BIMBINGAN AKREDITASI FASYANKES

PRIMER

Oleh
KASI BINKESGI BAGKEKUREHAB SDIRBINYANKES PUSKESAD
MAYOR CKM ILYAS, S.Pd.I.,Cons.,M.Kes

JAKARTA, 6 FEBRUARI 2019

N A M A : ILYAS,S.Pd.I.,Cons., M.Kes.
PKT / KORPS / NRP : MAYOR / CKM / 629562
TEMPAT / TGL LAHIR : MALANG, 22 JUNI 1967
ALUMNI DIKMIL : SECAPA 2001

JABATAN : -DANTONKES YONZIPUR II/SG

- KARUMKIT BAN 020401 CRP
-KAUR INFOKES KESDAM
II/SWJ
- KA PRIMKOP KARTIKA HWS
- KAINSTALWATLAN RS
BRATANATA JAMBI
-DIREKTUR AKPER GAPU JAMBI
-PASI TUUD DENKESYAH
020402 JAMBI

-PASIMINLOG DENKESLAP 02.03.01

2
- KAINSTALWATLAN RS BRATANATA JAMBI

-DIREKTUR AKPER GAPU JAMBI

-PASI TUUD DENKESYAH 020402 JAMBI

-PASIMINLOG DENKESLAP 02.03.01

-KAURNISMEDIS SUBDITBINYANKES DITKESAD

- KASI WAT DAN REHAB SUBDITBINYANKES DITKESAD

-KASI BINNIS MEDIS SUBDITBINYANKES DITKESAD

-KASI BINKESGI SDIRBINYANKES PUSKESAD

- KASI AKREDITASI BAGFASY SDIRBINYANKES PUSKESAD

 RAJIN

KWADRAN SDM KLINIK

PRATAMA

BODOH
+
MALAS

MALAS
 PENGERTIAN
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi adalah Pengakuan yang
diberikan oleh Lembaga Independen penyelenggara Akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah memenuhi standar Akreditasi (Peraturan
Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP)

Pengakuan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi

terhadap hasil penilaian pemenuhan standar pelayanan untuk
peningkatan mutu pelayanan secara berkesinambungan (Kepmenkes
59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP)
AKREDITASI ADALAH PROSES PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
SECARA BERKESINAMBUNGAN (Mutu dan Kinerja)
 TUJUAN
MENINGKATKAN :

1 Mutu Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien

Perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan,

2 masyarakat dan lingkungannya serta FKTP

3 Kinerja FKTP dalam pelayanan kesehatan

16

MELALUI :
19

 p e ning ka ta n d a n p e mb ina a n mutu kine rja

Ya nke s FKTP se ca ra b e rke si-na mb unga n,
te rha d a p :
o Siste m ma na je me n,
o Siste m Ma na je me n Mutu
o Siste m p e nye le ng ga ra a n p e la ya na n d a n
p rog ra n
o Siste m ma na je me n risiko
 REGULASI & KEBIJAKAN AKREDITASI FKTP
1. PMK 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, dan Tempat
Mandiri Praktik dr/drg
2. KEPMENKES 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
3. PMK 71/2013 & PMK 99/2015) : Sebagai syarat Credensialing dan recredensialing
FKTP oleh BPJS KESEHATAN  BERLAKU PADA TAHUN 2021
4. Th 2019 kebutuhan FKTP sec nasional 40.000
5. Saat ini klinik pratama 5.409, klinik utama 192, puskesmas 7754 dan dr praktik
perorangan yg menjadi provider JKN 4.544 total kalau semua kita anggapkan
FKTP 17.899
6. Disisi lain para corporasi rumah sakit sdh nyiapkan besar2an, contoh siloam,
Hermina dll
7. PMK NO 5 TH 2018 SELURUH FKTP HARUS SUDAH TERAKREDITASI PER 1-1-2021
APABILA BELUM TERAKREDITASI, TIDAK BISA KERJA SMA DENGAN BPJS.
 REGULASI YANG HARUS ANDA KETAHUI
 UU 36/2009 TENTANG KESEHATAN
 UU 36/2014 TENTANG TENAGA
KESEHATAN
 UU 29/2004 TENTANG PRAKTIK
KEDOKTERAN
 UU 23/2014 TENTANG PEMERINTAHAN
DAERAH
 UU 38/2014 TENTANG KEPERAWATAN
 PP 18/2016 TENTANG PERANGKAT
DAERAH
 PP 47/2016 TENTANG FASYANKES
 PP 2/2018 TENTANG SPM
 PERPRES 72/ 2012 TENTANG SKN
 PMK 43/2016 TENTANG SPM BIDANG
KESEHATAN
 PMK 39/2016 TENTANG PISPK
• PMK 9/2014 TENTANG KLINIK
• PMK 46/2015 TENTANG AKREDITASI
PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TPM
Dr/Drg
• PMK 74/2016 TENTANG PELAYANAN
FARMASI DI PUSKESMAS
• PMK 11/ 2017 TENTANG KESELAMATAN
PASIEN
• PMK 27/2016 TENTANG PPI
• PMK 28/2017 TENTANG BIDAN
• KEPMENKES 514 /2015 TENTANG
PANDUAN YANKES BAGI DOKTER DI
FKTP
• KEPMENKES 432/2016 TENTANG KOMISI
AKREDITASI FKTP
 REGULASI & KEBIJAKAN AKREDITASI FKTP
1. PMK NO 5 TH 2018 SELURUH FKTP HARUS SUDAH TERAKREDITASI PER 1-1-2021
APABILA BELUM TERAKREDITASI, TIDAK BISA KERJA SMA DENGAN BPJS.

