BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UKM

NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA

1 5.1.1
5.1.1.1 SK PERSYARATAN KOMPETENSI PJ UKM PUSK.
5.1.1.2 SK PENETAPAN PJ UKM
5.1.1.3 HASIL ANALISIS KOMPETENSI (List kompetensi dari semua pelaksana UKM)
2 5.1.2
5.1.2.1 SK KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
5.1.2.2 KA PROGRAM ORIENTASI YANG DITETAPKAN OLEH KAPUS
5.1.2.3 * SOP PELAKSANAAN ORIENTASI
* BUKTI PELKSANAAN ORIENTASI (Laporan)
5.1.2.4 * HASIL EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI (KAPUS yg melakukan evaluasi
* TINDAK LANJUT PELAKSANAAN ORIENTASI
3 5.1.3
5.1.3.1 KA YANG BERISI TUJUAN, SASARAN, & TATA NILAI DARI MASING-MASING UKM
5.1.3.2 ADA BUKTI PERTEMUAN SOSIALISASI TENTANG TUJUAN, SASARAN
& TATA NILAI DARI MASING-MASNG UKM, BERUPA: DAFTAR HADIR,
AGENDA, MATERI SOSIALISASI, DLL
5.1.3.3 ADA HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP SOSIALISASI TUJUAN,
SASARAN DAN TATA NILAI
4 5.1.4
5.1.4.1 * SOP PELAKSANAAN PEMBINAAN (oleh PJ UKM kepada pelaksana program)
* BUKTI PELKSANAAN PEMBINAAN
5.1.4.2 * KA PEMBINAAN (Penjelasan tentang tujuan, tahapan, pelaksanaan kegiatan
dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
* BUKTI PEMBINAAN
5.1.4.3 * JADWAL PEMBINAAN
* BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN
5.1.4.4 PJ UKM MELAKUKAN SOSIALISASI KEPADA LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
TENTANG TUJUAN, TAHAPAN DAN JADWAL KEGIATAN
UKM DENGAN DOKUMEN: KA, JADWAL, BUKTI SOSIALISASI.
5.1.4.5 ADA BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
 DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN UKM.
NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA
5.1.4.6 KA PERAN LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
5.1.4.7 ADA BUKTI HASIL EVALUASI & TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KOMUNIKASI
& KOORDINASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR.
5 5.1.5
5.1.5.1 ADA HASIL IDENTIFIKASI RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN & MASYARAKAT
AKIBAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM.
5.1.5.2 ADA HASIL ANALISIS RESIKO (PJ UKM dan pelaksana UKM).
5.1.5.3 ADA RENCANA PENCEGAHAN & MINIMALISASI RESIKO (PJ UKM dan pelaksana UKM).
5.1.5.4 ADA UPAYA PENCEGAHAN RESIKO & MINIMALISASI RESIKO
DENGAN BUKTI PELAKSANAAN (PJ UKM dan pelaksana UKM).
5.1.5.5 ADA HASIL EVALUASI TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN & MINIMALISASI RESIKO.
5.1.5.6 ADA BUKTI PELAPORAN & TINDAK LANJUT BILA TERJADI AKIBAT RESIKO (KAPUS-->DINKES)
6 5.1.6
5.1.6.1 SK KEWAJIBAN PJ UKM PUSKESMAS & PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PSM
5.1.6.2 ADA SOP, RENCANA, KA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (3 DOKUMEN).
5.1.6.3 ADA SOP, DOKUMENTASI PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD) & HASIL SMD (3 DOKUMEN)
5.1.6.4 ADA SOP KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT & SASARAN UKM.
5.1.6.5 ADA BUKTI PERENCANAAN & PELAKSANAAN UKM PKM YANG BERSUMBER DARI SWADAYA
MASYR/SWASTA (EX: PEMBANGUNAN RUMAH TUNGGU; PERTEMUAN PENGGALANGAN DANA,
NAMA DONATUR, SETELAH BANGUNAN DIDIRKAN DI FOTO).
