Tanggal : ……………………………………………. Tanggal : …………………………………………….

Ruang : VK Bersalin Ruang : VK Bersalin

KUESIONER KEPUASAN PASIEN KUESIONER KEPUASAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KLAKAH UPT PUSKESMAS KLAKAH
Setelah mendapat pelayanan di UPT Puskesmas Klakah, Setelah mendapat pelayanan di UPT Puskesmas Klakah,
Saya merasa : Saya merasa :
Berilah Tanda Berilah Tanda
Centang (√) No Jenis Pelayanan Centang (√)
No Jenis Pelayanan Sangat Tidak
Sangat Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas Puas

Ketanggapan Petugas terhadap Ketanggapan Petugas terhadap

1 1
Pasien Pasien
2 Keramahan Petugas 2 Keramahan Petugas
Kejelasan Petugas dalam Kejelasan Petugas dalam
3 3
menjelaskan menjelaskan
4 Kecepatan Pelayanan 4 Kecepatan Pelayanan

5 Kelengkapan Alat Penunjang 5 Kelengkapan Alat Penunjang

6 Kenyamanan Ruang Tunggu 6 Kenyamanan Ruang Tunggu

7 Kebersihan Ruang Tunggu 7 Kebersihan Ruang Tunggu

Ketersediaan Brosur, Leaflet, Ketersediaan Brosur, Leaflet,
8 Poster, dll sebagai Informasi 8 Poster, dll sebagai Informasi
Kesehatan Kesehatan
Saran : Saran :
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………. Tanggal : …………………………………………….

Ruang : VK Bersalin Ruang : VK Bersalin
KUESIONER KEPUASAN PASIEN KUESIONER KEPUASAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KLAKAH UPT PUSKESMAS KLAKAH
Setelah mendapat pelayanan di UPT Puskesmas Klakah, Setelah mendapat pelayanan di UPT Puskesmas Klakah,
Saya merasa : Saya merasa :
Berilah Tanda Berilah Tanda
Centang (√) No Jenis Pelayanan Centang (√)
No Jenis Pelayanan Sangat Tidak
Sangat Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas Puas

Ketanggapan Petugas terhadap Ketanggapan Petugas terhadap

1 1
Pasien Pasien
2 Keramahan Petugas 2 Keramahan Petugas
Kejelasan Petugas dalam Kejelasan Petugas dalam
3 3
menjelaskan menjelaskan
4 Kecepatan Pelayanan 4 Kecepatan Pelayanan

5 Kelengkapan Alat Penunjang 5 Kelengkapan Alat Penunjang

6 Kenyamanan Ruang Tunggu 6 Kenyamanan Ruang Tunggu

7 Kebersihan Ruang Tunggu 7 Kebersihan Ruang Tunggu

Ketersediaan Brosur, Leaflet, Ketersediaan Brosur, Leaflet,
8 Poster, dll sebagai Informasi 8 Poster, dll sebagai Informasi
Kesehatan Kesehatan
Saran : Saran :
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………. Tanggal : …………………………………………….

Ruang : VK Bersalin Ruang : VK Bersalin
KUESIONER KEPUASAN PASIEN KUESIONER KEPUASAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KLAKAH UPT PUSKESMAS KLAKAH
Setelah mendapat pelayanan di Puskesmas UPT Klakah, Setelah mendapat pelayanan di UPT Puskesmas Klakah,
Saya merasa : Saya merasa :
Berilah Tanda Berilah Tanda
No Jenis Pelayanan Centang (√) No Jenis Pelayanan Centang (√)
Sangat Tidak Sangat Tidak
Puas Puas
Puas Puas Puas Puas

Ketanggapan Petugas terhadap Ketanggapan Petugas terhadap

1 1
Pasien Pasien
2 Keramahan Petugas 2 Keramahan Petugas
Kejelasan Petugas dalam Kejelasan Petugas dalam
3 3
menjelaskan menjelaskan
4 Kecepatan Pelayanan 4 Kecepatan Pelayanan
5 Kelengkapan Alat Penunjang 5 Kelengkapan Alat Penunjang
6 Kenyamanan Ruang Tunggu 6 Kenyamanan Ruang Tunggu
7 Kebersihan Ruang Tunggu 7 Kebersihan Ruang Tunggu
Ketersediaan Brosur, Leaflet, Ketersediaan Brosur, Leaflet,
8 Poster, dll sebagai Informasi 8 Poster, dll sebagai Informasi
Kesehatan Kesehatan
Saran : Saran :
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………