU HAMIL YANG
MENDAPATKAN PELAYANAN
ANC SESUAI STANDAR
6 KEPUASAN PASIEN (KP)

TINDAK LANJUT PPS SURVEI AKREDITASI

NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT REKOMENDASI MONEV TPCB TAHUN 2022

NO PERMASALAHAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

…………………,………………………………2023

Yang melakukan supervisi Yang disupervisi

……………………………………… ………………………………………
NIP………………………………… NIP…………………………………

CATATAN :

1. INSTRUMEN MONEV DIKIRIMKAN PALING LAMBAT TANGGAL 10 APRIL 2023 KE EMAIL

jpkmdinkesbali@gmail.com
2. DOKUMEN PENDUKUNG UPAYA PENINGKATAN MUTU TAHUN 2022