7 5.2.1
5.2.1.1 ADA RUK PUSKESMAS DENGAN KEJELASAN KEGIATAN MASING2 UKM.
5.2.1.2 ADA RPK PUSKESMAS DENGAN KEJELASAN KEGIATAN MASING2 UKM.
5.2.1.3 ADA RUK & RPK.
5.2.1.4 ADA KA DARI SEMUA KEGIATAN TIAP UKM (DISUSUN OLEH PJ UKM).
5.2.1.5 ADA JADWAL KEGIATAN TIAP UKM (DISUSUN OLEH PJ UKM & PELAKSANA).
8 5.2.2
5.2.2.1 ADA HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT (= DI 4.1.1)
5.2.2.2 ADA HASIL KAJIAN KEBUTUHAN & HARAPAN SASARAN (=di 4.1.1 + lintas program & lintas sektor,
kotak saran, penyampaian langsung).
5.2.2.3 ADA HASIL ANALISIS KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DAN SASARAN.
 5.2.2.4 ADA RPK YANG MERUPAKAN TINDAK LANJUT HASIL KAJIAN.
5.2.2.5 ADA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI USULAN MASYARAKAT/SASARAN.
NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA
9 5.2.3
5.2.3.1 ADA HASIL MONITORING (PJ UKM melakukan monitoring pelaksanaan kegaiatan).
5.2.3.2 ADA SOP, JADWAL & PELAKSANAAN MONITORING (3 Dokumen)
5.2.3.3 ADA SOP PEMBAHASAN HASIL MONITORING, BUKTI PEMBAHASAN & REKOMENDASI HASIL
PEMBAHASAN (3 dokumen).
5.2.3.4 ADA HASIL PENYESUAIAN RENCANA/RENCANA PERUBAHAN.
5.2.3.5 ADA SOP PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN.
5.2.3.6 ADA DOKUMENTASI HASIL MONITORING.
5.2.3.7 ADA DOKUMENTASI PROSES DAN HASIL PEMBAHASAN PERUBAHAN RENCANA.
10 5.3.1
5.3.1.1 ADA DOKUMEN URAIAN TUGAS DARI PJ UKM
5.3.1.2 ADA DOKUMEN URAIAN TUGAS DARI SETIAP PELAKSANA PROGRAM
5.3.1.3 ISI DOKUMEN URAIAN TUGAS (naksah yang memuat uraian tugas).
5.3.1.4 ISI DOKUMEN URAIAN TUGAS (meliputi: tugas pokok & tugas integrasi).
5.3.1.5 ADA BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI URAIAN TUGAS KEPADA PENGEMBAN TUGAS.
(bukti kegiatan;lampirkan uraian tugas, materi & paket pertemuan; surat undangan, daftar hadir, notulen).
5.3.1.6 ADA BUKTI PENDISTRIBUSIAN URAIAN TUGAS (tanda terima/ekspedisi).
5.3.1.7 ADA BUKTI SOSIALISASI URAIAN TUGAS KEPADA LINTAS PROGRAM
(bukti kegiatan;lampirkan uraian tugas, materi & paket pertemuan; surat undangan, daftar hadir, notulen).
11 5.3.2
5.3.2.1 ADA HASIL MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS (kapus monitoring-> PJ UKM
terhadap pelaksanaan uraian tugas). Berkasnya: ada check list monitoring pelaksaan uraian tugas, ada dokumen.
5.3.2.2 ADA HASIL MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PELAKSANA (PJ UKM-> pelaksana)
Berkasnya: ada check list monitoring pelaksaan uraian tugas, ada dokumen.
5.3.2.3 ADA BUKTI TINDAK LANJUT SESUAI HASIL MONITORING URAIAN TUGAS TERHADAP PJ UKM
(ada format monitoring pelaksanaan uraian tugas, contoh monitoring pelaksanaan uraian tugas).
5.3.2.4 ADA BUKTI TINDAK LANJUT SESUAI HASIL MONITORING URAIAN TUGAS TERHADAP PELAKSANA
(ada format monitoring pelaksanaan uraian tugas, contoh monitoring pelaksanaan uraian tugas).
