CHECKLIST BAB II

2.1.1
a. SK IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT MELALUI UMPAN BALIK
MASYARAKAT
DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
DATA DUKUNG IDENTIFIKASI SESUAI DENGAN METODE YANG DIPILIH
b. BUKTI ANALISIS HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN HASIL ANALISA
DOKUMEN BUKTI ANALISA DALAM KEGIATAN LINTAS PROGRAM BERUPA :
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
c. SK INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM (AMBIL DI SK KINERJA PKM)
DOKUMEN BUKTI DILAKUKAN ANALISIS DIPERHATIKAN DATA CAKUPAN KINERJA DAN
DATA PIS-PK
d. RUK UKM 2023 DAN 2024
2.1.2
a. SK TENTANG FASILITAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
SOP FASILITAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KAK FASILITAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
RUK DAN RPK SALAH SATUNYA TENTANG FASILITAS PEMBERDAYAAN MASY.
BUKTI PEMBAHASAN RUK DAN RPK DISERTAI
- UNDANGAN
- MATERI
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
b. DOKUMEN BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM LOKMIN
RAPAT KOORDINASI DISERTAI BUKTI
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
RPK MEMUAT KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DOKUMEN BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
c. DOKUMEN BUKTI EVALUASI DAN RTL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI DAN RTL
2.1.3
a. RPK 2023 DAN 2024
b. RPK BULANAN MASING MASING PELAYANAN UKM
c. KAK DAN SOP TIAP UKM
d. RPK PERUBAHAN (JIKA ADA PERUBAHAN)
2.2.1
a. BUKTI KESEPAKATAN JADWAL BERSAMA LINTAS SEKTOR
BUKTI KESEPAKATAN JADWAL BERSAMA SASARAN
BUKTI KETERSEDIAAN JADWAL DAN INFORMASI PELAYANAN UKM
b. BUKTI DOKUMEN PENYAMPAIAN JADWAL UKM DI MEDSOS/WA
BUKTI PENYAMPAIAN JADWAL UKM DI PAPAN INFORMASI
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KEGIATAN UKM TAHUN 2023
c. BUKTI DOKUMENTASI PENYAMPAIAN INFORMASI JIKA TERJADI PERUBAHAN JADWAL
BUKTI PENYAMPIAN INFORMASI TERJADI PERUBAHN JADWAL KEGIATAN UKM
2.2.2
a. DOKUMEN BUKTI HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK
b. DOKUMEN BUKTI HASIL ANALISIS BERDASARKAN IDENTIFIKASI UMPAN BALIK
DOKUMEN BUKTI RTL BERDASARKAN HASIL ANALISIS UMPAN BALIK
c. DOKUMEN BUKTI HASIL RTL UMPAN BALIK DAN KELUHAN MASYARAKAT
2.3.1
a. SK TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
SOP TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
b. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM
DOKUMEN MINLOK DISERTAI
- UNDANGAN
- MATERI
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
2.4.1
a. JADWAL PEMBINAAN UKM (JADWAL RAPAT PROGRAM)
BUKTI HASIL PEMBINAAN UKM DISERTAI :
- HASIL PEMBINAAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI KEGIATAN
b. DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI, HASIL ANALISIS, RTL MASALAH DAN HAMBATAN
PELAKSANAAN UKM
c. DOKUMEN BUKTI PELAKSAAN KEGIATAN TINDAK LANJUT BERDASARKAN IDENTIFIKASI
DAN HASIL ANALISA MASALAH DAN HAMBATAN PELAKSANAAN UKM
d. DOKUMEN BUKTI HASIL PELAKSANAAN EVALUASI KEGIATAN DI 2.4.1 C
2.5.1
a. SK TIM PEMBINA KELUARGA
b. DOKUMEN JADWAL KEGIATAN KUNJUNGAN KELUARGA
DOKUMEN JADWAL RENCANA KUNJUNGAN DAN INTERVENSI AWAL
SURAT TUGAS DAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
c. LAPORAN IKS TINGKAT KELUARGA
LAPORAN IKS TINGKAT DESA