2. Ketentuan dasar PMK NO 5 TH 2018 ;

a. SIO
b. SIP,SIK,SIPA,STR dll.
c. NPWP
d. PKS dgn jejaring yg diperlukan
e. surat pernyataan memenuhi ketentuan yg terkait dgn JKN
 STANDAR DAN INSTRUMEN
AKREDITASI KLINIK
BAB JUDUL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
STANDAR KRITERIA ELEMEN
PENILAIAN
I Kepemimpinan dan Manajemen 6 29 122
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(KMFK)
II Layanan Klinis yang Berorientasi 10 34 151
Pasien (LKBP)

III Manajemen Penunjang Layanan Klinis 7 35 172

(MPLK)

IV Peningkatan Mutu Klinis dan 4 12 58

Keselamatan Pasien (PMKP)

27 110 503
PENETAPAN KEPUTUSAN AKREDITASI KLINIK
PRATAMA
11
 TAHAPAN AKREDITASI

• PENDAMPINGAN PRA AKREDITASI

I Dinas kesehatan
Kab./kota
• PENILAIAN PRA AKREDITASI
II PUSKESAD

• SURVEI AKREDITASI
III Komisi Akreditasi
FKTP Kemkes RI
• PENETAPAN AKREDITASI
IV
Dinas kesehatan
• PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI
V Kab./kota
PUSKESAD
KOMPONEN PENILAIAN
 GAMBARAN PELAKSANAAN AKREDITASI
 Persiapan (Lokakarya + pemahaman standar)  2
Minggu
 Penyelesaian Dokumen  1 - 2 bulan
 Implementasi  2 - 4 bulan
 Audit internal/penilaan pra survei  2 minggu
 Pengajuan untuk di survei  2 Minggu
 Penilaian/praSurvei  2 hari
 Pengajuan permohonan untuk disurvei  1 Bulan
 Penilaian/Survei  2 hari
 TAHAP PENGUSULAN SURVEI DAN PENETAPAN SERTIFIKASI AKREDITASI FKTP

4. MENERUSKAN
PERMOHONAN KE KOMISI
KOMISI
4
AKREDITASI
7
PENERBITAN SERTIFIKAT

MENERUSKAN DINKES PROV PUSKESAD

PERMOHONAN
SESUDAH
CHECK
KESIAPAN 3 8 MENERUSKAN SERTIFIKAT
KE KABUPATEN 6
KOMISI
5 MENUNJUK TIM SURVEIOR
UNTUK MELAKUKANSURVEI
REKOMENDASI
DINKES KAB HASIL SURVEI

CHECK MENYERAHKAN
SERTIFIKAT KE FASYANKES
KESIAPAN 2
FASYANKES 9 FKTP
•PUSKESMAS
1 •KLINIK PRATAMA ALUR SURVEI

PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI

•PRAKTEK MANDIRI dr/drg ALUR PENETAPAN
 KENDALA & TANTANGAN AKREDITASI FKTP TNI AD

KOMITMEN KASATKER

SARANA PRASARANA
PERSONIL PENDUKUNG /
KEMAMPUAN SDM
LOKASI BANGUNAN

PENDANAAN / TATA KELOLA

KEUANGAN
POPULASI PESERTA BPJS
 • Bukti Pelaksanaan Pendampingan
• TANDA TANGAN FAKTA • SK PENETAPAN • Bukti pealksanaan Rekomendasi hasil
FKTP SIAP survei
INTEGRITAS AKREDITASI HASIL PRA SURVEI • PUSKESMAS
• DOKUMEN DUKUNGAN LS AKREDITASI • Pendampingan PASCA akreditasi
TERSERTIFIKASI

OUT
OUT

OUT
PUT

PUT

PUT

OUT
PUT
OUT
PUT
PENILAIAN &
PENETAPAN
• Penilaian oleh
Tim Surveior dari
Komisi Akreditasi
FKTP
• Sk Penetapan &
pemberian
sertifikat
kelulusan

