KRITERIA 5.2.3 KET KRITERIA 5.3.1 KET KRITERIA 5.3.

2 KET

5.2.3.1 dokumen uraian tugas

Hasil Monitoring
5.2.3.2 a. SOP/SPO
monitoring
b. Jadwal dan
pelaksanaan
monitoring
a. SOP/SPO
5.2.3.3 pembahasan hasil
monitoring
b. Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
pembahasan
5.2.3.4 Hasil penyesuaian
rencana
5.2.3.5 SOP/SPO perubahan
rencana kegiatan
5.2.3.6 Dokumentasi hasil
monitoring
5.2.3.7 Dokumentasi proses
dan hasil pembahasan
5.3.1.1 penanggung jawab
program
5.3.1.2 Dokumen urian tugas
pelaksana
Isi doku
men uraian tugas
5.3.1.3 (berisi tugas, tanggung
jawab, dan
kewenangan)
Isi dokumen Uraian
5.3.1.4 tugas (meliputi tugas
pokok dan tugas
integrasi
5.3.1.5 Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas
5.3.1.6 Bukti pendistribusian
uraian tugas
Bukti pelaksanaan
5.3.1.7 sosialisasi uraian tugas
pada lintas program
Hasil monitoring
pelaksanaan uraian
5.3.2.1 tugas (Kepala
Puskesmas-
Penanggung jawab
UKM)
Hasil monitoring
5.3.2.2 pelaksanaan uraian
tugas (Penanggung
jawab UKM-Pelaksana)
Bukti tindak lanjut hasil
5.3.2.3 monitoring uraian tugas
(Kepala Puskesmas-
Penanggung jawab
UKM)
5.3.2.4 Bukti tindak lanjut hasil
monitoring uraian tugas
(Penanggung jawab
UKM-Pelaksana)
 KRITERIA 4.1.1 KET
SOP/SPO Identifikasi KRITERIA 4.1.2 KET KRITERIA 4.1.3 KET
4.1.1.1 Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Terhadap Kerangka acuan untuk a. Hasil identifikasi
Kegiatan UKM memperoleh umpan 4.1.3.1 masalah, perubahan
4.1.2.1 balik (Asupan) regulasi, dsb
Kerangka Acuan, Metode, pelaksanaan program
4.1.1.2 Instrumen Analisis kebutuhan b. Regulasi yang terkait
masyarakat/sasaran kegiatan kegiatan UKM
dengan program
UKM Dokumen hasil
c. pedoman
Catatan hasil analisis dan identifikasi umpan
identifikasi kebutuhan kegiatan penyelenggaraan
4.1.1.3 4.1.2.2 balik, analisis dan tidak
UKM dan rencana kegiatan program dari
lanjut terhadap hasil
UKM Kemenkes
identifikasi umpan balik
a. Rencana kegiatan UKM Hasil identifikasi
4.1.1.4 yang ditetapkan oleh Kepala 4.1.3.2 peluang-peluang
Puskesmas
4.1.2.3 a. SOP/SPO
pembahan umpan balik perbaikan inovatif
b. Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM b. Dokumentasi bukti pembahasan
Puskesmas dari Kemenkes pelaksanaan melalui forum-forum
Bukti pelaksanaan sosialisasi Pembahasan, hasil komunikasin dengan
4.1.1.5 kegiatan kepada masyarakat, pembahasan, tindak 4.1.3.3 masyarakat, sasaran
kelompok masyarakat, dan lanjut pembahasan kegaitan UKM, lintas
sasaran program, dan lintas
Bukti perbaikan
a.SOP/SPO Koordinasi dan sektor
4.1.1.6 rencana pelaksanaan
komunikasi lintas program dan 4.1.2.3
lintas sektor progaram kegiatan Rencana perbaikan
UKM 4.1.3.4 inovatif, evaluasi, dan
b. Pedoman penyelenggaraan Bukti tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
UKM dari Kemenkes
evaluasi terhadap hasil evaluasi
Rencana kegiatan UKM yang 4.1.2.4
4.1.1.7 ditetapkan oleh Kepala perbaikan yang Bukti pelaksanaan
4.1.3.5
Puskesmas dilakukan sosialisasi
 KRITERIA 4.2.1 KET KRITERIA 4.2.2 KET KRITERIA 4.2.3 KET