LAPORAN IKS TINGKAT KECAMATAN
d. ANALISIS KUNJUNGAN KELUARGA
BUKTI PROSES PENYUSUNAN INTERVENSI LANJUT DALAM PIS-PK (LOKMIN)
e. BUKTI PROSES PENYUSUNAN INTERVENSI LANJUT DALAM PIS-PK (LOKMIN)
RENCANA INTERVENSI TINDAK LANJUT
f. BUKTI KOORDINASI LINTAS SEKTOR
BUKTI KOORDINASI RENCANA PELAKSANAAN INTEVENSI LANJUT
2.5.2
a. BUKTI ANALISA IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH TINGKAT RT
BUKTI ANALISA IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH TINGKAT RW
BUKTI ANALISA IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH TINGKAT DESA
BUKTI ANALISA IKS AWAL DAN PEMETAAN MASALAH TINGKAT PUSKESMAS
b. DOKUMEN BUKTI RTL TINGKAT RT
DOKUMEN BUKTI RTL TINGKAT RW
DOKUMEN BUKTI RTL TINGKAT DESA
DOKUMEN BUKTI RTL TINGKAT PUSKESMAS
DOKUMEN BUKTI KOMUNIKASI DAN KOORDINASI RTL
c. DOKUMENBUKTI PELAKSANAAN RENCANA INTERVENSI LANNUT DISERTAI :
- SURAT TUGAS
- LAPORAN HASIL PELAKSANAAN
- FOTO KEGIATAN
d. DOKUMEN BUKTI KOORDINASI PERBAIKAN DARI INTERVENSI
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI RAPAT KOORDINASI PERBAIKAN
e. DOKUMEN BUKTI TINDAK LANJUT DARI PELAKSANAA EVALUASI BERUPA :
- SURAT TUGAS
- LAPORAN HASIL PELAKSANAAN
- DOKUMENTASI
BUKTI HASIL EVALUASI PERBAIKAN INTERVENSI LANJUTAN
f. BUKTI UPDATE DATA SS DARI PIS-PK
BUKTI INTERVENSI LANJUTAN PIS-PK
2.5.3
a. SASARAN GERMAS DIURAIKAN DALAM RPK/RUK
KAK GERMAS
b. JADWAL PELAKSANAAN GERMAS
BUKTI PELAKSANAAN PENYUSUNAN, PERENCANAAN DAN PEMBINAAN GERMAS
DISERTAI NOTULEN DAN FOTO KEGIATAN
c. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN GERMAS DISERTAI
- UNDANGAN
- ABSEN
 - LAPORAN HASIL PEMBINAAN
- DOKUMENTASI KEGIATAN
d. JADWAL KEGIATAN PEMBINAAN MASYARAKAT GERMAS
DOKUMEN LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMBINAAN MASYARAKAT GERMAS
e. DOKUMEN BUKTI HASIL EVALUASI PELAKSANAAN PEMBINAAN GERMAS
2.6.1
a. SK TENTANG INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PELAYANAN UKM PROMKES
INDIKATOR KINERJA PROMKES
DOKUMEN BUKTI PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PROMKES
DOKUMEN BUKTI ANALISIS KINERJA PROMKES
b. RPK TAHUNAN (2 TAHUN) DAN RPK BULANAN (JANUARI 2 TAHUN)
SK PELAYANAN UKM ESENSIAL PROMKES
KAK PELAYANAN UKM ESENSIAL PROMKES
SOP BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN PROMKES :
- SOP PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA
- SOP PENYULUHAN PHBS
- SOP SURVEI MAWAS DIRI
- SOP VALIDASI DATA UKBM
- SOP PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
BUKTI PELAKSANAAN UKM PROMKES BERUPA :
- SURAT TUGAS
- LAPORAN
- DOKUMENTASI
c. JADWAL PEMANTAUAN UPAYA PROMKES
HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR PROMKES
d. DOKUMEN PEMANTAUAN, PENILAIAN SERTA RTL CAPAIAN INDIKATOR PROMKES
DOKUMEN BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR
e. BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA UKM PROMKES TAHUN 2023
SOP PENCACATAN DAN PELAPORAN
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM PROMKES
INDIKATOR KINERJA PROMKES TAHUN 2023
2.6.2
a. SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM KESLING
BUKTI PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA UKM KESLING
BUKTI ANALISIS PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA KESLING
b. RPK TAHUNAN (2 TAHUN) DAN RPK BULANAN (JANUARI 2 TAHUN)
SK PELAYANAN UKM ESENSIAL KESLING