DIDAMPINGI OLEH TIM PENDAMPING KAB/KOTA TERLATIH AKREDITASI • MINIMAL 1 X/6 BULAN
Pengawasan oleh Tim Pendamping
DIBEKALI DENGAN : Survei oleh akreditasi Dinkes Kab/kota
Komisi • 1 kali oleh Dinkes Provinsi
-Diklat Teknis Akreditasi
-Diklat Teknis pendampingan
-Lokakarya Patient Safety dan Internal Audit - RTM
Quality Control
AKREDITASI KLINIK PRATAMA

STANDAR AKREDITASI KLINIK PRATAMA

JUMLA JUMLA JUMLAH
BA H H ELEMEN
JUDUL
B STAND KRITER PENILAIAN
AR IA (EP)
I Kepemimpinan dan Manajemen 6 29 122
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(KMFK)

II Layanan Klinis yang 10 34 151

Berorientasi Pasien (LKBP)

III Manajemen Penunjang Layanan 7 35 172

Klinis (MPLK)

IV Peningkatan Mutu Klinis dan 4 12 58

Keselamatan Pasien (PMKP)

Total 27 110 503

MASTER SCORING KLINIK
CARA PENCAPAIAN TARGET
DENGAN MUDAH
 KESIMPULAN
1. AKREDITASI MERUPAKAN KEBUTUHAN BAGI FKTP JIKA
SUATU FKTP INGIN TERUS MAJU DAN BERKEMBANG DI ERA
MEA (GLOBAL)
2. AKREDITASI FKTP MENJADI ALAT UNTUK MEMBANGUN TATA
KELOLA ORGANISASI DAN TATA KELOLA KLINIK YANG BAIK
AGAR TERCIPTA BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
3. PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP AKAN TERLAKSANA
DENGAN BAIK JIKA SETIAP FKTP MENERAPKAN STANDAR
AKREDITASI DENGAN BENAR
SEKIAN TERIMA KASIH
SUKSES SELALU
Direktorat Mutu & Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
 ESENSI BAB I
KEPEMIMPINAN
DAN MANAJEMEN KLINIK
Persyaratan lokasi
Persyaratan bangunan dan ruangan
Ketersediaan ruangan: akses, keamanan,
kenyamanan
Persyaratan prasarana
Persyaratan peralatan
 1.2. Persyaratan ketenagaan

Persyaratan penanggung jawab klinis

Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan jenis
pelayanan
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik
Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab,
review thd struktur
Pemenuhan standar kompetensi
Kewajiban orientasi karyawan baru
Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Perencanaan operasional klinik
Arah strategi penyelenggaraan klinik
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
Tata kelola dokumen
Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan
Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan informasi
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan

kewajiban pengguna.
Peraturan internal (code
of conduct).
1.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap pihak ketiga.
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab pemeliharaan
Program kerja pemeliharaan.
BAB II. LAYANAN KLINIS
YANG BERORIENTASI
PASIEN (LKBP)
 PRINSIP DASAR BAB II
Continuity of Care
 2.1. PENDAFTARAN

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
 2.2. PENGKAJIAN
2.3. KEPUTUSAN
LAYANAN
KLINIS
• Paripurna,
• Kebutuhan dan harapan pasien,
• Medis, Keperawatan, kajian lain,
• Dicatat dalam rekam medis,
• Pemberian prioritas pada
kedaruratan,
• Dengan peralatan dan sarana
memadai,
• Keputusan oleh tenaga yang
kompeten.
 2.4.
RENCANA LAYANAN
Dipandu kebijakan & prosedur efektif
Disusun bersama pasien
Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata
nilai budaya
Komprehensif oleh tim kesehatan jika
perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumentasikan: rekam medis
Persetujuan tindakan medis
 2.5.
RENCANA
RUJUKAN
SOP Rujukan
Informasi rujukan
Kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Resume medis
Didampingi staf
kompeten
 2.6 SD 2.9.PELAKSANAAN LAYANAN

7.6. Pelaksanaan layanan:

• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
 2.10.
PEMULANGAN,
RUJUKAN DAN
TINDAK
LANJUT
• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
• SOP: perlu rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
• Rujukan sesuai kebutuhan
dan pilihan pasien
 BAB III
MANAJEMEN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
 PELAYANAN LABORATORIUM
• Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten
• Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan,
reagen esensial
• Nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Ketentuan Penyampaian hasil kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan
pemantapan mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator
pelayanan, analisis, upaya peningkatan mutu dan
keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan
pemeliharaan
 PENGELOLAAN OBAT
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
LASA
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication
error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada
pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat,
analisis dan tindak lanjut
 PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat
maupun petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak
lanjut, kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 MANAJEMEN
INFORMASI
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode
diagnosis, symbol, specimen tanda tangan
dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi
kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
MANAJEMEN LINGKUNGAN
DAN PRASARANA
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas
air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system
utama yang lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggunangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan
kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk
pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
 MANAJEMEN PERALATAN

