PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jalan :Lintas karumbu, cenggu Kec. Belo 84173

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BELO

NOMOR : 440/A.I.0001.01/ 01.2.3/2017

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BELO

KEPALA PUSKESMAS BELO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisien dan efektif proses

penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata
naskah penyusunan dukumen ;
: b. bahwa dengan telah ditetapkan pedoman tata naskah
penyusunan dokumen sebagai acuan tertib administrasi
di puskesmas Belo ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
:
huruf a dan b perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas B e l o tentang tata naskah dokumen
Puskesmas Belo;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1655);
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 tahun
2015 tentang RPJMN Tahun 2015 – 2019;
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
g. Peraturan Bupati Bima Nomor 03 tahun 2011 tentang
tata naskah dinas lingkup kabupaten Bima;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BELO TENTANG TATA

 NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BELO

KESATU : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada;

a. Peraturan Bupati Bima Nomor 03 tahun 2011
tentang Tata Naskah Dinas Lingkup Kabupaten
Bima;
b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015;
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata
naskahnya meliputi ;
a. Kebijakan;
b. Pedoman/Panduan;
c. Standar Operasional Prosedur;
d. Kerangka Acuan Kegiatan;
e. Surat menyurat;

KETIGA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini ;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cenggu
Pada Tanggal :

dr.Eni Andriani
Pembina IV/a
NIP: 198309023009072001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS BELO
NOMOR : 440/A.I.0001.01/01.2.13/2017
TANGGAL : 3 JULI 2017 .

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BELO

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 80 gram dengan margin kiri 3 cm,
kanan 2 cm, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, atau sesuai kebutuhan dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel
tidak menggunakan ketentuan tersebut dan khusus Surat Keputusan/Kebijakan menggunakan
tipe huruf Bookman Old Style dengan ukuran huruf 12.
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah terdiri atas:
a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan.

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangan dan diagendakan oleh Penanggung jawab masing-masing dan tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan
stempel oleh bagian tata usaha pada masing-masing satuan kerja.
c. surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha sesuai naskah dinas surat.

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas, terdiri atas:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
g. surat perintah tugas;
h. surat perintah perjalanan dinas;
i. surat kuasa;
 j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. surat pengantar;
s. berita acara;
t. notulen;
u. memo;
v. daftar hadir;
w. piagam;
x. sertifikat;

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud sebagai berikut;

a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman;
b. Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
intenal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
3. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
4. Plt. sebagamana dimaksud diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau Keputusan
Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) Tahun.
5. Plt. sebagaimana dimaksud bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
6. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara.
7. Plh. sebagaimana dimaksud diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan
Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
8. Plh. sebagaimana dimaksud ) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Bentuk dan Susunan Surat Undangan.
PUSKESMAS BELO

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth. ........................................................
Lampiran : di -
Perihal : Undangan .....................
.............................................................................................................................................
.............................................................. :
Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................
.............................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Kepala Puskesmas .....

Nama dan Gelar

Pangkat /Golongan
Nip.
Tembusan :
1. ............................
2. ............................

Susunan.
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
2) Nama dan alamat yang dituju;
3) Nomor;
4) Sifat surat;
5) Lampiran surat;
6) Hal surat.
b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal penyelenggaraan;
4) Waktu penyelenggaraan;
5) Tempat penyelenggaraan;
6) Acara yang akan diselenggaraan;
7) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda Tangan Pejabat yang mengundang;
3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP. pengundang;
4) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah.
5) Tembusan yang dianggap perlu.
Bentuk surat Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .........................
Dasar : .............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : ..........................................................................................
Pangkat/gol : ..........................................................................................
NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
2. Nama : ...........................................................................................
Pangkat/gol : ..........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Untuk : 1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3.............................................................................................................................

Ditetapkan di Raba-Bima
pada tanggal ................................
Kepala UPT Puskesmas.....