KAK PELAYANAN UKM ESENSIAL KESLING
SOP BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESLING :
- SOP DEPOT AIR MINUM
- SOP IKL KOMUNAL
- SOP KESLING
- SOP PEMERIKSAAN POS KERJA PADA UKK
BUKTI PELAKSANAAN UKM KESLING BERUPA :
- SURAT TUGAS
- LAPORAN
- DOKUMENTASI
c. JADWAL PEMANTAUAN UPAYA KESLING
 HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR KESLING
d. DOKUMEN PEMANTAUAN, PENILAIAN SERTA RTL CAPAIAN INDIKATOR KESLING
DOKUMEN BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR KESLING
e. BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA UKM KESLING TAHUN 2023
SOP PENCACATAN DAN PELAPORAN
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM KESLING
INDIKATOR KINERJA KESLING TAHUN 2023
2.6.3
a. SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM KESGA
BUKTI PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA UKM KESGA
BUKTI ANALISIS PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA KESGA
b. RPK TAHUNAN (2 TAHUN) DAN RPK BULANAN (JANUARI 2 TAHUN)
SK PELAYANAN UKM ESENSIAL KESGA
KAK PELAYANAN UKM ESENSIAL KESGA
SOP BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESGA :
- SOP ANC TERPADU
- SOP KB
- SOP KELAS IBU HAMIL
- SOP KIA UKM – KUNJUNGAN IBU NIFAS
- SOP KIA – P4K
- SOP MTBS
- SOP PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN
- SOP PERSALINAN NORMAL
- SOP SHK
BUKTI PELAKSANAAN UKM KESGA BERUPA :
- SURAT TUGAS
- LAPORAN
DOKUMENTASI
c. JADWAL PEMANTAUAN UPAYA KESGA
HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR KESGA
d. DOKUMEN PEMANTAUAN, PENILAIAN SERTA RTL CAPAIAN INDIKATOR KESGA
DOKUMEN BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR KESGA
e. BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA UKM KESGA TAHUN 2023
SOP PENCACATAN DAN PELAPORAN
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM KESGA
INDIKATOR KINERJA KESGA TAHUN 2023
2.6.4
a. SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM GIZI
BUKTI PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA UKM GIZI
BUKTI ANALISIS PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA GIZI
INDIKATOR KINERJA GIZI
b. RPK TAHUNAN (2 TAHUN) DAN RPK BULANAN (JANUARI 2 TAHUN)
SK PELAYANAN UKM ESENSIAL GIZI
KAK PELAYANAN UKM ESENSIAL GIZI
SOP BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESGA :
- SOP PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
- SOP PENGUKURAN LILA WANITA USIA SUBUR
- SOP PEMBERIAN PMT KELAS GIZI
 - SOP PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA
- SOP MONEV PMT BALITA DAN BUMIL KEK
- SOP PEMBERIAN VIT. A

BUKTI PELAKSANAAN UKM GIZI BERUPA :

- SURAT TUGAS
- LAPORAN
- DOKUMENTASI
c. JADWAL PEMANTAUAN UPAYA GIZI
HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR GIZI
d. DOKUMEN PEMANTAUAN, PENILAIAN SERTA RTL CAPAIAN INDIKATOR GIZI
DOKUMEN BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR GIZI
e BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA UKM GIZI TAHUN 2023
SOP PENCACATAN DAN PELAPORAN
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM GIZI
INDIKATOR KINERJA GIZI TAHUN 2023
2.6.5
a. SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM P2P
BUKTI PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA UKM P2P
BUKTI ANALISIS PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA P2P
INDIKATOR KINERJA P2P