12 5.3.3
5.3.3.1 ADA SK & SOP KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS yang ditetapkan oleh KAPUS.
 5.3.3.2 ADA BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN ULANG & HASIL TINJAUAN ULANG URAIAN TUGAS.
5.3.3.3 ADA URAIAN TUGAS REVISI
5.3.3.4 ADA KETETAPAN HASIL REVISI URAIAN TUGAS (SK baru uraian tugas).
NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA
13 5.4.1
5.4.1.1 ADA HASIL IDENTIFIKASI PIHAK TERKAIT DAN PERAN MASING2
5.4.1.2 ADA URAIAN PERAN LINTAS PROGRAM UNTUK TIAP PROGRAM PUSKESMAS.
5.4.1.3 ADA URAIAN PERAN LINTAS SEKTOR UNTUK TIAP PROGRAM PUSKESMAS.
5.4.1.4 KA PROGRAM MEMUAT PERAN LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
5.4.1.5 ADA BUKTI PERTEMUAN LINTAS PROGRAM& LINTAS SEKTOR (paket meeting lintas sektor).
14 5.4.2
5.4.2.1 SK KAPUS & SOP TENTANG MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
5.4.2.2 ADA BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR
(*surat undangan lintas program. * cth: kasus diare dari poli umum ke klinik sanitasi).
5.4.2.3 ADA BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI. ( surat undangan).
5.4.2.4 ADA HASIL EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT & TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN
KOORDINASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR (paket pertemuan/staf meeting).
15 5.5.1

5.5.1.1 SK KAPUS & SOP PENGELOLAAN & PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS.

5.5.1.2 SOP & PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEBIJAKAN (EX: penomoran surat-surat tugas).
5.5.1.3 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL & PELAKSANAAN PENGENDALIAN DOKUMEN
EKSTERNAL (PERMENKES 75 & 146 tentang manajemen PKM).
5.5.1.4 SOP & BUKTI PENYIMPANAN & PENGENDALIAN ARSIP PERENCANAAN & PENYELENGGARAAN
UKM PUSKESMAS (bukti penyimpanan & tempatnya).
16 5.5.2
5.5.2.1 * SK KAPUS MONITORING PENGELOLAAN & PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
* HASIL MONITORING PENGELOLAAN & PELAKSANAAN MONITORING.
5.5.2.2 SOP MONITORING PENGELOLAAN & PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS, JADWAL &
PELAKSANAAN MONITORING.
5.5.2.3 PEMAHAMAN MATERI; kebijakan & prosedur monitoring (oleh PJ UKM).
5.5.2.4 ADA HASIL MONITORING (yg melakukan PJ UKM).
5.5.2.5 HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN & PROSEDUR MONITORING
 (hasil cakupan program/laporan tahunan 2016).
17 5.5.3
5.5.3.1 SK EVALUASI KINERJA UKM
5.5.3.2 SOP EVALUASI KINERJA UKM
NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA
5.5.3.3 PEMAHAMAN MATERI; kebijakan & prosedur evaluasi kinerja (oleh PJ UKM).
5.5.3.4 SOP EVALUASI KINERJA & HASIL EVALUASI.
5.5.3.5 HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN & PROSEDUR EVALUASI UKM PUSKESMAS
(hasil evaluasi semster I tahun 2017 Lingkup UKM).
18 5.6.1
5.6.1.1 * SOP MONITORING KESESUAIAN PROSES PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM
* BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
5.6.1.2 * ADA HASIL MONITORING
* ADA RENCANA TINDAK LANJUT
* BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
5.6.1.3 ADA DOKUMENTASI HASIL MONITORING & TINDAK LANJUT (foto & dokumentasi).
19 5.6.2
5.6.2.1 ADA BUKTI PELAKSANAAN PENGARAHAN KEPADA PELAKSANA
5.6.2.2 ADA BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN
5.6.2.3 ADA BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
5.6.2.4 ADA DOKUMENTASI HASIL KAJIAN & PELAKSANAAN TINDAK LANJUT.
5.6.2.5 BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
(paket pertemuan; undangan, daftar hadir, agenda, notulen, foto).
20 5.6.3
5.6.3.1 ADA HASIL PENILAIAN KINERJA
5.6.3.2 ADA KA, SOP PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA, BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN (3dokumen).
5.6.3.3 ADA BUKTI TINDAK LANJUT & LAPORAN KE DINKES KAB/KOTA.
21 5.7.1
5.7.1.1 ADA HAK & KEWAJIBAN SASARAN
5.7.1.2 SOP SOSIALISASI HAK & KEWAJIBAN SASARAN.
22 5.7.2
5.7.2.1 SK ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS.
(dilampirkan dengan tata nilai & budaya di PKM).
5.7.2.4 ADA BUKTI TINDAK (tergantung evaluasi dari luar, teguran tertulis & surat teguran krna tidak disiplin).