4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan

Bukti penyampaian kegiatan UKM Puskesmas
4.2.1.1 Jadwal kegiatan, informasi kepada 4.2.3.2 a. Rencana kegitan
rencana program 4.2.2.1 masyarakat, program,
kegiatan kelompok masyarakat b. Hasil evaluasi tentang
dan sasaran kegaitan metode dan teknologi
UKM dalam melaksanakan
Data program, dan tindak
4.2.1.2 kepegaiwaian Bukti penyampaian lanjutnya
4.2.2.2 4.2.3.3 a. Jadwal sosialisasi
pelaksana UKM informasi kepada
Puskesmas lintas program terkait b. Daftar hadir
c. Notulen dalam
mengkomunikasikan
4.2.2.3 Bukti penyampaian program kegaitan UKM
4.2.1.3 Bukti informasi kepada dengan masyarakat
pelaksanaan lintas sektor terkait Hasil evaluasi terhadap
sosialisasi 4.2.3.4
akses
4.2.3.5 Bukti tindak lanjut
Bukti Bukti evaluasi tentang a. SOP/SPO pengaturan
4.2.1.4 pelaksanaan 4.2.2.4 pemberian informasi jika terjadi perubahan
kepada sasaran, 4.2.3.6 waktu dan tempat
kegiatan UKM lintas program, dan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas lintas sektor terkait b. Dokumen bukti
perubahan kegiatan,
Rencana tindak lanjut, dokumen jadwal (jika
4.2.1.5 Bukti evaluasi 4.2.2.5 dan Tindak lanjut hasil
memang terjadi perubahan
dan tindak lanjut evaluasi jadwal)
 KRITERIA 4.2.4 KET KRITERIA 4.2.5 KET KRITERIA 4.2.6 KET
SOP/SPO tentang
penyusunan jadwal dan Surat keputusan
tempat pelaksanaan
Hasil identifikasi
tentang media
kegiatan yang masalah dan komunikasi yang
4.2.5.1 hambatan 4.2.6.1
4.2.4.1 mencerminkan digunakan untuk
kesepakatan bersama pelaksanaan menangkap keluhann
dengan sasaran kegiatan UKM masyarakat atau
kegiatan UKM dan/atau sasaran kegaiatan UKM
masyarakat Bukti pelaksanaan Surat keputusan
SOP/SPO tentang analisis masalah tentang media
penyusunan jadwal dan 4.2.5.2 dan hambatan, komunikasi yang
tempat pelaksanaan rencana tindak 4.2.6.2 digunakan untuk
kegiatan yang umpan balik terhadap
4.2.4.2 lanjut keluhan msyarakat
mencerminkan
atau sasaran kegiatan
kesepakatan bersama UKM
dengan lintas program 4.2.5.3 Rencana tindak
dan lintas sektor lanjut
4.2.6.3 Bukti analisis keluahan