Nama dan Gelar

Golongan
Nip.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-Pedoman
Teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/
Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Bentuk dan Susunan Kebijakan Kepala Puskesmas .
1. Bentuk.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jln. Lintas tente karumbu, cenggu kec. Belo 84173

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
No : 440/A.I.SK.0001.01/01.2.13/2017
 TENTANG
................................................................................
................................................................................
KEPALA PUSKESMAS ..........

Menimbang: a. bahwa .................................................................................;

b. bahwa..................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang.....................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ....................................................... dan
seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS....... TENTANG................;

KESATU : ...............................................................................................;
KEDUA : ................................................................................................;
KETIGA : .................................................................................................;
KEEMPAT : ..............................................................................................;
Ditetapkan di Cenggu
pada tanggal ..........................

Kepala Puskesmas.........
NAMA /PANGKAT/ GOL/NIP

Format Peraturan/keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1 Pembukaan :
a Judul : Keputusan Kepala Puskesmas .....
b Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas ......,
c Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d Konsideran, meliputi:
1 Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf k e c i l diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil;
2 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.dan Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dilihat tahun keluaran nya yang duluan
 dan baru dilihat nomor keluaranya, dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

2 Diktum:
a Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3 Batang Tubuh.
a Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan.
d Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis gelar.
e Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1 Laporan Harian
2 Laporan Bulanan
3 Laporan
Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PE NDAHULUAN
A Latar Belakang
B Tujuan Pedoman
C Ruang Lingkup Pelayanan
D Batasan Operasional
E Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

 BAB I DEFINISI
BAB II RUANG L INGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
4. Format Pedoman Audit Internal di Puskesmas

I. PENDAHULUAN
II. AUDIT INTERNAL:
A. Konsep Audit Internal: Esensi Audit, Aktifitas Audit, Auditor Internal, Tahapan
Audit Internal
B. Menyusun Rencana Audit Internal
C. Tehnik Audit dan Pengumpulan data
D. Analisis Data
E. Menyusun Laporan Audit
F. Tindak Lanjut Audit
III.PENUTUP
5. Pedoman Perencanaan Lima tahun

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifi kasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harusdicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk � ap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
 Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
egiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakansecara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.

6. Format Pedoman Manual Mutu Puskesmas

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profi l Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Iden� fi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang � dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke� ga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Iden� fi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekammedis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan � ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan prevenif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan khusus
yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah-langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1 Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a Pendahuluan
b Latar belakang
c Tujuan umum dan tujuan khusus
d Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e Cara melaksanakan kegiatan
f Sasaran
g Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.

Petunjuk Penulisana
Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e Cara melaksanakan kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1 Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2 Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3 Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan
kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4 Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5 Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik
tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang
dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
 para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para
karyawan.
g Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai
berikut :
h Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
 b Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
c Format SOP.
1 Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

1 Kop/Heading SOP

MENDAHULUKAN PASIEN DALAM

KEADAAN KHUSUS
No.Dokumen : 440/ A.II.SOP.0009.08/01.2 . 15 /2016

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 01 Februari 2016
Halaman : 1/5
Kepala UPT Puskesmas Woha
Pemerintah Kab. Bima
Tandatangan
Dinas Kesehatan dr. H.Ganis Kristanto Prihadi
UPT Puskesmas ...... NIP. 196310151990031017

2 Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Langkah-langkah
7. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit Terkait
10.Dokum
11.Rekam Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan.
d Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/) PKMMB garis
miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50. Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
b) T ujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut,
contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala
lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
 h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk
balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
 ?
o Keputusan : Ya

 Pokja I : A
Ya
 Pokja II : B
 Pokja II :C

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : Arsip :

(3) Tata Cara cengelolaan SOP :