• Prosedur penyiapan alat medis

• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaiamana memastikan peralatan sterial
• Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
 MANAJEMEN SDM
KLINIS
• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan
(klinis), peta kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial dan
penetapan kewenangan klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan dan
pelatihan
• Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR,
SIP, SIK, dsb.
 BAB IV.
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
BUTIR BUTIR
PENTING
4.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
4.2. Pemahaman mutu layanan klinis
4.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.1. Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
4.1.1. Tenaga klinis berperan
aktif dalam proses peningkatan
mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan aea prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
 ELEMEN PENILAIAN
1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan
yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan
upaya peningkatan keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala
4. Pimpinan klinik bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
7.Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
 4.1.2. PERBAIKAN
PERILAKU DAN
PEMBERIAN
PELAYANAN
• Penetapan budaya mutu
dan keselamatan pasien
• indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pemberian
pelayanan
 ELEMEN PENILAIAN:

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator klinis
dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis, dan ide- ide
perbaikan pelayanan klinis
 4.1.3 KETERSEDIAAN
SUMBER DAYA
UNTUK
PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KP
• Pengalokasian sumber daya
untuk perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
• Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
 ELEMEN PENILAIAN
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
4.2. Pemahaman Mutu
Layanan Klinis
4.2.1. FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YANG UTAMA
DIIDENTIFIKASI DAN DIPRIORITASKAN UNTUK
PERBAIKAN DAN KESELAMATAN

• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan
program mutu
klinis dan KP,
evaluasi dan tindak
lanjut
 ELEMEN PENILAIAN
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan klinik bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki.
5. Pimpinan klinik bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.
6. Pimpinan klinik bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
 4.2.2. PEMBAKUAN STANDAR LAYANAN
KLINIS BERDASAR ACUAN JELAS

• Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
• Penyusunan standar
dan SOP klinis
• Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
 ELEMEN PENILAIAN
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
4.3. Pengukuran Mutu
Layanan Klinis
 4.3.1. PENGUKURAN
MUTU LAYANAN
KLINIS DENGAN
INSTRUMENT YANG
EFEKTIF
• Indicator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:
• Tidak terjadi salah identifikasi
• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian
obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur
tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis
dan sasaran KP, analisis, dan
tindak lan
 ELEMEN PENILAIAN
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien terhadap
pelayanan klinis, asuhan pelayanan klinis, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
 4.3.2. PENETAPAN TARGET
MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

• Penetapan target untuk tiap indicator

mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
 ELEMEN PENILAIAN
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
 4.3.3. DATA
MUTU LAYANAN
KLINIS DAN SKP
DIKUMPULKAN
DAN DIKELOLA
SECARA
EFEKTIF

• Pengumpulan
data, analisis,
tindak lanjut,
dokumentasi
 ELEMEN PENILAIAN
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
2.Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4.4. PMKP
diupayakan,
dievaluasi dan
dikomunikasika
dengan baik
 4.4.1. UPAYA
PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN
KP DIDUKUNG
OLEH TIM YANG
BERFUNGSI
DENGAN BAIK
• Kejelasan penanggung
jawab mutu dan KP
• Tim mutu klinis dan KP -
Uraian tugas dan tanggung
jawab
• Rencana dan program
peningkatan mutu klinis dan
KP
 ELEMEN PENILAIAN
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
 4.4.2. RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KP DISUSUN BERDASAR HASIL
EVALUASI

Implementasi
Program
Data Analisis Penanggung Monev Tindak lanjut
Mutu & KP
jawab
 ELEMEN PENILAIAN
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
 4.4.3. EVALUASI DAN
DOKUMENTASI UPAYA
PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS
• Pencatatan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis
dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya
peningkatan mutu klinis dan KP
 ELEMEN PENILAIAN
1. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
 4.4.4. KOMUNIKASI DAN PELAPORAN
HASIL EVALUASI PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
 ELEMEN PENILAIAN
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada pimpinan klinik
PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Workshop mutu dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk memperoleh masukan
thd mutu dan kinerja puskesmas
 CONTOH PENGORGANISASIAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penanggung jawab
Mutu

Tim mutu manajemen Tim mutu UKP

3. Perumusan kebijakan mutu:
Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
4. Penyusunan pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a.Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan, pengelolaan sdm,
pengelolaan asset, dsb)
b.Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik (kalua ada)
j. Evaluasi kinerja pada kontrak pihak ketiga untuk pelayanan klinis
10. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
11. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
12. Kajibanding kinerja dengan klinik lain
13. Evaluasi keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien
14. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu dan keselamatan
14. Pelaporan kepada pemilik
THE JOURNEY TOWARD EXCELLENT IS
A NEVER ENDING ROAD
1