4.2.4.3 SOP/SPO monitoring, 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan

hasil monitoring tindak lanjut 4.2.6.4
Bukti pelaksanan
tindak lanjut
4.2.4.4 SOP/SPO evaluasi, hasil
Evaluasi terhadapn Bukti penyampaian
evaluasi 4.2.5.5 tindak lanjut informasi tentang
4.2.6.5 umpan balik dan tindak
4.2.4.5 Bukti tindak lanjut hasil masalah dan lanjut terhadap
evaluasi hambatan keluahan
 KRITERIA 4.3.1 KET
KRITERIA 5.1.1 KET KRITERIA 5.1.2 KET
a. SK Kepla
4.3.1.1 Puskesmas tentang SK Kepala
indikator dan target a. SK persyaratan Puskesmas
pncapaian kinerja UKM 5.1.1.1 kompetensi 5.1.2.1 tentang kewajiban
Penanggung jawab Mengikuti
b. Indikator dan target UKM Puskesmas program orientasi
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kerangka Acuan
Pedoman program
Hasil pengumpulan penyelenggaraan 5.1.2.2 orientasu yang
4.3.1.2 data berdapsarkan ditetapkan oleh
indikator yang
UKM Puskesmas
Kepala
ditetapkan
SK penetapaan Puskesmas
5.1.1.2 SOP/SPO dan
Hasil analisis penanggung jawab
4.3.1.3 pencapaian indikator UKM bukti pelaksanaan
pencapaian kegiatan 5.1.2.3 orientasi(laporan
UKM pelaksanaan
5.1.1.3 orientasi)
Hasil analisis
4.3.1.3 Bukti pelaksanaan kompetensi Hasil evaluasi
tindak lanjut dan tindak lanjut
Rencana 5.1.2.4 terhadap
5.1.1.4
4.3.1.3 Dokumentasi hasil peningkatan pelaksanaan
analisis da tindak lanjut kompetensi orientasi
 KRITERIA 5.1.4 KET KE
KRITERIA 5.1.3 KET KRITERIA 5.1.5
T
Tujuan, sasaran 5.1.4.1 SOP/SPO bukti Hasil identifikasi
tata nilai UKM pelaksanaan pembinaan resiko terhadap
Puskesmas yang lingkungan dan
Kerangka acuan 5.1.5.1
5.1.3.1 dituangkan dalam 5.1.4.2 pembinaan, dan bukti msyarakat akibat
kerangka acuan pembinaan pelaksanaan
program kegiatan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan dan
UKM 5.1.4.3 jadwal pelaksanaan 5.1.5.2 Hasil analisis resiko
Bukti pelaksanaan pembinaan Rencana
komunikasi tujuan, Kerangka acuan , tahap, 5.1.5.3 pencegahan dan
sasaran dan tata 5.1.4.4 jadwal kegiatan UKM , minimalisasi risiko
nilai kepada dan bukti sosialisasi a. Rencana Upaya
5.1.3.2 pelaksana, Bukti pelaksanaan pencegahan risiko
koordinasi lintas 5.1.5.4
sasaran, lintas 5.1.4.5
program dan lintas
dan minimalisasis
program, dan sektor risiko dan
lintas program, Kerangka acuan b. bukti
dan lintas sektor program memuat peran pelaksanaan
5.1.4.6
Hasil evaluasi dan lintas program dan lintas Hasil evaluasi
sektor terhadap upaya
tindak lanjut 5.1.5.5
Bukti hasil evaluasi dan pencagahan dan
5.1.3.3 terhadap tindak lanjut
sosialisasi tujuan, 5.1.4.7 pelaksanaan komunikasi minimalisasi risiko
sasaran, dan tata da koordinasi lintas Bukti pelaporan dan
5.1.5.6
nilai progra dan lintas sektor tindak lanjut
 KRITERIA 5.1.6 KET KRITERIA 5.2.2 KET
KRITERIA 5.2.1 KET
SK kepala puskesmas
tentang kewajiban RUK Pusksmas Hasil kajian
5.2.2.1 kebutuhan
5.1.6.1 penanggung jawab UKM dengan
Puskesmas dan pelaksana masyarakat
untuk memfasiltasi peran 5.2.1.1 kejelasan
serta masyarakat kegiatan tiap Hasil kajian
5.1.6.2 a. Rencana pemberdayaan UKM 5.2.2.2 kebutuhan dan
masnyarakat
RPK harapan
b. Kerangka acuan
pemberdayaan masyarakat Puskesmas, masyarakat
c. SOP/SPO degan hasil analisis
5.2.1.2 kajian kebutuhan
Pemberdayaan masyarakat kejelasan
5.2.2.3 dan harapan
5.1.6.3 a. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan tiap
SMD masyarakat dan
b. Dokumentasi
UKM
sasaran
Pelaksanaan SMD 5.2.1.3 RUK dan RPK 5.2.2.4 RPK Puskesmas
c. Hasil SMD
Kerangka Jadwal
SOP/SPO komunikasi
5.1.6.4 dengan masyarakat dan 5.2.1.4 acuan kegiatan pelaksanaan
sasaran UKM Puskesmas
tiap UKM kegiatan apakah
5.2.2.5 sesuai de3ngan
Bukti perencanaan UKM Jadwal usulan
5.1.6.5 Puskesmas yang 5.2.1.5 Kegiatan tiap
bersumber dari swadaya masyarakat/sasa
masyarakat/swasta UKM ran
 KRITERIA 5.3.3 KET KRITERIA 5.4.1 KET KRITERIA 5.4.2 KET