1 SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
2 Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran, tanda
tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel
“ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3 Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.
A. Pemeriksaan Dokumen
Setiap dokumen diperiksa oleh Kasubag. TU dan Kepala Puskesmas
B. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti pengesahan dari Kepala Puskesmas
dengan tanda tangan tintah hitam dan di stempel ASLI
C. Pemberian Identitas Dokumen
1) Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen
yang berisi :
a) Jenis dokumen
b) Judul dokumen
c) Nomor dokumen
d) Nomor revisi
e) Tanggal terbit
f) Halaman Dokumen
g) Tanda tangan Kepala Puskesmas

D. Penomoran Dokumen
1) Setelah disahkan, sekretariat memberi nomor dokumen yang terdiri dari 4 bagian:
a) Penomoran Manual mutu, standar operasional prosedur, Kerangka Acuan
Kegiatan, bukti telusur.
(1) Bagian I adalah kode jenis surat yaitu 440
(2) Bagian II terdiri dari 6 jenis kode
(a) Kode pokja dalam bentuk huruf besar

(b) Kode Bab

Bab I :I
Bab II : II
Bab III : III
Bab IV : IV
Bab V :V
 Bab VI : VI
Bab VII : VII
Bab VIII : VIII
Bab IX : IX
(c) Nomor urut dokumen menggunakan 3 digit angka
(d) Bulan pembuatan dokumen
(e) Bagian III terdiri dari 3 digit yang merupakan kode surat dinas
kesehatan Kabupaten Bima yaitu 01.2 di ikuti Urut Puskesmas di Dinas
Kesehatan Kabupaten yaitu : 21 puskesmas
(f) Bagian IV adalah tahun pembuatan dokumen

Keterangan Penomoran SK:

(1) : Kode kesehatan, Berdasarkan Tata Naskah

(2) : Pokja Admin (A), Pokja UKM (B), Pokja UKP (C)
(3) : Bab
(4) : Jenis Dokumen
(5) : No. Urut
(6) : Bulan Terbit
(7) : Kode Dinas Kesehatan Kabupaten Bima
(8) : No. Urut Puskesmas berdasarkan surat edaran Bupati Bima
Nomor :061/05/03.8/2012 tentang Nomor kodefikasi UPT/Dinas/Badan dan
Kantor/Instansi di lingkungan pemerintah Kabupaten Bima: Tahun Pembuatan Dokumen

CONTOH (7) (8) (9)

NOMOR: / . . . / . /
44 A I SK 0001 0 01, 16 201
00 . . 1 2. . 6

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan ekternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal
10. Format permintaan pulang paksa,
11. Format penolakan pasien pulang,
 Ditetapkan di : ........
Pada Tanggal :............................

KEPALA PUSKESMAS .......,

......................................
Pangkat/Gol
NIP.....

Bentuk dan Susunan Surat Perjanjian.

1. Bentuk.
BUPATI BIMA
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ......../......../......../........
TENTANG
...............................................................
...............................................................
Pada hari ............................ Tanggal ........................, Bulan .......................... dan
Tahun......................, bertempat di .........................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ................................................................................................................................................
..................................................................... PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................................
..................................................................... PIHAK KE II

Pasal ....
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ....
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
BUPATI
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Saksi-saksi :
1. ............................... (tandatangan)
2. ............................... (tandatangan)
3. dst.

Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis

a. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati, Sekretaris Daerah,
Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala Dinas, Kepala Badan, Inspektur, Direktur Rumah Sakit
Umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat sejara berjenjang
untuk ikut bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas
tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar
terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
akan menandatangani.
b. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah
dinas tersedbut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibuburkan pada lembaran pertama.
d. untuk halaman isi naskah dinas yang pertama lebih dari satu halaman, sebelum naskah
dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubjurkan paraf
pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar
setiap lembarnya, setiap lembarnya diaparaf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar
lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada
bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut pada butir a diatas ditentukan sebagai berikut :
a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh unit pengelola, unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap
lembar naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan
unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diaparaf terlebih
dahulu oleh unit pengelola, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. Paraf koordonasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam :
(2) BUPATI BIMA (3)
(1) H.FERRY ZULKARNAIN, ST