b. RPK TAHUNAN (2 TAHUN) DAN RPK BULANAN (JANUARI 2 TAHUN)
SK PELAYANAN UKM ESENSIAL P2P
KAK PELAYANAN UKM ESENSIAL P2P
SOP BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESGA :
- SOP PENANGGULANGAN TB DGN STRATEGI DOTS
- SOP PENEMUAN DIAGNOSA TB PARU
- SOP PENGOBATAN PENYAKIT KUSTA
- SOP PENGOBATAN PENYAKIT PNEUMONIA
- SOP REKAP PELAPORAN PENYAKIT DIARE
- SOP PENJARINGAN SUSPEK TB PARU
c. JADWAL PEMANTAUAN UPAYA P2P
HASIL PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR P2P
d. DOKUMEN PEMANTAUAN, PENILAIAN SERTA RTL CAPAIAN INDIKATOR P2P
DOKUMEN BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR P2P
e. BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA UKM P2P TAHUN 2023
SOP PENCACATAN DAN PELAPORAN
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM P2P
INDIKATOR KINERJA P2P TAHUN 2023
2.7.1
a. SK UKM PENGEMBANGAN
DOKUMEN ANALISIS UKM PENGEMBANGAN
b. SK INDIKATOR UKM
BUKTI CAPAIAN INDIKATOR UKM PENGEMBANGAN
c. RPK TAHUNAN (2 TAHUN) DAN RPK BULANAN (JANUARI 2 TAHUN)
SOP MENYANGKUT UKM PENGEMBANGAN
d. BUKTI DOKUMEN HASIL PEMANTAUAN UKM PENGEMBANGAN
BUKTI PEMANTAUAN DAN RTL UKM PENGEMBANGAN
e. RTL UKM PENGEMBANGAN
f. SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
BUKTI PENCATATAN INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN TAHUN 2023
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR KINERJA UKM P2P
3.8.1
a. KAK SUPERVISI KEGIATANUKM
JADWAL KEGIATAN SUPERVISI PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
b. BUKTI PENYAMPAIAN KAK DAN JADWAL SUPERVISI DI MEDIA INFORMASI
c. DOKUMEN BUKTI HASIL ANALISI MANDIRI DARI KOORDINATOR UKM SBLM SUPERVISI
d. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI BERUPA :
- SURAT TUGAS SUPERVISI
- LAPORAN HASIL SUPERVISI DAN DOKUMENTASI
e. BUKTI PENYAMPAIAN HASIL SUPERVISI KEGIATAN UKM TAHUN 2022 - 2023
f. RTL HASIL SUPERVISI KEGIATAN UKM TAHUN 2022 - 2023
3.8.2
a. JADWAL PELAKSANAA DAN EVALUASI KEGIATAN UKM
DOKUMEN HASIL PEMANTAUAN KAPUS DAN PJ
b. JADWAL LOKMIN BULANAN DAN TRIWULAN
DOKUMEN BUKTI PEMBAHASAN DARI HASIL PEMANTAUAN DAN HASIL CAPAIAN
BERUPA :
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
c. DOKUMEN BUKTI TINDAK LANJUT PERBAIKAN SESUAI HASIL PEMANTAUAN BERUPA :
- SURAT TUGAS
- LAPORAN HASIL KEGIATAN
- DOKUMENTASI
d. DOKUMEN BUKTI PENYESUAIAN PERUBAHAN KEGIATAN PROGRAM DARI HASIL
PEMANTAUAN
e. BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI PENYESUAIAN RENCANA
3.8.3
a. SK INDIKATOR UKM
b. SK PENCATATAN DAN PELAPORAN
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
c. DOKUMEN BUKTI PEMBAHASAN CAPAIAN LINTAS PROGRAM (MINLOK LINTAS
PROGRAM) DISERTAI :
- UNDANGAN
- AGENDA LOKMIN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
d. DOKUMEN BUKTI RTL PEMBAHASAN KINERJA
DOKUMEN BUKTI TINDAK LANJUT SESUAI HASIL CAPAIAN
e. BUKTI PELAPORAN KINERJA UKM KE DINKES
f. BUKTI UMPAN BALIK DARI DINKES
3.8.4
a. SK PENILAIAN KINERJA
 SOP PENILAIAN KINERJA
DOKUMEN BUKTI PEMBAHASAN PENILAIAN KINERJA DISERTAI :
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
b. LAPORAN ANALISIS HASIL CAPAIAN KINERJA DISERTAI RTL tahun 2022
- GIZI
- IMUNISASI
- KESLING
- PENGEMBANGAN
- PTM
- KESGA
- P2P
- PROMKES
c. BUKTI PELAPORAN KINERJA KE DINKES TAHUN 2022
d. BUKTI UMPAN BALIK DARI DINKES TAHUN 2022
e. DOKUMEN BUKTI TINDAK LANJUT UMPAN BALIK