a. SK Kepala a. Hasil identifikasi a. SK Kepala

puskesmas 5.4.1.1 pihak terkait dan puskesmas tentang
peran masing- 5.4.2.1 mekanisme
5.3.3.1 tentang kajian masing komunikasi dan
ulang uraian b. Pedoman koordinasi program
tugas penyelenggaraan b. SOP/SPO tentang
b. SOP/SPO UKM Puskesmas mekanisme
kajian ulang Uraian peran lintas komunikasi dan
5.4.1.2 program untuk tiap koordinas program
uraian tugas Bukti pelaksanaan
program puskesmas
Bukti 5.4.2.2 komunikasi lintas
Uraian tugas peran
pelaksanaan program dan sektor
5.4.1.3 lintas sektor untuk
5.3.3.2 kajian ulang dan tiap program 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan
hasil tinjauan Puskesmas Koordinasi
ulang Kerangka acuan Hasil evaluasi
program lintas rencana tindak
5.4.1.4
5.3.3.3 Uraian tugas program dan lintas lanjut, dan tindak
yang direvisi sektor lanjut terhadap
Bukti pelaksanaan
5.4.2.4
Ketetapan hasil pelaksanaan
pertemunan lintas koordinasi lintas
5.3.3.4 revisi uraian 5.4.1.5
program dan lintas program dan lintas
tugas sektor sektor
 KRITERIA 5.5.1 KET KRITERIA 5.5.2 KET KRITERIA 5.5.3 KET
SK Kepala puskesmas
tentang pengelolaan dan a. SK Kepala
5.5.1.1 puskesmas tentang
pelaksanaan UKM 5.5.3.1 SK Evaluasi
Puskesmas monitoring kinerja
SOP/SPO Pengelolaan dan 5.5.2.1
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas 5.5.3.2 SOP/SPO
Puskesmas
5.5.1.2 a. Panduan pengendalian b. Hasil monitoring
Evaluasi kinerja
dokumen kebijakan
pengelolaan dan
b. SOP/SPO Pengendalian pelaksanaan UKM
Bukti sosialisasi
dokumen kebijakan
Puskesmas terhadap
a. SOP/SPO Pengendalian 5.5.3.3 kebijakan dan
a. SOP/SPO
5.5.1.3 dokumen eksternal dan 5.5.2.2
pelaksanaan pengendalian Monutoring prosedur evaluasi
dokumen eksternal b. Jadwal dan kinerja
b. SK tentang pedoman pelaksanaan
eksternal yang menjadi monitoring SOP/SPO
acuan Bukti Sosialisasi 5.5.3.4 Evaluasi, hasil
SOP/SPO Penyimpanan
Terhadap kebijakan evaluasi
dan pengendalian arsip 5.5.2.3
5.5.1.4 perencanaan dan dan prosedur
penyelenggaraan UKM Monitoring Hasil evaluasi
Puskesmas 5.5.2.4 Hasil monitoring
Bukti penyimpanan dan terhadap
Hail evaluasi 5.5.3.5 kebijakana dan
pengendalian arsip
terhadap kebijakann
perencanaan dan 5.5.2.5 prosedur evaluasi
penyelenggaraan UKM dan prosedur
Puskesmas monitoring UKM Puskesmas
 KRITERIA 5.6.1 KET KRITERIA 5.6.2 KET KRITERIA 5.6.3 KET
a. SOP/SPO
Bukti pelaksanaan 5.6.3.1 Hasil penilaian
monitoring
pengarakan kinerja
kesesuaian 5.6.2.1 kepada pelaksana
5.6.1.1 proses (PJ UKM-
pelaksanaan a. Kerangka
Pelaksana) 5.6.3.2 acuan penilaian
program kegiatan
UKM Bukti pelaksanaan kinerja
5.6.2.2 kajian pencaiapan
b. Bukti
kinerja b. SOP/SPO
pelaksanaan
Penilaian
monitoring Bukti pelaksanaan
a. Hasil 5.6.2.3 tindak lanjut hasil kinerja
monitoring, penilaian kinerja c. Bukti
5.6.1.2
rencana tindak pelaksanaan
Dokumentasi hasil
lanjut pertemuan
5.6.2.4 kajian dan
b. Bukti tindak pelaksanaan
lanjut hasil Bukti tindak
tindak lanjut
monitoring lanjut, Laporan
Bukti 5.6.3.3 ke dinas
Dokumentasi pelaksanaaan
5.6.1.3 hasil monitoring 5.6.2.5 kesehatan
pertemuan
dan tindak lanjut penilaian kinerja kabupaten /kota
 KRITERIA 5.7.2 KET KRITERIA 6.1.1 KET
KRITERIA 5.7.1 KET Bukti adanya komitmen
SK aturan, tata bersama untuk
nilai, budaya meningkatkan kinerja
5.7.2.1 dalam (bukti-bukti proses
SK hak dan pelaksanaan UKM 6.1.1.1 pertemuan, maupun
5.7.1.1 dokukmen lain yang
kewajiban Puskesmas
membuktikan adanya
Bukti sosialisasi
sasaran terhadap aturan
kegiatan penggalangan
komitmen)
tata nilai, dan SK Kepala puskesmas
5.7.2.2 budaya dalam
a. SOP/SPO 6.1.1.2 tentang peningkatan
penyelenggaraan kinerja
5.7.1.2
sosialisasi UKM Puskesmas SK Kepala puskesmas
hak dan Pelaksanaan 6.1.1.3
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
kewajiban aturan, tata nilai pelaksanaan kegiatan
sasaran 5.7.2.3 dan budata dalam Bukti sosialisasi
penyelenggraan 6.1.1.4 terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas tata nilai
b. Bukti Bukti tidak lanjut Rencana perbaikan
6.1.1.5
sosialisasi (jika pelaksanaan kinerja, dan tindak lanjut
tisak sesuai Bukti-bukti inovasi
hak dan 5.7.2.4 program kegiatan UKM
dengan aturan,
kewajiban tata nilai, dan
6.1.1.6 atas masukan
pelaksana, lintas
sasaran budaya program, lintas sektor
 KRITERIA 6.1.2 KET KRITERIA 6.1.3 KET KRITERIA 6.1.4 KET

a. Panduan survei untuk

Bukti pertemuan memperoleh masukan
Bukti pelaksanaan 6.1.4.1
6.1.2.1 pembahasan pertemuan dari tokoh masyarakat,
kinerja dan upaya LSM, dan/ atau sasaran
monitoring dan b. Bukti pelaksanaan
perbaikan 6.1.3.1
evaluasi kinerja survei untuk
indikator penilaian yang melibatkan memperoleh masukan
6.1.2.2 kinerja dan hasil- lintas program dan dari dari tokoh
hasil lintas sektor terkait masyarakat, LSM, dan/
atau sasaran
Bukti komitmen Bukti pelaksanaann
Bukti-bukti saran
untuk pertemuan dengan
6.1.2.3 meningkatkan 6.1.3.2 inovatif dari lintas tokoh masyarakat, LSM,
program dan lintas 6.1.4.2
sasaran kegiatan UKM
kinerja secara sektor untuk memoperoleh
berkesinambungan masukan
Bukti keterlibatan Bukti keterlibatan dalam
Rencana 6.1.3.3 dalam penyusunan penyususnan rencana
6.1.2.4 perbaikan kinerja rencana perbaikan perbaikan kinerja,
6.1.4.3
berdasarkan hasil kinerja rencana (plan of action)
perbaikan program
monitoring Bukti-bukti kegiatan UKM
6.1.3.4 keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
6.1.2.5 Bukti pelaksanaan pelaksanaan 6.1.4.4 pelaksanaan perbaikan
perbaikan kinerja perbaikan kinerja kinerja
 KRITERIA 6.1.6 KET
KRITERIA 6.1.5 KET
Rencana kaji
6.1.6.1 banding pelaksanaan
UKM Puskesmas
SK Kepala Instrumen Kaji
puskesmas 6.1.6.2
banding
6.1.5.1 tentang Laporan
pendokumentasian 6.1.6.3 pekaksanaan kaji
kegiatan perbaikan banding
kinerja Rencana perbaikan
pelaksanaan
SOP/SPO 6.1.6.4 program kegiatan
Pendokumentasian UKM berdasar hasil
kegiatan perbaikan kaji banding
kinerja Laporan
pelaksanaan
Dokumentasi 6.1.6.5 perbaikan kinerja
6.1.5.2 kegiatan perbaikan
berdasarkan hasil
kinerja kaji banding
Hasil evaluasi
Bukti sosialisasi 6.1.6.6
kegiatan kaji banding
kegiatan perbaikan Hasil evaluasi
6.1.5.3 kinerja ke lintas
perbaikan kinerja
program dan lintas 6.1.6.7
sesudah kegiatan
sektor kaji banding
 PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN
EKSTERNAL EKSTERNAL EKSTERNAL